2019 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL A MEDICARE ADVANTAGE

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1 2019 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL A MEDICARE ADVANTAGE Contacte a Vitality Health Plan of California si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en Vitality Health Plan of California, proporcione la siguiente información: Corrobore en qué plan desea inscribirse: Vitality Choice (HMO) Condado de Santa Clara Condado de San Joaquin $0 por mes $0 por mes Vitality Plus (HMO) Condado de Santa Clara y condado de San Joaquin $34.80 por mes Apellido: Nombre: Inicial del 2.º nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) ( M M / D D / A A A A ) Sexo: M F Número de teléfono particular: ( ) Dirección de residencia permanente (no se permite apartado postal): Número de teléfono alternativo: ( ) Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección postal (solo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Incluya su información de seguro Medicare Tenga a mano sus tarjetas roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección: Complete la información tal como aparece en su tarjeta de Medicare. O Adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Nombre (como aparece en la tarjeta de Medicare): Número de Medicare: Con derecho a: Fecha de entrada en vigencia: HOSPITAL (Parte A) MÉDICO (Parte B) Debe contar con Medicare Parte A y Parte B para unirse a un plan de Medicare Advantage. H1426_19_099_MK_SPA_M Approved

2 Pago de la prima del plan Si determinamos que debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente cuenta con una multa por inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo todos los meses. También puede pagar la prima a través de una deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) cada mes. Si le aplican un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso de la Parte D, la Administración del Seguro Social le enviará una notificación. Usted será responsable de pagar este monto adicional a su prima del plan. El monto se retendrá del cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la Junta de Jubilación para Ferroviarios se lo cobrará directamente. NO le pague el ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D a Vitality Health Plan of California. Puede pagar la prima mensual del plan (lo que incluye multas por inscripción tardía actuales o que adeude) por correo todos los meses. También puede optar por pagar la prima a través de una deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB) cada mes. Si le aplican un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso de la Parte D, la Administración del Seguro Social le enviará una notificación. Usted será responsable de pagar este monto adicional a su prima del plan. El monto se retendrá del cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB lo cobrarán directamente. NO le pague el ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D a Vitality Health Plan of California. Las personas con ingresos bajos pueden reunir los requisitos para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos, incluidos los deducibles anuales, las primas mensuales de los medicamentos con receta y el coseguro. Además, las personas que reúnan los requisitos no quedarán sujetas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para obtener estos descuentos y no lo saben. Para obtener información sobre esta Ayuda adicional, póngase en contacto con la oficina local del Seguro Social, o bien llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en Internet en Si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional para pagar los costos de la cobertura para medicamentos con receta de Medicare, Medicare pagará toda o parte de su prima del plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le cobraremos el monto que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Seleccione una opción de pago de primas: Recibir una factura Deducción automática del cheque de beneficios mensual del Seguro Social o la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). Recibo beneficios mensuales de: Seguro Social RRB (La deducción del Seguro Social o de la RRB podría demorar dos meses o más en comenzar después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios del Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel por las primas mensuales). Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Padece una enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD)? Sí No Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso y ya no necesita diálisis periódicas, adjunte una nota o registros de parte de su médico que demuestren que ha tenido un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis; de lo contrario, deberemos contactarlo para obtener información adicional.

3 ALTO Lea esta información importante Si cuenta con cobertura de salud en la actualidad por parte de un empleador o un sindicato, unirse a Vitality Health Plan of California podría afectar los beneficios de salud que le brindan el empleador o el sindicato. Podría perder la cobertura de salud del empleador o el sindicato si se une a Vitality Health Plan of California. Lea los comunicados que reciba de su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite el sitio web o contacte a la oficina mencionada en sus comunicados. Si no incluyen información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre cobertura pueden ayudarlo. Lea y firme debajo Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Vitality Health Plan of California es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener Medicare Partes A y B. Solo puedo contar con un plan de Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripción a este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o un plan de medicamento con receta de Medicare. Es mi responsabilidad informar respecto de cualquier cobertura para medicamentos con receta que tenga o que reciba en el futuro. Comprendo que si no cuento con una cobertura para medicamentos con receta de Medicare ni una cobertura para medicamentos con receta acreditable (tan buena como la de Medicare), podría tener que pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo para una cobertura para medicamentos con receta de Medicare en el futuro. La inscripción para este plan en general dura el año completo. Una vez que me inscriba, podría abandonar este plan o realizar cambios en determinados momentos del año mientras que el período de inscripción esté disponible (ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo determinadas circunstancias especiales. Vitality Health Plan of California presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de Vitality Health Plan of California, debo notificar al plan para poder cancelar la inscripción y encontrar un plan nuevo en el área nueva. Una vez que me convierto en miembro de Vitality Health Plan of California, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de cobertura de Vitality Health Plan of California cuando lo reciba para saber qué reglas debo respetar para obtener la cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas con Medicare pierden la cobertura mientras se encuentran fuera del país excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera con Estados Unidos. Comprendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Vitality Health Plan of California, debo recibir toda la atención médica de Vitality Health Plan of California, excepto en caso de emergencias o de servicios que se necesiten con urgencia, o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Vitality Health Plan of California y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia de Cobertura de Vitality Health Plan of California (también conocido como contrato de miembros o acuerdo de suscripción) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI VITALITY HEALTH PLAN OF CALIFORNIA PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que, si estoy recibiendo asistencia de parte de un vendedor, intermediario o de otra persona empleada o contratada por Vitality Health Plan of California, dicha persona recibirá un pago por mi inscripción en Vitality Health Plan of California. Divulgación de información: Al unirme a este plan de Medicare, acepto que Vitality Health Plan of California divulgará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También acepto que Vitality Health Plan of California divulgará mi información, lo que incluye datos de medicamentos con receta a Medicare, que la podría divulgar para investigaciones o con otra finalidad que respete todos los estatutos y las normas federales correspondientes. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi entender. Comprendo que, si brindo información falsa de manera intencional en este formulario, se cancelará mi inscripción al plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud implica que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. En caso de que firme una persona autorizada (según se describe a continuación), tal firma certifica que 1) esta persona está autorizada conforme a las leyes estatales para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad se encuentra disponible a pedido por parte de Medicare.

4 2. Es posible que algunas personas cuenten con otra cobertura para medicamentos, lo que incluye otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados del gobierno federal, beneficios para veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Contará con otra cobertura para medicamentos con receta además de Vitality Health Plan of California? Sí Si la respuesta es "sí", mencione la otra cobertura y el número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: N. de ID para esta cobertura: N. de grupo para esta cobertura 3. Reside en un centro de atención a largo plazo, como ser un hogar de convalecencia? Sí No Si la respuesta es "sí", brinde la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa de Medicaid estatal? Sí No Si la respuesta es sí, incluya su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Elija el nombre de un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP), clínica o centro de salud: Nombre del PCP: ID del PCP: Nombre del grupo médico: Es usted paciente de este PCP? Sí No Marque una de las siguientes casillas si prefiere que le enviemos la información en otro idioma que no sea inglés o en un formato accesible: Inglés Español Vietnamita Coreano Chino Braille, cinta de audio, letra grande Contacte a Vitality Health Plan of California al si necesita información en un formato accesible o en un idioma diferente a los mencionados arriba. Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, el horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana; y desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. No Firma: La fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar a continuación y proporcionar la siguiente información: Nombre: Número de teléfono: ( ) - Dirección: Relación con la persona inscrita: Solo para uso de la oficina: Nombre del miembro del personal/vendedor/intermediario (si asistió durante la inscripción): Número del vendedor: Número de ID del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible:

5 Declaración de elegibilidad para un período de inscripción Por lo general, podrá inscribirse en un plan de Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea detenidamente los siguientes enunciados y marque la casilla del enunciado que se aplique en su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, según su leal saber y entender, usted es elegible para un Período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, su inscripción podría cancelarse. Soy nuevo en Medicare. Estoy inscrito en un plan de Medicare Advantage y deseo realizar cambios durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP). Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé hace poco y este plan es una opción nueva para mí. Me mude el / /. Hace poco me liberaron de la prisión. Me liberaron el / /. Hace poco regresé a los Estados Unidos luego de vivir permanentemente en el exterior. Regresé a los Estados Unidos el / /. Hace poco obtuve estado de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve este estado el / / Hace poco realicé un cambio respecto de la cobertura de Medicaid (obtuve la cobertura de Medicaid, cambié de nivel de asistencia de Medicaid o perdí la cobertura de Medicaid) el / /. Hace poco realicé un cambio respecto de la Ayuda adicional que recibo para pagar la cobertura para medicamentos con receta de Medicare (obtuve la Ayuda adicional, cambié de nivel de Ayuda adicional o perdí el beneficio de Ayuda adicional) el / /. Tengo tanto Medicare como Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo Ayuda adicional para pagar la cobertura para medicamentos con receta de Medicare, pero no he realizado ningún cambio. Me estoy mudando a un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de convalecencia o centro de atención a largo plazo), vivo en uno de estos centros o hace poco me fui de un centro de este tipo. Me mudé/me mudaré al centro o me iré del centro el / /. Hace poco abandoné un programa PACE el / /. Hace poco perdí de manera no intencional mi cobertura para medicamentos con receta acreditable (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura para medicamentos el / /. Abandonaré la cobertura de mi empleador o sindicato el / /. Pertenezco al programa de asistencia farmacéutica proporcionado por mi estado. Mi plan finalizará el contrato con Medicare, o Medicare finalizará el contrato con mi plan. Estuve inscrito en un plan de Medicare (o mi estado) y deseo cambiar a un plan diferente. Mi inscripción en ese plan comenzó el / /. Estaba inscrito en un plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP), pero he perdido la calificación requerida para necesidades especiales para pertenecer a ese plan. Cancelaron mi inscripción al SNP el / /. Me vi afectado por una emergencia climática o un desastre importante (según lo declaró la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias [Federal Emergency Management Agency, FEMA]). Otra de las afirmaciones aplicaba para mí, pero no logré realizar la inscripción debido al desastre natural. Si ninguna de esas afirmaciones aplica para usted o si no está seguro, contacte a Vitality Health Plan of California al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para ver si es elegible para inscribirse. Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, el horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana; y desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes.