Seminari de formació en lectura i interpretació crítica d articles científics Jaume Marrugat IMIM, Barcelona

Transcripción

1 Seminari de formació en lectura i interpretació crítica d articles científics Jaume Marrugat IMIM, Barcelona JORNADES ORIENTALS DE VIH Abril 2016

2 Sobre la necesidad de la Medicina Basada en la Evidencia M.B.E. Los problemas y algunas soluciones.

3 Razones para la MBE Se dedica poco tiempo a leer sobre los mejores tratamientos para los pacientes. Esto empeora en muchos casos con el tiempo desde de la graduación en medicina. La revisión de la literatura científica puede ser rápida (fuentes primarias y secundarias ya elaboradas)

4 Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)? Medicina Basada en la Evidencia (en pruebas) consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejores pruebas científicas clínicas disponibles para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos postrevolucionarios de Paris de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis, Magendie).

5 Preguntas bien hechas: PICO Patient: Descripción del problema o paciente En pacientes asintomáticos con estenosis carotidea del 70% Intervention (causa, factor pronóstico, tratamiento)...el tratamiento con angioplastia con stent. Comparison de la intervención (si procede) si lo comparo con endarterectomia Outcome: Pronóstico disminuye la mortalidad a 30 días y a 2 años?

6 Nivel de evidencia La evidencia proviene de: I a: metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. I b: al menos, un ensayo controlado aleatorizado. II a: al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. II b: al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. La intervención no la deciden los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. III: estudios descriptivos comparativos no experimentales bien diseñados, como los estudios de correlación o de casos y controles. IV: documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

7 Grado de las recomendaciones Grado A: apoyado en evidencia Nivel I Grado B: apoyado en evidencia Nivel II-III Grado C-D: apoyado en evidencia Nivel III-IV Chest 1992; 102 (Suppl 4): 305S-311S.

8 Tipos de diseño clínico epidemiológico

9 Evaluación de la causalidad en los diseños de estudios clínico-epidemiológicos (Nivel de evidencia) Relación de causalidad Experimentales (Ensayo Clínico) Cohorte Casos y controles Transversal Ecológico Descripción de casos

10 Terminología Exposición o factor: agente que se cree relacionado con la aparición de un determinado acontecimiento P.Ej. Tabaco, dieta, asbesto, tratamiento, colesterol elevado, vino.. Acontecimiento: fenómeno que se cree que es consecuencia de una exposición o factor P.Ej. Enfermedad, curación, protección, muerte...

11 Algunas definiciones... Tiempo de inducción de un enfermedad: tiempo de exposición a un factor necesario para que aparezca la enfermedad. Tiempo de latencia: tiempo entre el desarrollo de la enfermedad y la aparición de los síntomas y manifestaciones de la misma.

12 El método experimental Estudio en que se analizan las diferencias entre dos o más grupos comparables de individuos en el efecto de las distintas intervenciones que reciben. 12 Ensayo Clínico

13 El método experimental Dos o más grupos son comparables si: Poseen características semejantes en los factores ajenos a la intervención Se mantienen unas condiciones ambientales idénticas durante la intervención. 13 Ensayo Clínico

14 El experimento en humanos...se denomina ENSAYO CLINICO 14 Ensayo Clínico

15 Finalidad de ensayo clínico Evaluar el efecto de intervenciones como: Tratamientos médicos y quirúrgicos, Estrategias terapéuticas y diagnósticas Dosificaciones distintas de un mismo fármaco Dietas control de factores de riesgo,... y sus efectos secundarios. 15 Ensayo Clínico

16 Finalidad del ensayo clínico Evaluar el efecto en el contexto económico. Ejemplo: Fibrinolisis en el IM Estreptokinasa + AAS: Mortalidad: 7,2% Precio por vida salvada: ptas Activador hístico del plasminógeno ( t-pa) Mortalidad. 6,3% Precio por vida salvada: ptas 16 Ensayo Clínico

17 Elementos fundamentales del ensayo clínico Enfermedad (o situación de riesgo) Intervención (tratamiento) Acontecimiento(s) de interés (medida del resultado) 17 Grupo tratado y grupo control Ensayo Clínico

18 ALEATORIZACION Tabla de números aleatorios Tratamiento A Tratamiento B TratamientoA Tratamiento A Tratamiento A Tratamiento B Tratamiento A Tratamiento B Tratamiento B Tratamiento B Tratamiento A

19 Ensayo clínico Aleatorización del tratamiento No tratado Acontecimiento SI Tratado NO tiempo Inicio del Estudio Actualidad Evaluación

20 Asignación aleatoria al grupo de tratamiento Procedimiento que garantiza el control de factores de confusión (características ajenas a la intervención que pueden alterar el resultado del ensayo). 20 Ensayo Clínico

21 Grupo control En todo ensayo clínico existe un grupo control que recibe ya sea: El mejor tratamiento existente como alternativa al nuevo que se está probando, ya sea Un placebo...si no hay grupo control no se puede hablar de ensayo clínico 21 Ensayo Clínico

22 El efecto placebo El placebo es una sustancia o procediemiento que siomula el del tratamiento o procedimiento activo pero que no tiene efecto alguno. Se basa en el efecto psicológico que se ha demostrado (especialmente en la analgesia) que tiene el hecho de recibir una intervención aunque no sea activa. 22 Ensayo Clínico

23 Los protagonistas El paciente El médico que prescribe 23 El evaluador: mejor que no sea el mismo médico que el que prescribe. A veces el que analiza los datos también se considera protagonista. Ensayo Clínico

24 ENMASCARAMIENTO (cegamiento) Ensayo Abierto: todos los implicados saben qué tratamiento recibe el paciente

25 ENMASCARAMIENTO (cegamiento) Quien desconoce el tratamiento Ciego simple Paciente ó Médico ó Evaluador Doble ciego Paciente ópaciente ó y Médico y Evaluador Médico y Evaluador Triple ciego Paciente, Médico y Evaluador

26 Ocultamiento de la aleatorización en los ensayos abiertos 26 El médico que prescribe desconoce la secuencia en que aparecerán los tratamientos. Se centraliza en el Servicio de farmacia, o Se centraliza en un centro coordinador mediante llamada telefónica, o Se utilizan sobres cerrados, o Se emplea un programa informático /App / Web. Ensayo Clínico

27 Fases del desarrollo de un nuevo fármaco Sin controles: Fase I: voluntarios sanos Fase II: eficacia en pacientes Con controles: Fase III: tratados vs control (ensayo clínico) Fase IV: idem a III con fármacos ya comercializados 27 Ensayo Clínico

28 Medida del efecto en el ensayo clinico (Igual que en el estudio de cohorte) Intervención/tratamiento Acontecimiento SI SI Tasa tratados: 1 / 5 NO NO Tasa no tratados: 2 / 5 tiempo Riesgo relativo RR = 1x5 / 2x5 = 0,5

29 Diseño de un estudio de cohorte prospectiva TIEMPO dirección de la encuesta Enfermedad Población Gente sin la enfermedad Expuestos No expuestos Sin enfermedad Enfermedad Sin enfermedad

30 cohorte Objetivo Estudiar el efecto a exposiciones Establecer tasas de incidencia Establecer el pronóstico de enfermedades Supervivencia / Curación / Historia Natural. Experimentos naturales

31 Estudios de cohorte Sinónimos y variantes Estudio longitudinal Estudio de Follow-up Estudio de seguimiento Cohorte retrospectiva

32 Diseño de un estudio de cohorte retrospectiva TIEMPO dirección de la encuesta Enfermedad Población Gente sin la enfermedad Expuestos No expuestos Sin enfermedad Enfermedad Sin enfermedad

33 Estudios de cohorte: acontecimientos en el seguimiento Evaluación de la exposición Evaluación de acontecimient y final de seguimiento

34 Estudios de cohorte: acontecimientos en el seguimiento Evaluación de la exposición Evaluación de acontecimientos y final de seguimiento

35 Estudios de cohorte: Seguimiento. Asegurar el período necesario de exposición al factor estudiado para que aparezca el acontecimiento de interés (inducción y latencia) Exposición crónica: establecer mínimo acumulado necesario

36 Estudios de Cohorte: tipos de cohorte Población general: exposiciones frecuentes: Tabaco, HTA, dieta... tendencias en la incidencia de determinadas enfermedades Poblaciones específicas: exposiciones infrecuentes Chernobyl, Hiroshima, soldados USA en Vietnam, habitantes de Flix, ambiente laboral... Pacientes: IAM, diabéticos, neoplásicos...

37 Validez de los estudios de cohorte Medida adecuada del acontecimiento de interés Primario Secundarios Períodos de inducción y latencia adecuados Localización y forma de evaluación del acontecimiento de interés. Examen Encuesta (personal, telefónica...)

38 Validez de los Estudios de cohorte Localización durante el seguimiento Tasa de respuestas < 60% Invalida Tasa de respuestas 60-80% : No respuestas asociadas a la exposición? No respuestas asociadas a la enfermedad? Casos particulares: Seguimiento de pacientes muy/poco dependientes del sistema sanitario

39 Estudios de cohorte: consideraciones prácticas Definición de la cohorte Representatividad: muestra aleatoria sin sesgos de selección. En la práctica clinica pacientes consecutivos Medida y definición de la exposición Medidas y determinaciones: Calibración de instrumentos Cálculo de variabilidad de medidas (repetibilidad y fiabilidad) Atribución de los acontecimientos registrados Acontecimientos: Completitud del seguimiento Precisión diagnóstica Estimación de las tasas de incidencia y riesgo relativo

40 Estudios de casos y controles

41 Diseño de un estudio de casos y controles TIEMPO dirección de la encuesta Expuestos No expuestos Se empieza con: casos (gente con la enfermedad) Población Expuestos No expuestos controles (gente sin la enfermedad)

42 Estudios de casos y controles: Metodología Se escoge el número de casos independientemente de la incidencia de la enfermedad. Se seleccionan controles (idealmente) apareados por sexo, edad y residencia por diversos métodos: Aleatorio poblacional De conveniencia (hospitalarios, familiares o amigos de los propios casos Poblacionales, vecinos y personal sanitario...)

43 Casos y controles Se suele tomar un control por caso... pero se pueden tomar dos o tres (más de 3 no es eficiente desde el punto de vista de poder estadístico)

44 Estudios de casos y controles: Aplicaciones Enfermedades raras Exposiciones múltiples determinantes de la enfermedad Periodos de inducción/latencia largos

45 Sesgos en los estudios de casos y controles De selección de controles apropiados De confusión Información o memoria (misma precisión de la medida de la exposición en casos y en controles)

46 Estudio transversal Estudios de prevalencia de: factores de riesgo de enfermedades

47 Estudio transversal SI SI SI NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Actualidad tiempo

48 Estudios ecológicos Del individuo a las comunidades

49 Estudios ecológicos La unidad de estudio es un conjunto de indivíduos P.ej. Un país, una ciudad... Se suele analizar mediante la correlación P.ej. Entre consumo de grasas saturadas y mortalidad por infarto de miocardio, o temperatura media y problemas respiratorios en la población

50 mortalidad cardiaca a 6 años por 1000 hombres en el Multiple Risk Intervention Trial (21 centros)

51 Limitaciones frecuentes de los estudios ecológicos Imposibilidad de ajustar por factores confusores Imprecisión de la medida Falta de contemporaneidad del factor y el acontecimiento.

52 Metaanálisis Revisiones sistemáticas

53 Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre beta-bloqueantes en la prevención de la muerte post infarto de miocardio Ensayos clínicos Individuales x x x x x x x x x x x Todos los ensayos x Riesgo relativo de defunción

54 Limitaciones del metaanálisis Su resultado depende de la calidad de los estudios individuales Es muy sensible al sesgo de publicación positivo Predominan los estudios en inglés

55 Limitaciones del metaanálisis Consecuencia de las limitaciones descritas: No hay que ser sobre-concluyente. No confirman nada Sugieren hipótesis de trabajo 55 NO SUSTITUYEN A UN ENSAYO CLINICO DE GRAN TAMAÑO MUESTRAL Ensayo Clínico

56 Otros diseños Descripción de casos Caso control anidado en una cohorte Caso-caso Caso cruzado Caso- con grupos control múltiples

57 Causalidad en los estudios observacionales Criterios de Bardford Hill adaptados

58 Causas del cólera Malnutrición Factores genéticos Exposción a agua contaminada Efecto de las toxinas del cólera en las células del la pared intestinal SUSCEPTIBILIDAD AUMENTADA INGESTIÓN DEL VIBRIO COLERAE COLERA Hacinamiento Pobreza Factores de riesgo del cólera Mecanismos del cólera

59 Guía para la evaluación de la causalidad Relación temporal Plausibilidad Consistencia Fuerza Relación dosis-respuesta Reversibilidad Diseño del estudio Juicio de la evidencia La causa precede al efecto? (esencial) Es la asociación consistente con otros conocimientos? (mecanismo de acción; evidencia en experimentación animal) Estudios similares han obtenido resultados parecidos? Cual es la fuerza de la asociación entre la supuesta causa y el efecto (riesgo relativo)? Un aumento de la exposición a la posible causa se asocia a con un efecto mayor? La retirada de la posible causa conduce a la reducción del riesgo de aparición del efecto? Se basa la evidencia en un diseño de investigación sólido (estudio de cohorte por ejemplo) Cuantas líneas de evidencia conduce a esta conclusión?

60 Confusión: ejemplo del consumo de café, de tabaco y la cardiopatía isquémica. EXPOSICIÓN (consumo de café) ENFERMEDAD (cardiopatía isquémica) VARIABLE CONFUSORA (consumo de tabaco)

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