$13,100 Familia. No se aplica a cuidado preventivo en la red. No.

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1 Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos de la póliza o los documentos del plan en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Cuál es el general? Hay otros s para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no se incluyen para el límite de desembolso? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Este plan usa dentro de la red? Necesito una derivación para ver a un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? $6,550 Individual/$13,100 Familia No se aplica a cuidado preventivo en la red. No. Sí. $6,550 Individual/ $13,100 Familia Primas y cuidado de la salud que este plan no cubre. No. Sí. Para una lista de preferidos, visite s.com o llame a No. No una derivación para ver a un especialista dentro de la red. Sí. Por qué importa? Usted debe pagar todos los gastos hasta la cantidad del antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Revise su póliza o documento del plan para ver cuando el vuelve a comenzar (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla en la página 2 para la cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos después de que usted alcance el. No es necesario que alcance los s para servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de desembolso es lo máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planear gastos médicos. A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan hacia el límite de desembolso. La tabla en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por los servicios cubiertos específicos, como consultas a la oficina del médico. Si un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, que su médico o el hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red preferido y participante para en su red. Vea la tabla en la página 2 para aprender cómo este plan paga por diferentes tipos de. Puede consultar al especialista que usted desee sin necesidad de permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte la póliza o los documentos del plan para más información sobre los servicios excluidos. 1 de 10

2 Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una hospitalización es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red le cobra por una hospitalización $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). Este plan lo alienta a usar dentro de la red cobrándole s, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si visita la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse una evaluación Servicios que podría necesitar Consulta con su médico de cabecera para tratar una condición o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (TAC/PET, resonancia magnética) dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones Sin cargo Se recomienda autorización previa para procedimientos de alta tecnología/alto costo. 2 de 10

3 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento para su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida dentro de la red $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el anual. $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el anual. $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el anual. fuera de la red Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Limitaciones y excepciones Todos los medicamentos recetados no pagados por el plan están disponibles con descuento del precio de venta por menor con el uso de la tarjeta Caremark RX. Todos los medicamentos recetados no pagados por el plan están disponibles con descuento del precio de venta por menor con el uso de la tarjeta Caremark RX Todos los medicamentos recetados no pagados por el plan están disponibles con descuento del precio de venta por menor con el uso de la tarjeta Caremark RX 3 de 10

4 Eventos médicos comunes Si tiene una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Servicios que podría necesitar Medicamentos especiales Cuota del hospital (centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Cuidado urgente Cuota del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano dentro de la red $0 para medicamentos preventivos; para todos los demás medicamentos cubiertos, el costo total del medicamento es responsabilidad de la persona cubierta hasta que se haya alcanzado el anual. fuera de la red Pague 100% en la farmacia de venta por menor y presente un formulario de reclamo completado a Red Rock Management Services. Limitaciones y excepciones Para más información, llame a Caremark. La información de contacto se encuentra en su tarjeta Caremark RX. 4 de 10

5 Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios de salud mental y de conducta Servicios de hospitalización de salud mental y de conducta Servicios ambulatorios de abuso de sustancias Servicios de hospitalización de abuso de sustancias Cuidados prenatales y posparto Parto y todos los servicios de hospitalización dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones 5 de 10

6 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Cuidado de enfermería especializada Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Consulta ocular Anteojos Consulta dental dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones 6 de 10

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más servicios excluidos) Acupuntura Dispositivos auditivos Cuidado rutinario de los pies Cirugía cosmética Atención a largo plazo Programas de pérdida de peso Cuidado dental (Adultos) Cuidado rutinario ocular - Adultos Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios) Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Infertilidad (algunos servicios excluidos) La mayoría de la cobertura fuera de los Estados Unidos Servicios de enfermería privada Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su cobertura médica. Tales derechos pueden ser por duración limitada y requerirán el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Además puede haber otras limitaciones en sus derechos de continuidad de cobertura. Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al También puede ponerse en contacto con su departamento de seguros estatal, con la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del departamento de trabajo de los EE. UU. llamando al o visitando o con el Departamento de salud y servicios humanos de los EE. UU. llamando al , extensión 61565, o visitando Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Red Rock Management Services llamando al o visitando o póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo llamando al o visitando Si usted es un participante o beneficiario en un plan de salud patrocinado por el empleador, póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo visitando o llame al Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima. 7 de 10

8 Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Servicios en diferentes idiomas: Spanish (Español) Para obtener asistencia en Español, llame al Para leer ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, continúe a la siguiente página. 8 de 10

9 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Individual y familia Tipo de plan: EPO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría los servicios en diferentes situaciones. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente si estuviera cubierto bajo los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Tener un bebé (parto normal) Cantidad debida al proveedor: $7,540 El plan paga $990 El paciente paga $6,550 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención obstetra rutinaria $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $6,550 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $6,550 Control de diabetes tipo 2 (control rutinario de una condición bajo control) Cantidad debida al proveedor: $5,400 El plan paga $100 El paciente paga $5,300 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo e insumos médicos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $5,300 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $5,300 9 de 10

10 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Individual y familia Tipo de plan: EPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Qué conceptos se suponen de estos ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan en particular. La condición del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de dentro de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido servicios de fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo de cobertura? Para cada ejemplo de tratamiento, el Ejemplo de cobertura muestra cómo se suman los s, copagos y coseguros. También muestran cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son sólo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición puede ser distinto según el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Al leer el Resumen de beneficios y cobertura para otros planes, vera los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar los planes, marque la casilla de El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto más bajo sea el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo considerar otros costos al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como s, copagos y coseguros. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan con los gastos de bolsillo. 10 de 10

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