Causalidad. Qué es? Cómo se evalúa? Cómo se analiza?

Transcripción

1 CAUSALIDAD

2 Causalidad Qué es? Cómo se evalúa? La causalidad o imputabilidad en farmacovigilancia es el análisis del papel del medicamento como causante de un acontecimiento adverso. Se trata de establecer la relación causal entre la administración de un fármaco y la aparición de una reacción adversa. La causalidad se evalúa para cada notificación de manera individual, sin tener en cuenta otras notificaciones que incluyan esa misma asociación entre el fármaco en cuestión y la sospecha de reacción adversa. Cómo se analiza? Los métodos utilizados pueden estar basados en cálculos de probabilidad o en algoritmos.

3 OMS Estudio de la causalidad Algoritmo de Naranjo Algoritmo Karch Lasagna

4 Estudio de la causalidad Secuencia temporal Conocimiento previo Efecto retirada fármaco Efecto re-exposición Existencia causa alternativa

5 MÉTODOS DE FARMACOVIGILANCIA VENTAJAS E INCONVENIENTES

6 Métodos de Farmacovigilancia PASIVOS ACTIVOS Que permitan mediante observación: identificar, alertar y hacer confirmación inicial. Pueden basarse en reportes espontáneos, información bibliográfica, o evaluación de serie de casos. Métodos farmacoepidemiológicos que permitan: verificar, confirmar y cuantificar el riesgo. Observacionales y experimentales. Pueden ser descriptivos o analíticos.

7 Métodos de Farmacovigilancia PASIVOS ACTIVOS Notificación Espontánea Otros métodos ALERTAS FACTORES DE RIESGO, CUANTIFICACIÓN

8 Métodos de Farmacovigilancia Sistemas notificación espontánea Formulario amarillo Revistas científicas: reportes de casos y series de casos. Sistemas de vigilancia intensiva Fármacos Grupo de pacientes Monitoreo de diagnósticos alertas, parámetros de laboratorio alertas. Estudios epidemiológicos Estudios de prevalencia (transversales) Caso control Cohorte Estudios Clínicos Revisiones sistemáticas Metanálisis

9 Métodos de Farmacovigilancia

10 FARMACOVIGILANCIA PASIVA

11 Notificación Espontánea

12 Información necesaria

13 Notificación Espontánea: Ventajas Sistema sencillo y barato (tiempo y recursos). No interfiere con los hábitos de prescripción. Comienza desde el momento en que se comercializa un medicamento y es permanente. Genera "señales de alerta" a partir de las cuales pueden realizarse estudios más profundos. Detecta reacciones adversas de baja frecuencia que no han sido observadas en ensayos clínicos. Permite obtener datos de todos los ámbitos en los que se emplean los medicamentos, ya que abarca a todos los profesionales de la salud y pacientes.

14 Notificación Espontánea: Desventajas No permite verificar hipótesis. Depende de la voluntad del notificador Tienden a notificarse reacciones adversas ya conocidas o previamente descritas. Hace sub-detección de las RAM. Es difícil determinar frecuencia de las RAM. No detecta RAM que aparecen a largo plazo (carcinogénesis, mutagénesis).

15 Sistemas de Farmacovigilancia

16 FARMACOVIGILANCIA ACTIVA

17 Monitorización de Señales Alertas FÁRMACOS Flumazenilo Naloxona Corticoides IV o tópicos Carbón activado Vitamina K DIAGNÓSTICOS Hemorragias Hematemesis Pancreatitis Hepatitis Trastorno extrapiramidal PARÁMETROS LABORATORIO Eosinófilos > 9% Fosfatasa alcalina > 350 U/L AST o ALT > 80 U/L INR>5 Clostridium difficile Potasio >6 mmol/l Clcr 30 ml/min

18 FARMACOVIGILANCIA ACTIVA Estudios de seguridad post - autorización Estudios efectuados de conformidad con las disposiciones de la autorización de comercialización y realizado con el propósito de identificar o cuantificar los riesgos asociados a los medicamentos autorizados.

19 Estudios Epidemiológicos Buscan establecer factores de riesgo o describir tendencias y para ello, deben usarse metodologías como: Ensayos clínicos Cohortes Casos y controles Estudios de prevalencia

20 Estudios Epidemiológicos: Clasificación Según los objetivos Estudios DESCRIPTIVOS: Transversales o de Prevalencia Estudios de ASOCIACIÓN o ANALITICOS: Estudios Clínicos, Cohortes, Casos- Controles. Según la participación del investigador Estudios OBSERVACIONALES: Cohortes, Casos-Controles, Transversales. Estudios EXPERIMENTALES: Estudios Clínicos Según un criterio temporal Estudios TRANSVERSALES Estudios LONGITUDINALES: prospectivos o retrospectivos.

21 EVIDENCIA Estudios Epidemiológicos Estudios Clínicos EXPERIMENTAL Estudios Epidemiológicos Cohorte E Caso control Estudios de prevalencia (transversales) OBSERVACIONAL Ev

22 Ventajas Estudios Clínicos Alto Nivel de evidencia. Enmascaramiento mas factible. La aleatorización facilita el análisis estadístico. Algunas variantes (diseños cruzados) permiten probar mas de una intervención. Inconvenientes Caros en tiempo y dinero. Sesgo de participación de voluntarios. A veces éticamente problemáticos.

23 Estudios Cohorte Prospectivos Exposición Investigador RAM Presente Ausente Tiempo??? A determinar Investigador al comienzo del estudio

24 Estudios Cohortes Retrospectivo Exposición RAM Investigador?? Tiempo? Presente Ausente A determinar Investigador al comienzo del estudio El estudio comienza cuando el efecto ya ha sucedido.

25 Estudios Cohortes Efecto adverso Presente Ausente Tratamiento Expuestos a b No expuestos c d Riego Relativo (RR)

26 Estudios Cohortes: Ventajas Permiten estudiar más de una RAM Secuencia de exposición- RAM claramente descripta. Permiten estimar medidas Asociación (Riesgo relativo) Frecuencia (Riesgo absoluto) Riesgo atribuible.

27 Estudios Cohortes: Inconvenientes Costo importante. Poco eficiente para RAM infrecuentes. No buenos para RAM tras largos períodos de exposición. Pérdidas de pacientes en el seguimiento. Modificación de la exposición durante el estudio.

28 Estudios Cohortes Indicaciones Tiempo de exposición y aparición de RAM moderado. RAM frecuente. Factor de Riesgo fuerte.

29 Estudios de Caso-Control RAM Exposición Investigador?? Tiempo Presente (casos) Ausente (controles)? A determinar Investigador al comienzo del estudio

30 Estudios de Caso-Control Efecto adverso Presente Ausente Tratamiento Expuestos a b No expuestos c d Odds Ratio (OR) = a x d = c x d a / c b / d

31 Estudios de Caso-Control: Ventajas Útil para RAM poco frecuentes o con latencias prolongadas. Menor costo. Tamaño de muestra limitado. Permite estudiar varios fármacos como causas de la RAM. Menor tiempo de estudio.

32 Estudios de Caso-Control: Inconvenientes Sujeto a más sesgos que los cohortes Basados en memorización para registrar la exposición. Validación difícil de la información No es posible determinar la incidencia de la RAM

33 Estudios de Casos-Control Indicaciones Largo tiempo entre la exposición y aparición de RAM. RAM rara. Estudio de varios factores de riesgo para una misma RAM.

34 Estudios Transversales Expuestos al factor de riesgo ENFERMOS No Expuestos al factor de riesgo SANOS Tiempo T= X

35 Estudios Transversales Se recoge información sólo una vez por cada individuo. Secuencia de exposición al factor de riesgo => RAM no puede ser apreciada. INDICACIONES: RAM frecuente RAM que evoluciona lentamente.

36 Estudios Transversales Ventajas En general baratos. Éticamente seguros. Inconvenientes Establecen asociación, nunca causalidad. Susceptibles de sesgo de recuerdo. Posibilidad de distribución desigual de factores de confusión. Sesgo de prevalencia-incidencia (Neyman) El tamaño de los grupos resultantes puede ser desigual.

37 Cuestionamiento de la Seguridad de los Medicamentos

38 Cuestionamiento de la Seguridad de los Medicamentos Decisiones de la Autoridad Sanitaria Cancelación del registro. Realización de estudios adicionales. Uso restringido a sólo algunos pacientes. Uso permitido con controles periódicos del paciente.

39 Fenómeno del Iceberg RAM notificadas RAM sospechadas no notificadas RAM no sospechadas

40 ACTIVIDAD TALLER