Septiembre de Monitorización de la mecánica ventilatoria en Anestesiología. BIANCHI, DOMINGO.
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- Marcos Páez Cano
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1 Artículo Completo Actas del 33º Congreso Septiembre de 2004 Monitorización de la mecánica ventilatoria en Anestesiología. BIANCHI, DOMINGO. Mesas Redondas Domingo Bianchi: Médico Anestesiólogo, Montevideo Uruguay. Miembro de la Comisión Científica de la S.A.U. Con los mejores cuidados anestésico quirúrgicos actuales, nos vemos enfrentados día a día a contribuir a resolver pacientes cada vez más críticos. El avance de los cuidados de la esfera cardiovascular, la presión para que las internaciones sean cada vez más cortas, y el mejoramiento del tratamiento del dolor, pone en el tapete más que antes la incidencia de las complicaciones pleuropulmonares, las cuales hoy estamos en condiciones de entender mejor porqué se producen y como podemos actuar para prevenirlas o superarlas más rápidamente durante el peroperatorio. La incidencia de complicaciones globales de tipo respiratorio en cirugía abdominal llega para algunos autores al entorno del 9.7 %, la aparición de hipoxia en el intraoperatorio, tanto moderada como severa no es un hecho infrecuente, y esto es más evidente o grave en pacientes límites tanto por sus características etarias como por la severidad de su patología quirúrgica o medicas asociadas. 1,2 A PARTIR DE LA DECADA DEL 90 SE CONOCE QUE EN EL 90% DE LOS PACIENTES ANESTESIADOS CON VENTILACION MECANICA O ESPONTANEA, CON TECNICAS I/V, INHALATORIAS O BALANCEADAS; APARECEN ATELECTASIAS EN LAS REGIONES DECLIVES DE AMBOS PULMONES LUEGO DE LA INDUCCION. Hoy está demostrando que está sería la base y los hechos que explicarían la incidencia de complicaciones mencionada antes, en resumen podemos decir que: "Las atelectasias" Aparecen desde la inducción de la anestesia Se desarrollan en pacientes de todas las edades Correlacionan con el peso de los mismos Se forman por compresión y absorción Pueden prevenirse con reexpansión y PEEP Permanecen en el postoperatorio. Actualmente la ventilación mecánica en Anestesiología debe compartir los criterios que de ella se manejan en medicina intensiva, los viejos conceptos de que en nuestra práctica es posible un solo modo ventilatorio Ventilación a volumen controlado (VCV), el manejo de volúmenes corrientes altos, tendencia a la hiperventilación y mantenimiento de un patrón monótono, deben ser paulatinamente desterrados. Los modos ventilatorios usados deben incluir: 3 VENTILACION MECANICA ASISTIDO/CONTROLADA. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE VENTILACION ESPONTANEA CON PRESION DE SOPORTE CON LIMITE DE VOLUMEN O DE PRESION. Del mismo modo los conceptos de Ventilación que proteja al pulmón, y de que medidas debemos tomar para evitar las complicaciones que de esa técnica pueden desarrollarse deben ser tenidos en cuenta cuando planificamos de que manera vamos a ventilar a un paciente dado durante el procedimiento anestésico que vamos a realizar. 4,5
2 Los adelantos tecnológicos, fundamentalmente la introducción de ventiladores microprocesados y con servocontrol, en las actuales máquinas de anestesia, hoy nos brinda la posibilidad de ofrecer a nuestros pacientes, la utilización de PEEP electrónica, y de diversos modos ventilatorios que según con la maquina que se cuente pueden variar de 2,4, a 10 posibilidades, como se detalla en la presentación. 6 De la misma forma que en los últimos años hemos tenido que incorporar a nuestras herramientas, los adelantos de monitorización cardiovascular, la dosificación de agentes anestésicos, la capnografía, la SpO2, hoy es necesario que para optimizar los cuidados ventilatorios de nuestros pacientes y proporcionar un cuidado individual a los mismos desde este punto de vista, que creo que es verdaderamente de lo que se trata al abordar este tema, es necesario incorporar los conceptos semiologicos, los límites y precisiones de la monitorización de la mecánica ventilatoria. De esta forma podemos decir que esta monitorización es necesaria porque:7 AUMENTA LA SEGURIDAD DE LA VENTILACION EVITA LAS LESIONES POR VENTILACION MECANICA PERMITE COLOCAR ADECUADAMENTE EL PATRON VENTILATORIO ELEGIDO AYUDA A EVALUAR EL ESTADO DEL PACIENTE Y LA RESPUESTA A LA TERAPEUTICA INSTITUIDA En ella se puede registrar las variables clásicas asiladas ( Presión de vía aérea (Pva), Flujo, y Volumen), y las combinadas ( loops de presión-volumen, y flujo-volumen). Siendo también muy útil analizar las tendencias de estas variables como se mostrara en los ejemplos. La presión de vía aérea (Pva), como se ve en las graficas 1 y 2, tiene varios componentes presión máxima (Pmax), presión al inicio y final de la pausa inspiratoria, presión meseta (Pmes), y presión espiratoria, etc. 8 La Pmáx. Y la Pmes. Aumentan al aumentar el volumen corriente, y al colocar PEEP, en este último caso el volumen insuflado se mantiene constante. De la misma forma cuanto mayor es el flujo inspiratorio utilizado mayor es la presión máxima, la diferencia entre la Pmax y la presiónal inicio de la pausa inspiratoria expresa fundamentalmente la resistencia a la entrada de aire del circuito de anestesia, el tubo endotraqueal y la vía aérea superior. La diferencia entre la presión al inicio de la pausa inspiratoria y el final de la misma, expresa el comportamiento del tejido pulmonar propiamente dicho y su respuesta al tipo de ventilación a la cual lo estamos sometiendo, que es uno de los puntos centrales que debemos atender para optimizar nuestro manejo.
3 Grafico 1. Grafico 2 CON DISMINUCION DE LA COMPLIENCIA PULMONAR: Aumenta la Pmáx. Y la Pmes. CON AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS: Aumenta fundamentalmente la Pmáx. Y consecuentemente el gradiente entre Pmáx. Y Pmes. EN PRESENCIA de HIPERINSUFLACION: Aumentan las dos, pero el gradiente disminuye. En lo referente al estudio de la curva de flujo ella nos permite realizar los siguientes análisis: LA MORFOLOGIA Y LOS VALORES DEL COMPONENTE INSPIRATORIO DE LA ONDA DE FLUJO, generalmente sus características son elegidos como parte del patrón ventilatorio que adoptemos para cada paciente. EL FLUJO INSPIRATORIO PERMITE CALCULAR LA RESISTENCIA DE VIA AEREA. EL COMPONENTE ESPIRATORIO ES DEPENDIENTE DE LA PRESENCIA DE LIMITACION AL FLUJO AEREO, Y PERMITE ADEMAS RECONOCER LA PRESENCIA DE PRESION INTRISICA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEPi). PEEPi implica la presencia de un volumen alveolar al final de la espiración, por encima de la CRF. Puede cursar o no con limitación del flujo aéreo. Puede generarse en cualquier momento de un acto anestésico por ejemplo en cirugía de tórax al pasar a ventilación unipulmonar. Produce un aumento de la presión positiva endotoraxica, que dificulte el llenado del VD y consecuentemente de la hemodinamia. Por todo ello es muy importante tenerla en cuanta, hoy en día algunas máquinas de anestesia la miden, y si tenemos la monitorización del loop de flujo-volumen podemos sospechar su presencia, cuando la parte final de la espiración no llega al nivel de las abscisas y en consecuencia el flujo es interrumpido por la próxima inspiración; la interpretación de este hecho es que para que el flujo continué al fin al de la espiración tiene que haber un gradiente de presión entre el pulmón y el lugar donde tomamos la medida ( tubo de Pitot inmediatamente adyacente al tubo endotraqueal) y ello estadísticamente se corresponde a la presencia de autopeep. 9 El análisis de las curvas de presión-volumen y flujo-volumen, nos introducen a una dimensión que hace mas comprensible el porque el monitoreo de la mecánica ventilatoria es extremadamente útil.
4 Clásicamente la obtención de la curva de presión volumen, se realiza en los laboratorios de fisiología respiratoria o en las unidades de CTI, con métodos estáticos (insuflación progresiva de 100 ml. y análisis de la respuesta) lo cual lleva demasiado tiempo y lo hace inaplicable durante la anestesia. Para ello se han desarrollado métodos dinámicos o quasi- estáticos, que consumen poco tiempo y nos brindan información comparable. La curva de presión volumen como se ve en la grafica 3, nos permite evaluar la compliance tóracopulmonar, calcular por el método modificado de Gattinoni el punto de inflexión de la parte inspiratoria de la curva partir del cual se calcula la denominada Pflex. Grafica Por ello cuando se pueda es muy importante colocar la pausa inspiratoria en el ventilador, y manejar el flujo inspiratorio si se puede de forma adecuada, de forma tal poner un valor no muy elevado, para que nuestros cálculos sean reales y expresen fundamentalmente la relación de los parámetros ventilatorios colocados y el estado del tejido pulmonar, más que el componente resistivo de la vía aérea. Debemos recordar que: EL METODO DINAMICO DE OBTENCION DE LA CURVA DE PV ES UTIL PERO DE ACUERDO AL TENOR DEL FLUJO INSPIRATORIO, A MAYOR FLUJO TIENDE A SUBESTIMAR LA COMPLIANCE Y SOBREESTIMAR LA Pflex. Grafica 5 ml/cmh 2 O = V exp./ Pplat- PEEP Gráfico 3 ml/cmh 2 O = V exp./ Pmáx.-PEEP
5 Gráfico 4. Gráfico 5. Entonces para obtener al inicio de la anestesia un panorama adecuado de la relación de nuestro paciente y del modo y parámetros ventilatorios elegidos, más aún si se trata de pacientes críticos es necesario colocar los controles del ventilador de la siguiente forma: a) cuando podemos colocar los valores de flujo máximo inspiratorio COLOCAR PAUSA INSPIRATORIA FLUJO MÁXIMO DE 12 LITROS CERRAR EL FGF, ZEEP, VC DE 1000 Y F.R. DE 3 b) cuando el ventilador no nos permite manejar directamente esos parámetros colocar el siguiente patrón ventilatorio VC = 500, F.R = 6, RELACION I:E = 1: 2, CERRAR EL FGF, ZEEP, LO QUE RESULTA EN UN FLUJO MÁXIMO DE 12 LITROS. A partir de allí entonces determinaos la compliance de inicio y de acuerdo a lo que se desprende del análisis de las fases de esta curva determinamos la PEEP a partir de la cual evitaremos el colapso alveolar (Pflex + 2 a 3 cm de H 2 O). Grafica 6.
6 Gráfico 6. De esta forma entonces estamos en condiciones de aplicar en forma ordenada y monitorizada los conceptos modernos en cuanto a las estrategias de ventilación y de protección pulmonar, que en los pacientes críticos o en aquellos sometidos a cirugías complejas o prolongadas seguramente contribuirán a disminuir la incidencia de complicaciones pleuropulmonares que hoy debe ser parte importante de nuestra estrategia, como se mostrara en los ejemplos lo que se busca es: Abrir los alvéolos con la presión necesaria es = REEXPANSIÓN Si no mantenemos los mismos abiertos, habría que reexpandirlos con cada nueva ventilación Podemos usar concomitantemente con la apertura PEEP, para mantenerla El volumen corriente doble o la maniobra de suspiro generalmente alcanzan una presión en vía aérea de 20 cm. de H 2 O, lo cual no es suficiente para reexpandir tejido pulmonar. Cuando la presión máxima llega a 30 cm. de H 2 O las atelectasias disminuyen aproximadamente en un 50 %. Para que la reexpansión del tejido pulmonar sea completa es necesaria una presión de insuflación de 40 cm. de H 2 O En presencia de FiO 2 altas es necesario agregarla PEEP óptima para cada paciente que determinaos al medir la Pflex. Todo ello debemos continuar monitorizándolo durante toda la anestesia y adecuarlo si fuera necesario. Bibliografía 1. Warnes D. Weiskopf R. Preventing postoperative pulmonary complications. Anesthesiology 2000; 92 (5): Hedenstierna G. Atelectasias e intercambio gaseoso durante la anestesia. El Hospital 2003,V59;6: Cancela M. Taller de Ventilación mecánica 2002 manual, laboratorio de exploración funcional, Cátedra de medicina intensiva. Hospital de Clínicas Facultad de Medicina R.O.U. 4. Grasso S., Mascia L., Del Turco M. Effects of recruiting maneuvers in patients with acaute respiratory distress sybdrome ventiladet with protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002;96 (4): Tusman G., Bohm S., Suares F. Lung recruitment improves the efficiency of ventilations and gas exchange during one Lung ventilation aneshtesia Anesth-Analg 2004; 98: GASnet Anesthesiology: The Anesthesia gas machine Bensenor F. Vieira J. Auler J.O. Guidelines for inspiratory flow setting when measuring the pressure-volume relationship. Anesth-Analg.; 2003; 97: Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación Fragata Sarmiento 541-1er Piso (1405) - Cap. Fed. Tel: /2547 Fax: (5411) Derechos Reservados. webmaster@anestesia.org.ar
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