INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

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1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE-HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14 CENTRO MEDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES CARACTERIZACIÓN SONOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO EN LA UMAE-HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14, VERACRUZ, VER. TESIS QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE RADIOLOGÍA E IMAGEN PRESENTA: Dra. Juliana Janeth Flores Fort ASESOR: Dra. Rocío Quiroz Moreno H. VERACRUZ, VER. FEBRERO

2 INDICE RESUMEN...3 INTRODUCCIÓN...5 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS..7 MATERIAL Y MÉTODOS...26 RESULTADOS...29 DISCUSIÓN...40 CONCLUSIONES...45 BIBLIOGRAFÍA...47 AGRADECIMIENTOS

3 RESUMEN TÍTULO: Caracterización sonográfica del derrame pleural paraneoplásico en la Unidad Médica de Alta Especialidad No.189- Hospital de Especialidades No. 14. OBJETIVO: Determinar las características sonográficas del derrame pleural paraneoplásico e identificar hallazgos asociados a éste por el mismo método de estudio. TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, observacional, transversal y descriptivo. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 100 pacientes con derrame pleural, quienes tenían un diagnóstico establecido de neoplasia intra o extratorácica, durante el periodo agosto a diciembre del 2012, a quienes se les realizó ultrasonido transtorácico con un equipo LOGIC 5 General Electric. Se efectuó análisis de los datos utilizando estadística descriptiva para determinar frecuencias y proporciones de las variables. RESULTADOS: En nuestros pacientes se observaron los 4 patrones sonográficos para la caracterización del derrame pleural, anecoico, complejo no septado, complejo septado y ecogénico, siendo el más frecuente el patrón complejo no septado, encontrado en un 50% de los pacientes. Durante la exploración sonográfica se observaron otros hallazgos asociados al derrame pleural paraneoplásico en 77 pacientes, siendo los más frecuentes el 3

4 engrosamiento pleural menor a 1 cm observado en 74 pacientes, presencia de detritus en el líquido pleural en 37 y nodularidad pleural en 35 de los casos. CONCLUSIONES: Las características antes descritas presentan baja sensibilidad y especificidad para poder determinar el origen de un derrame pleural. El hallazgo más confiable para determinar si el derrame pleural es de origen neoplásico es la identificación de la neoplasia primaria, en esta investigación se lograron observar el 100% de las neoplasias pulmonares, pleurales y de la pared torácica por este método de estudio; encontrándose el ultrasonido muy limitado para el estudio de las neoplasias mediastinales. PALABRAS CLAVE: Derrame pleural paraneoplásico, ultrasonido transtorácico, caracterización sonográfica. 4

5 INTRODUCCIÓN El espacio pleural, situado entre la pleura parietal que recubre la pared torácica, y la visceral que recubre el pulmón, está ocupado en el individuo normal por unos pocos mililitros de líquido pleural, que actúa como lubricante entre ambas superficies. El acúmulo patológico de líquido entre estas capas se denomina derrame pleural, el cual ocurre como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de producción y reabsorción. 1,2 El líquido pleural se origina en los capilares, el espacio intersticial pulmonar, los linfáticos, los vasos sanguíneos intratorácicos, o la cavidad peritoneal, mientras que su reabsorción se realiza principalmente mediante los linfáticos de la pleura parietal. 1 Encontrarnos en la práctica médica con un derrame pleural indica la presencia de enfermedad, que puede ser pulmonar, pleural o incluso como manifestación de patologías extratorácicas. 2 La prevalencia mundial del derrame pleural es ligeramente superior a 440/ habitantes, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva la causa más común. Otras etiologías predominantes son las neumonías, la tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar. Establecer los posibles diagnósticos diferenciales requiere tener un estudio práctico y sistematizado del paciente sumando los diferentes hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y exámenes de gabinete. 2,3 5

6 En la actualidad, la ecografía transtorácica está tomando un papel importante en el estudio de las patologías pleurales, independientemente de su origen, así como de apoyo diagnóstico y terapéutico. La información que aporta la ecografía pleural es complementaria de los otros métodos de imagen, superior a ellos para la resolución de algunos problemas clínicos, como la caracterización del derrame pleural, pero inferior en otros aspectos. 4 En nuestro medio hospitalario es muy frecuente la realización de estudios de imagen a pacientes oncológicos, de primera vez o de seguimiento, encontrando en algunas ocasiones el hallazgo de derrame pleural, mismo que será el centro de esta tesis de investigación, pretendiendo brindarle a la ecografía de tórax su verdadero valor ante la gran utilidad que ésta puede tener en el estudio de la patología torácica. Por lo antes expuesto se tuvo la necesidad de determinar las características sonográficas del derrame pleural paraneoplásico e identificar hallazgos asociados a éste por el mismo método de estudio. 6

7 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO Los enfermos con tumores malignos intra o extratorácicos pueden desarrollar derrames pleurales, mismo que puede originarse como consecuencia directa de la neoplasia o relacionarse directamente con ella. 1 Los tumores que con mayor frecuencia producen derrame pleural de origen neoplásico son el carcinoma broncogénico, el de mama, los linfomas y el cáncer de ovario, pero prácticamente cualquier tumor lo puede ocasionar, pudiendo tratarse de un derrame unilateral, observándolo particularmente del lado izquierdo, o bilateral. 3 Etiopatogenia: Los mecanismos patogénicos involucrados son: 1) Por contigüidad o infiltración directa de las superficies pleurales, debido a tumores de la pared torácica, incluyendo mama y diafragma, carcinoma bronc ogénico, tumores de mediastino; la infiltración tumoral directa de la pleura parietal o visceral se puede ver en casos de linfoma no Hodgkin. 2) Microembolias por diseminación hematógena a través de la circulación pulmonar que afectan el pulmón y la superficie de la pleura visceral, a partir de la cual puede haber siembras secundarias en la pleura parietal. 7

8 3) Microembolias hematógenas por vía de la circulación sistémica de intercostales, mamarias, diafragmáticas, mediastinales y colaterales de las subclavias, afectando la pleura parietal y por las bronquiales cuando menos a parte de la pleura visceral. 4) Linfógena, secundaria a bloqueo tumoral de los nódulos linfáticos mediastinales, infiltración de los conductos linfáticos o interrupción tumoral del conducto torácico. 5) Por aumento de la presión negativa intrapleural secundaria a obstrucción bronquial y atelectasia lobar o pulmonar. 6) Por patología asociada como insuficiencia cardíaca o renal, hipoproteinemia de la caquexia tumoral, etc. 7) Por contigüidad por procesos inflamatorios como neumonía infecciosa peri o paratumoral. 8) Acompañando al síndrome de vena cava superior, por aumento de la presión hidrostática secundaria a obstrucción tumoral, trombos o después de radioterapia. 9) Por efectos tempranos o tardíos de radioterapia; el primer caso se presenta de seis semanas a seis meses después de las radiaciones y en el segundo, como consecuencia de fibrosis mediastinal que puede involucrar pericardio y la vena cava. 10) Secundaria a quimioterapia por ciclofosfamida, metrotexate, procarbazina, bleomicina o mitomicina. 5 8

9 Manifestaciones clínicas Existen tres tipos de manifestaciones clínicas: 1) Las propias de la neoplasia maligna que origina el derrame; de no haber tumor intra o extratorácico diagnosticado se debe insistir en los antecedentes de exposición a todo tipo de carcinogénicos y, en los personales de neoplasias, inclusive las aparentemente benignas, en su histología y terapéutica y en la búsqueda de adenopatías cervicales o axilares y hepatomegalia nodular dolorosa. 2) Las propias del ataque al estado general, pues muy frecuentemente el derrame ocurre en etapas tumorales avanzadas; la ausencia de fiebre tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad de 35% como indicador de neoplasia maligna. 3) Las propias del derrame: la disnea es habitualmente progresiva y se presenta con derrame pleural mayor de 500 ml, pero importan también la velocidad con que se acumula el líquido y el estado anatomofuncional del pulmón subyacente; puede haber tos no productiva dolorosa y dolor sordo mal localizado o lancinante, intercostal, localizado. Se puede integrar el síndrome de derrame pleural con derrames importantes sin obstrucción bronquial o consolidación pulmonar significativas: disminución de la movilidad, de las vibraciones vocales, de la transmisión de la voz y del ruido respiratorio, submate o mate y en ocasiones, datos de desplazamiento mediastinal. 5 9

10 Métodos de imagen Los derrames pleurales, independientemente de su etiología, pueden producir los mismos hallazgos radiológicos, por lo que, además de la radiografía se deben considerar otros estudios de imagen como el ultrasonido y la tomografía. 6 Radiografía de tórax La imagen de los derrames pleurales en radiografía de tórax suelen ser característica. La radiografía en proyección posteroanterior es anormal si la cantidad de líquido es mayor a 200 ml. Sin embargo, puede bastar 50 ml de líquido pleural para detectar el borramiento de los ángulos costofrénicos en una radiografía lateral. Cuando el derrame es muy escaso, puede adquirirse una radiografía complementaria en decúbito lateral para diferenciar la presencia de derrame escaso del engrosamiento pleural. 2,7 En la unidad de cuidados intensivos, las radiografías se adquieren en decúbito, por lo cual el derrame adquiere una distribución posterior. El derrame puede incluso representarse como una opacidad confusa e inespecífica en un hemitórax, con preservación de las sombras vasculares en la radiografía en decúbito supino. Otros signos incluyen pérdida de la morfología del hemidiafragma ipsilateral y engrosamiento de la cisura menor. La radiografía en decúbito supino puede subestimar el volumen del líquido pleural. Cabe mencionar que también existen derrames en una localización subpulmonar, éstos a menudo son 10

11 trasudados y puede ser difícil diagnosticarlo en una tele de tórax, por lo que se puede requerir una proyección lateral complementaria e incluso un ultrasonido. La presencia de anomalías en el parénquima pulmonar ayuda a definir la sospecha 1, 2, 8 diagnóstica. Tomografía computarizada Permite la valoración del mediastino, el parénquima pulmonar, y la detección de masas pleurales, y puede ser utilizada como guía para toma de biopsia. Con la técnica adecuada, puede también establecer el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Si hay datos clínicos o analíticos que orienten hacia una enfermedad abdominal que causa el cuadro, se puede extender el estudio para abarcar la región abdominal, para descartar enfermedades a este nivel. 1,9 La tomografía representa un método importante en el estudio de las enfermedades torácicas, ya que proporciona muchos más datos que una radiografía, y permite diferenciar entre una afectación parenquimatosa de alteraciones pleurales. 2 Existen características de una tomografía contrastada que podrían ayudar a diferenciar entre un derrame de etiología benigna o maligna. En un estudio de 74 pacientes, 39 de éstos resultaron con neoplasia maligna, Leung y colaboradores demostraron que estas entidades malignas solían acompañarse de otros hallazgos tales como engrosamiento pleural nodular, engrosamiento pleural mediastinal, engrosamiento pleural parietal mayor a 1 cm, o engrosamiento pleural 11

12 circunferencial. Estas características tienen una especificidad de 94%, 94%, 88% y 100%, respectivamente, y sensibilidad de 51%, 36%, 56% y 41%. Posteriormente, Scott y colaboradores evaluaron esos criterios en 42 pacientes con derrame pleural; 32 de los 42 casos eran de etiología maligna y fueron identificados correctamente basados en la presencia de uno o más criterios de Leung. Cuando se complementó el estudio del derrame pleural mediante tomografía contrastada, antes del drenaje del líquido, también se pudieron identificar anomalías pleurales. Particularmente útil en la evaluación y manejo de los derrames loculados, éstos suelen tener una forma lenticular, de márgenes lisos y atenuación homogénea. 2,3 Tomografía por emisión de positrones Puede ser útil en la identificación del derrame pleural maligno, aunque la experiencia en el estudio de la enfermedad pleural es todavía escasa. Este estudio utiliza la 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) para establecer la diferenciación entre las células normales de las que son tumorales en base al metabolismo de la glucosa. Algunos estudios han mostrado su utilidad en la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios, estaciones ganglionares mediastinales y en la detección de metástasis extratorácicas en el cáncer de células no pequeñas. 7, 9 12

13 Ecografía transtorácica La visualización de la pared torácica requiere utilizar un transductor de alta frecuencia, de 5 a 7. 5 MHz, mientras que la patología pleural y pulmonar es mejor detectada con un transductor sectorial de menor frecuencia. Un transductor convexo, de 3.5 a 5 MHz combina la ventaja de una adecuada resolución y la posibilidad de visualizar estructuras más profundas a través de los espacios intercostales. Los equipos recientes, proporcionan una excelente resolución, mayor contraste en escala de grises y visualización de vascularidad con Doppler color. 7 La exploración suele realizarse con el paciente sentado, con los brazos elevados y las manos detrás de la nuca, aunque, de acuerdo a sus condiciones, también podría realizarse en prono, supino y decúbito lateral. Las porciones pulmonares más caudales incluso pueden estudiarse con abordaje abdominal, con el hígado y el bazo como ventanas acústicas. El movimiento de las pleuras puede observarse tanto en inspiración como espiración. 7, 8 13

14 El ultrasonido es el mejor método de imagen para el diagnóstico del derrame pleural y en la diferenciación entre líquido y engrosamiento pleural. 7 Su mayor utilidad se basa en la localización de derrames pequeños o encapsulados, identificar la existencia de septos, detectar masas pleurales, o como guía de la punción o toma de biopsia. 1 La ecografía es capaz de detectar hasta 5 ml de líquido pleural, y aumenta su sensibilidad cuando hay acumulados más de 30 ml. La radiografía de tórax habitualmente precisa para su detección que se acumulen al menos 150 ml, y cantidades superiores cuando se realiza en decúbito supino. La capacidad de la ecografía para diferenciar el derrame pleural del engrosamiento pleural es elevada, y comparable o superior a la de la tomografía. 4 Alteraciones en la morfología del diafragma pueden observarse cuando hay una compresión de éste por la acumulación de líquido. 7 El ultrasonido es mucho más certero y preciso que la radiografía convencional para el estudio de los derrames pleurales ya que permite la cuantificación y caracterización. 2 La apariencia ecográfica de un derrame pleural dependerá de la causa, naturaleza y cronicidad de la colección. Se ha reconocido cuatro patrones ecográficos: anecoico, homogéneamente ecogénico, complejo septado y complejo no septado. 4, 8 14

15 Tras el fracaso al intentar realizar toracocentesis diagnósticas o al enfrentarse con derrames loculados, en una serie de 320 pacientes, Yang y colaboradores encontraron que los derrames pleurales presentaban alguno de los cuatro patrones mencionados. El ultrasonido además resultó útil en la diferenciación entre el derrame y engrosamiento pleural, con la gran ventaja de ser una técnica que puede realizarse portátil, al pie de la cama del paciente, lo que permitió realizar dichos estudios incluso en pacientes en estado crítico. 2 Se ha propuesto la aplicación del ultrasonido transtorácico para orientar la etiología del derrame pleural. Se han descrito características sugestivas del derrame pleural maligno, como el engrosamiento pleural superior a 1 cm, la nodularidad pleural diafragmática, el engrosamiento de la pleural visceral o la existencia de remolinos de detritus flotando en el líquido pleural. 8 Aunque se ha propuesto la aplicación del ultrasonido para la diferenciación entre trasudados y exudados, su especificidad es baja. 7 Los trasudados son casi invariablemente anecoicos. Sin embargo, los exudados pueden verse anecoicos, complejos o ecogénicos. Filamentos móviles de tejido ecogénico y septos son frecuentemente observados en derrames inflamatorios. Los empiemas pueden resultar en una colección ecogénica que imite a una lesión sólida. Con respecto a los derrames de origen neoplásico son con mayor frecuencia anecoicos que ecogénicos. 8,10 15

16 Identificación ecográfica de hallazgos asociados al derrame pleural de origen neoplásico La ecografía transtorácica puede proporcionar muchos otros datos de importancia en el estudio del paciente oncológico, incluso para la detección de la neoplasia primaria. 8 Los tumores pulmonares periféricos suelen verse homogéneos, como masas bien definidas, usualmente hipoecoicas, en ocasiones discretamente ecogénicos, los cuales suelen acompañarse de reforzamiento posterior. Adyacente a estas lesiones tumorales es común encontrar zonas de consolidación pulmonar y broncogramas líquido. 9 La ecografía es útil para determinar la invasión tumoral de la pared torácica. En estos casos se prefiere la utilización de transductores de alta resolución, con una sensibilidad del 76.9 % y una especificidad del 68.8%, más sensible que la tomografía, la cual cuenta con una sensibilidad del 69.2% y especificidad del 72.4%. 8 La invasión tumoral puede presentarse como un engrosamiento difuso e irregular de la pleura parietal. Los nódulos metastásicos pueden identificarse en la pleura parietal y diafragmática. Estos nódulos son ecogénicos, pueden ser redondeados o polipoides y están bien diferenciados de los tejidos adyacentes y el derrame pleural. La combinación de hallazgos como el derrame pleural, nódulos y engrosamiento pleural son altamente sugestivos de enfermedad metastásica. La carcinomatosis pleural es muy difícil de detectarse por ultrasonido. 8,10,11 16

17 Los cambios por destrucción ósea y la afectación a tejidos blandos pueden ser visualizados y su extensión puede ser medida por este método de imagen. Suzuki y Sugama reportaron un estudio con el 100% de precisión en la utilización del ultrasonido para la detección de invasión tumoral a la pared torácica. Ambos estudios compararon hallazgos preoperatorios con resultados quirúrgicos en 185 pacientes. La utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de la invasión maligna a tejidos blandos superó la de la tomografía estos estudios realizados. 4 Lesiones que tienden a disminuir los espacios intercostales dificultan la exploración ultrasonográfica. 4 A pesar de los avances en ultrasonido, las neoplasias malignas torácicas requieren estudios complementarios como radiografías y tomografías para la evaluación integral del tórax. 4 La aplicación del Doppler color se ha utilizado como un apoyo en la diferenciación entre masas tumorales benignas y malignas. La señal del Doppler color se ha visualizado en la periferia de una gran proporción de los tumores malignos, al menos un 64% de los casos, ya que estos tumores se asocian a neovascularidad con la demostración de flujos de baja impedancia. Un patrón de flujo constante tiene una elevada correlación con malignidad, sin embargo, un patrón de flujo pulsátil o trifásico puede verse tanto en entidades benignas como malignas. Se ha demostrado que las neoplasias malignas suelen presentar un bajo índice de pulsatilidad y de resistencia, y un pico sistólico de baja velocidad pero un pico alto en la velocidad diastólica, comparado con los tumores benignos. 17

18 Un índice de resistencia de 0.52 ± 0.13 (sensibilidad del 100%, especificidad del 95%) y un índice de pulsatilidad de 1.43 ± 0.13 (sensibilidad del 97%, especificidad del 95%) es usualmente considerado para la diferenciación entre malignidad y benignidad. 7,8,12 El ultrasonido es una herramienta excelente en la evaluación de un tumor de Pancoast. La visualización de la extensión del tumor puede ser limitada en el estudio tomográfico, el ultrasonido en ocasiones puede delimitar mejor la tumoración y determinar si existe invasión pleural o extensión a la pared torácica, además de utilizarse para guiar la biopsia percutánea. 8,13 Diagnóstico por exámenes de laboratorio La separación entre exudados y trasudados, como paso inicial en el estudio de cualquier derrame pleural de causa desconocida, es una práctica generalmente aceptada como útil. Salvo raras excepciones, una vez definido un derrame pleural como trasudado, sobra cualquier otra determinación o proceder diagnóstico en el ámbito pleural. 1 El término trasudado se refiere a la acumulación de líquido en el espacio pleural cuando las superficies de las membranas que lo limitan no está directamente afectada por el proceso patológico. Se produce como consecuencia de una alteración de las presiones que regulan el paso de líquido a través de ese espacio. La elevación de las presiones en las cavidades cardíacas izquierdas (aurícula izquierda) es la causa más frecuente de la producción de un trasudado 18

19 pleural. En la siguiente tabla se señalan otros mecanismos etiopatogénicos menos frecuentes. 1,6 CAUSAS DE DERRAME PLEURAL FRECUENCIA TRASUDADOS EXUDADOS Comunes Insuficiencia cardíaca congestiva Sindrome nefrótico Cirrosis con ascitis Derrame paraneumónico Neoplasia maligna Tromboembolia pulmonar Enfermedades de la colágena Pancreatitis Tuberculosis Poco comunes Diálisis peritoneal Urinotórax Atelectasia Tromboembolia pulmonar Mixedema Quilotórax Uremia Perforación esofágica Enfermedad relacionada al asbesto Medicamentos Virus Sarcoidosis 19

20 La impresión clínica obtenida al interpretar los datos extraídos de la anamnesis, la exploración física y las otras exploraciones no invasivas, parece la aproximación inicial más adecuada para separar los trasudados de los exudados pleurales. Sin embargo, el diagnóstico causal de un derrame pleural es con frecuencia difícil, y para confirmarlo y/o descartar otras enfermedades asociadas es conveniente la práctica de una toracocentesis. 13 El aspecto macroscópico del líquido pleural puede orientar sobre la naturaleza trasudativa o exudativa de un derrame. Sin embargo, derrames secundarios a insuficiencia cardíaca o hidrotórax hepáticos pueden ser hemorrágicos, así como también los quilotórax (lechosos) secundarios a cirrosis hepática son con frecuencia trasudados De hecho, la valoración del aspecto del líquido pleural no parece permitir una diferenciación más exacta de los trasudados que la conseguida por la impresión clínica previa a la toracocentesis. 6 Por otra parte, los criterios bioquímicos han mostrado una alta especificidad y sensibilidad para diferenciar trasudados de exudados, superior a la impresión clínica. Los parámetros bioquímicos utilizados para lograr esta discriminación son diversos, como también los valores de corte propuestos, y los criterios de Light y Lee son los de uso más extendido y mayor exactitud. 1,6 Con estos criterios, se considera exudado si cumple alguno de ellos: 20

21 Criterios de Light para distinguir trasudados de exudados Relación proteínas/ suero Relación LDH/suero DHL en suero Trasudados < 0.5 < 0.6 <200 U/L* Exudados >0.5 > 0.6 >200 U/L* *2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH en suero Con una sensibilidad para exudados cercana al 100%, el principal inconveniente de los criterios propuestos por Light y Lee es su menor especificidad, que hace que el 15 al 30% de los trasudados sean considerados como exudados. Este error conlleva que pacientes con trasudados puedan ser sometidos inadecuadamente a intervenciones invasivas no libres de morbilidad, y a que se descuide el tratamiento adecuado de la enfermedad caual. El uso de criterios alternativos, como el gradiente de albúmina o del gradiente de proteínas totales en el suero y el líquido pleural, reduce el número de falsos exudados en pacientes con tratamiento diurético efectivo. 6,14 Diagnóstico de certeza El diagnóstico de certeza de malignidad se puede conseguir sólo mediante el hallazgo de células neoplásicas en el líquido o en muestras de tejido pleural

22 La citología del líquido pleural es la forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el diagnóstico de malignidad. Sin embargo, el porcentaje de derrames pleurales malignos que se diagnostican con este método varía entre el 40 y el 87%, como se muestra en la siguiente tabla. 6 Tipo tumoral Sensibilidad de la citología Adenocarcinoma >70% Mesotelioma 10% Carcinoma escamoso 20% Linfoma 25-50% Sarcoma 25% Estas variaciones dependen de algunos factores: la histología tumoral, el número de muestras obtenidas y la experiencia del patólogo. 16 El rendimiento de la citología varía ampliamente entre las distintas series publicadas, así, el carcinoma epidermoide, cuyas células están unidas por abundantes puentes de unión, proporciona menor rendimiento de la citología que otros tumores más laxos, como el microcítico). Los derrames malignos generalmente cursan con ph bajo y extensa afectación tumoral de la pleura. 1, 9 Los derrames malignos son exudados, pudiendo ser hemorrágicos. A pesar de que altos niveles de amilasa en líquido están típicamente asociados a enfermedad pancreática y ruptura esofágica, puede estar presente hasta en el 22

23 10% de las enfermedades metastásicas. Los niveles de ácido hialurónico son muy útiles para el diagnóstico de mesotelioma. 16 Un estudio realizado sobre 93 pacientes con derrame pleural encontró que la asociación de TAC de tórax sugestiva de malignidad, período sintomático mayor a 30 días, líquido pleural hemorrágico y ausencia de fiebre, se asocia con malignidad detectable por videotoracoscopía. En este estudio ningún paciente con uno o ninguno de los criterios anteriores presentó alguna neoplasia pleural, sólo el 24% de quienes presentaron dos criterios y el 74% de aquellos con tres; por otro lado, en todos los pacientes que cumplieron los cuatro criterios se diagnosticó malignidad. 6,17 La citometría de flujo puede complementar a la citología en algunos casos, especialmente en derrames de predominio linfocitario en que se sospecha la existencia de linfoma. 1 Si bien no son definitivamente diagnósticos, los marcadores tumorales en el líquido pleural pueden ayudar, cuando son claramente positivos, a seleccionar los pacientes que serían candidatos para la aplicación de técnicas más invasivas, como la toracoscopía. Su principal problema radica en la baja sensibilidad o especificidad, y por ello se recomienda usar una combinación de varios marcadores, que podría incrementar el rendimiento de la citología en 1, 18 aproximadamente un tercio de los casos. 23

24 Biopsia pleural con aguja La mayoría de las guías recomiendan la adición de un procedimiento de biopsia cuando la primera citología es negativa en un derrame de origen filiado tras 2 semanas de evolución. La biopsia pleural percutánea se aconseja en estos casos, pero con los avances de las técnicas de imagen, algunos autores prefieren 9, 18 realizar la toma de biopsias guiadas por tomografía o ecografía. La biopsia con aguja es menos rentable que la citología en derrames pleurales malignos, incluso cuando se repiten ambos procedimientos, pero su realización conjunta incrementa su sensibilidad. 19 Manejo del derrame pleural paraneoplásico Toracocentesis evacuadora Se ha de plantear en prácticamente todos los pacientes con derrame pleural maligno con disnea, para determinar si mejora ésta, y para valorar el grado de recidiva del derrame. Si hay ocupación masiva de un hemitórax, con desplazamiento contralateral del mediastino, este procedimiento se ha de realizar con carácter urgente, y en estos casos puede ser adecuada la colocación de un tubo de drenaje y posteriormente la realización de pleurodesis. 9,19 No se recomienda la aspiración de más de ml sin seguimiento de la presión pleural. Si la disnea no se alivia significativamente con la toracocentesis, hay que pensar que exista la posibilidad de una importante afectación 24

25 parenquimatosa pulmonar por linfangitis carcinomatosa, atelectasia o embolia pulmonar (trombocítica o tumoral). 9, 20 En los casos en los que el mediastino está retraído homolateral al derrame, hay que sospechar la existencia de una obstrucción bronquial proximal o un pulmón enclaustrado por tumor o fibrina, y ser particularmente cauto al plantear toracocentesis evacuadoras, ya que no se conseguiría la expansión pulmonar. El seguimiento de la presión pleural durante la evacuación del líquido es altamente recomendable en estos casos, y se aconseja la interrupción de salida del líquido pleural al alcanzar una presión pleural de -20 cmh2o. 1, 9 Pleurodesis En presencia de un derrame pleural maligno con tendencia a la recidiva y con un pronóstico vital superior a pocas semanas, está indicada la realización de una pleurodesis, particularmente en neoplasias no sensibles a quimioterapia. Antes de intentar la aplicación de cualquier agente sinfisante, hay que confirmar la posibilidad de reexpansión pulmonar, si la pleura visceral se encuentra notablemente engrosada, confirmado en los estudios de imagen, se generan presiones pleurales muy negativas al realizar una toracocentesis evacuadora, o el ph pleural es inferior a 7.20, hay que sospechar la existencia de un pulmón atrapado, que hará que sea muy complicado o imposible cualquier intento de pleurodesis. 18,19 25

26 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo, observacional, transversal y descriptivo en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 189, Hospital de Especialidades No. 14, de agosto a diciembre del 2012, evaluando por ultrasonido transtorácico una muestra de 100 pacientes con diagnóstico ya establecido de neoplasia intra o extratorácica, a quienes previamente en su estudio tomográfico o radiológico se les detectó derrame pleural. A los pacientes incluidos en esta investigación se les explicó el motivo y objetivo del presente estudio, solicitando su consentimiento informado (anexo 1) para participar en el mismo, posterior a lo cual se procedió a llenar el instrumento de recolección de datos (anexo 2) para obtener la información necesaria. Las variables de interés para el estudio se definieron de la siguiente manera: Género: Masculino y femenino según registro en la hoja de recolección de datos. Edad: Años cumplidos al momento del estudio según registro de cédula de encuesta. Presencia de derrame pleural paraneoplásico: Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural secundario a proceso neoplásico que previamente se detectó por radiografía o tomografía y que se corrobora en la exploración ultrasonográfica. Caracterización sonográfica del derrame pleural paraneoplásico: Ecogenidad que presenta el derrame pleural al momento de la exploración ultrasonográfica, 26

27 clasificándolo en alguno de los 4 patrones establecidos: anecoico, complejo no septado, complejo septado o ecogénico. Hallazgos asociados al derrame pleural paraneoplásico: Otras alteraciones intratorácicas que acompañan al derrame pleural, detectadas durante la exploración sonográfica, tales como engrosamiento pleural, nodularidad de base pleural, detritus, consolidación, atelectasia o la identificación de la neoplasia primaria. Neoplasia diagnosticada: Nombre de la lesión tumoral, previamente diagnosticada por su servicio tratante, comprobado por estudio histopatológico. Se registró su localización intra o extratorácica y el nombre de la neoplasia, entendiendo como intratorácica aquellas de origen pulmonar, mediastinal, pleural o de la pared torácica; el cáncer de mama se clasificó como extratorácica. Presencia de metástasis intratorácicas: Presencia de lesiones secundarias a la lesión tumoral ya conocida, intrapulmonares, mediastinales y/o pleurales detectadas en el estudio por el cual se detectó el derrame. Localización del derrame pleural: Se registró si el derrame se presentó en hemitórax izquierdo, hemitórax derecho o de forma bilateral. El estudio se realizó con un equipo de ultrasonido General Electric modelo LOGIC 5, utilizando el transductor convexo de 3.5 MHz, y complementando la exploración con el transductor lineal de alta frecuencia para aumentar el detalle y 27

28 resolución de algunos hallazgos superficiales. La exploración se llevó a cabo con técnica estandarizada, el paciente sentado, con abordaje intercostal posterior y hacia la línea media axilar, de forma bilateral, comenzando por los ápices y terminado en las bases. En caso de que el paciente no pudiera permanecer sentado se modificó la técnica con la exploración en decúbito dorsal. Para la captura de los datos recabados se integró una base de datos. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó estadística descriptiva para determinar frecuencias y proporciones de las variables universales. 28

29 RESULTADOS En este estudio se incluyeron 100 pacientes, los cuales se clasificaron en grupos etarios de 10 años (Gráfica 1), siendo los intervalos de edad más frecuentes de 41 a 50 años y de 31 a 40 años, con un porcentaje de 23 y 21% sumando en total 44%. La edad media fue de años, siendo la edad mínima de 24 años y la máxima de 91 años. En cuanto al género, el 42 % de los pacientes pertenecen al sexo masculino y el 58 % al sexo femenino (Gráfica 2). Acerca de los diagnósticos previamente establecidos por su servicio tratante, el 26% corresponden a neoplasias intratorácicas y el 74% a neoplasias extratorácicas (Gráfica 3). De los tumores intratorácicos el más frecuente correspondió al carcinoma broncogénico con un 54 % de los tumores de esta localización, con un total de 14 casos (Gráfica 4), de los cuales el 86 %, es decir, 12 casos, se trataron de adenocarcinoma y el 14 %, 2 casos, de carcinoma epidermoide (Gráfica 5). Los tumores extratorácicos más frecuentes fueron el cáncer de mama con un 27% (20 casos), el cáncer de colon 14% (10 casos) y el cáncer de ovario en un 12 % (9 casos) del total de los tumores de esta localización (Gráfica 6). El 99% de los derrames pleurales fueron detectados por tomografía y sólo el 1% por tele de tórax (Gráfica 7). El 35% de los pacientes presentaba metástasis 29

30 intratorácicas, pulmonares y/o pleurales, el 65% no presentaba metástasis al momento del estudio por el cual se identificó el derrame pleural (Gráfica 8). Con respecto a la localización del derrame pleural, la mayoría se presentaron de forma unilateral, el 54% de los casos se encontró sólo del lado izquierdo, el 15% del lado derecho y el 31% restante se observó de forma bilateral (Gráfica 9). Durante la realización de la exploración sonográfica transtorácica se procedió a la caracterización de los derrames pleurales, de los cuales el 50% se observaron complejos no septados, el 46% anecoicos, el 2% complejos septados y el 2% restante fueron ecogénicos (Gráfica 10). El patrón complejo no septado fue el que se observó con mayor frecuencia, los tumores que más presentaron este patrón ecográfico fueron el adenocarcinoma de pulmón con un total de 10 casos y el cáncer de mama con 8 casos (Gráfica 11). En segundo lugar se presentaron los derrames anecoicos, siendo el cáncer de mama con un total de 10 casos y el cáncer de colon y el de ovario con 6 casos cada uno, los tumores en los que más visualizó este patrón ecográfico (Gráfica 12). Los derrames complejos septados se presentaron con mucho menor frecuencia con tan solo 2 casos, ambos correspondieron a cáncer de mama (Gráfica 13). Los derrames ecogénicos de igual manera se presentaron solo en 2 casos, correspondiente al 2% del total de los derrames, 1 caso de carcinoma broncogénico de estirpe epidermoide y el otro de mesotelioma maligno (Gráfica 14). 30

31 Durante la exploración sonográfica se observaron hallazgos asociados al derrame pleural paraneoplásico en 77 pacientes, siendo los más frecuentes el engrosamiento pleural menor a 1 cm observado en 74 pacientes, presencia de detritus en el líquido pleural en 37 y nodularidad pleural en 35 de los casos (Gráfica 15). El engrosamiento pleural menor de 1 cm comprendió mediciones entre 3 y 7 mm, siendo 4 mm la medida más frecuente encontrada en 36 pacientes (Gráfica 16). El engrosamiento pleural mayor a 1 cm sólo se encontró en los 2 casos de mesotelioma maligno, midiendo 12 y 14 mm respectivamente (Gráfica 17). Así mismo, por este método de estudio, de un total de 27 neoplasias intratorácicas se logró identificar la tumoración primaria en 17 de los casos, incluyendo los 14 casos de carcinoma broncogénico, 2 casos de mesotelioma maligno y 1 de liposarcoma de la paredtorácica, las que no pudieron identificarse adecuadamente fueron los casos de linfoma, cáncer de esófago y tumor de células germinales (Gráfica 18). 31

32 No. de pacientes Grupos etarios GRÁFICA 1. Total de pacientes por edad. (Grupos etarios) H 42% M 58% GRAFICA 2. Total de pacientes por género. 32

33 No. de pacientes Neoplasia intratorácica 26% Neoplasia extratorácica 74% GRÁFICA 3. Localización de la neoplasia previamente diagnosticada Neoplasia intratorácica diagnosticada GRÁFICA 4. Total de neoplasias intratorácicas 33

34 Ca de mama Ca de colon Ca de ovario Ca gástrico Ca renal Ca testículo Ca de páncreas Ca recto Tumor células germinales Ca recto Ca suprarrenales Ca de laringe Liposarcoma Hepatocarcinoma Ca vesical Ca de próstata Sarcoma sinovial Melanoma No. de pacientes Carcinoma epidermoide, 2 14% Adenocarcinoma, 12 86% GRÁFICA 5. Total de casos de cáncer broncogénico por tipos histológicos Neoplasia extratorácica diagnosticada GRÁFICA 6. Total de neoplasias extratorácicas. 34

35 RX 1% TC 99% GRÁFICA 7. Métodos de estudio por los que se detectó el derrame pleural. METS 36% NO METS 64% GRÁFICA 8. Total de pacientes que presentaron metástasis pleurales y/o pulmonares. 35

36 Bilateral 31% Izquierdo 54% Derecho 15% GRÁFICA 9. Localización del derrame pleural paraneoplásico. Complejo septado 2% Ecogénico 2% Complejo No septado 50% Anecoico 46% GRÁFICA 10. Total de pacientes por patrón ecográfico del derrame pleural. 36

37 Ca de mama Ca de colon Ca de ovario Ca gástrico Ca de testículo Adenocarcinoma Linfoma Ca de laringe Ca vesical Ca de páncreas Carcinoma Tumor células Hepatocarcinoma Ca de próstata Melanoma Ca renal Sarcoma sinovial Ca de tiroides Ca de recto Liposarcoma No. de pacientes No. de pacientes Neoplasia diagnosticada GRÁFICA 11. Pacientes con derrame pleural paraneoplásico que presentaron el patrón ecográfico Complejo no septado Neoplasia diagnosticada GRÁFICA 12. Total de pacientes con derrame pleural paraneoplásico que presentaron el patrón ecográfico Anecoico. 37

38 No. de pacientes No. de pacientes Cáncer de mama, Neoplasia GRÁFICA 13. Total de pacientes con derrame pleural paraneoplásico que presentaron el patrón ecográfico Complejo Septado Carcinoma broncogénico epidermoide Neoplasia diagnosticada Mesotelioma maligno GRÁFICA 14. Total de pacientes con derrame pleural paraneoplásico que presentaron el patrón ecográfico Ecogénico. 38

39 Engrosamiento pleural en milímetros Hallazgos ecográficos Atelectasia 17 Consolidación 8 Tumor primario 17 Detritus Nodularidad pleural Engrosamiento pleural <1 cm 74 Engrosamiento pleural >1 cm No. de pacientes GRÁFICA 15. Hallazgos ecográficos asociados al derrame pleural paraneoplásico. 7 mm 1 6 mm 5 5 mm 6 4 mm 36 3 mm No. de pacientes GRÁFICA 16. Pacientes con engrosamiento pleural menor a 1 cm. 39

40 Neoplasias intratorácicas Engrosamiento pleural 15 mm 0 14 mm Mesotelioma maligno 1 13 mm 0 12 mm Mesotelioma maligno No. de pacientes GRÁFICA 17. Pacientes con engrosamiento pleural mayor a 1 cm Tumor de células germinales Ca de esófago Linfoma Liposarcoma 1 Mesotelioma 2 Ca broncogénico No. de pacientes GRÁFICA 18. Total de pacientes con neoplasias intratorácicas en quienes se identificó el tumor primario por ecografía. 40

41 FIGURA 19. Derrame pleural paraneoplásico complejo no septado. Paciente masculino con diagnóstico de linfoma. Se observa engrosamiento pleural, nodularidad de la pleura diafragmática y presencia de detritus en el líquido pleural. 41

42 DISCUSIÓN Nuestros hallazgos en este estudio coinciden con la literatura 3, los tumores que con mayor frecuencia producen derrame pleural de origen neoplásico son el cáncer de mama, el cáncer broncogénico, el cáncer de ovario y los linfomas. En este estudio se agregaron el cáncer de colon, carcinoma gástrico y cáncer renal, siendo aún más frecuentes que los linfomas, pero menos frecuentes que los otros mencionados. No se observó predilección significativa por algún sexo. Se incluyeron muchos grupos etarios, la gran variabilidad está en relación a la presentación de cada neoplasia en particular. El 99% de los derrames pleurales fueron detectados por tomografía, ya que este método de estudio es capaz de detectar derrames aun en escasas cantidades aun cuando no son visibles por radiografía; además de que en nuestro medio hospitalario los residentes de radiología e imagen tenemos más acceso a los estudios de tomografía, mientras que las radiografías convencionales o digitales se entregan directamente al paciente sin pasar por un proceso de interpretación. 42

43 Sólo el 36% de los pacientes presentaba metástasis intrapulmonares y/o pleurales, por lo cual no se logró establecer una relación directa entre éstas y la presencia de derrame pleural. Con respecto a la localización del derrame pleural paraneoplásico, los resultados coinciden con la literatura 3 en que se da con mayor frecuencia del lado izquierdo, sin tener esto ningún significado clínico aparente. Los derrame malignos son exudados, pudiendo ser incluso hemorrágicos. Aunque se ha propuesto la aplicación del ultrasonido para la diferenciación entre trasudados y exudados, su especificidad es baja. La literatura 4,7,8,10 refiere que los trasudados son casi invariablemente anecoicos, sin embargo, los exudados pueden adoptar cualquiera de los cuatro patrones ultrasonográficos, lo cual se observó durante esta investigación, visualizando los cuatro patrones en nuestros pacientes, siendo el más frecuente el complejo no septado con un 50%, aunque seguido muy de cerca por el patrón anecoico con un 46%. Los hallazgos sonográficos asociados al derrame pleural paraneoplásico que se encontraron en nuestros pacientes coinciden con la bibliografía 8,10, siendo los más frecuentes la presencia de nodularidad pleural, detritus en el 43

44 líquido pleural y el engrosamiento de la pleura, que en la mayoría de los casos fue menor a 1 cm, en promedio de 4 a 5 mm, los engrosamientos pleurales mayores a 1 cm sólo se observaron en los casos de mesotelioma maligno, que es una de las características por imagen de esta entidad (Figura 19). Por este método de estudio se logró identificar la neoplasia primaria intratorácica en todos los casos de carcinoma broncogénico, de mesotelioma maligno y en el caso del liposarcoma de la pared torácica; los tumores que no se identificaron adecuadamente por este método fueron los casos de linfoma, el tumor mediastinal de células germinales y los casos de cáncer de esófago, los dos primeros justificado por su localización mediastinal, donde el esternón impide una adecuada visualización por lo que se prefieren otros métodos de estudio como la tomografía para su caracterización; el cáncer de esófago por su localización en mediastino posterior y las interfases que se presentan tampoco es detectable por ultrasonido transtorácico. Cabe mencionar que todos los estudios sonográficos son dependientes del operador, y que la calidad de las imágenes y la detección de hallazgos muy pequeños o mal definidos también dependerán de la calidad del equipo de ultrasonido y los transductores empleados. 44

45 CONCLUSIONES Se ha propuesto la aplicación del ultrasonido transtorácico para orientar la etiología del derrame pleural. Se han descrito características sugestivas del derrame pleural maligno, como la nodularidad pleural, en la presencia de detritus en el líquido pleural y en engrosamiento de la pleura, siendo ésta última característica la más constante, más no es específica del derrame pleural paraneoplásico. Las características antes descritas presentan baja sensibilidad y especificidad para poder determinar el origen de un derrame pleural. El hallazgo más confiable para determinar si el derrame pleural es de origen neoplásico es la identificación de la neoplasia primaria, en esta investigación se lograron observar el 100% de las neoplasias pulmonares, pleurales y de la pared torácica por este método de estudio; encontrándose el ultrasonido muy limitado para el estudio de las neoplasias mediastinales. Los patrones ecográficos que con mayor frecuencia pueden observarse en un derrame de origen neoplásico son el complejo no septado y el anecoico, abarcando en conjunto hasta el 96% de los casos, el 4% restante correspondió los patrones complejo septado y ecogénico. Cabe señalar que los septos sólo se identificaron por ultrasonido y no en los estudios tomográficos. Actualmente, la ecografía transtorácica está tomando un papel importante en el estudio de la patología del tórax, independientemente de su origen, así como apoyo diagnóstico y terapéutico, con la gran ventaja de ser un método de bajo 45

46 costo y que puede realizarse al pie de la cama del paciente en estado crítico, por lo cual sería conveniente implementar esta aplicación en nuestro medio hospitalario. Sin embargo, la información que aporta la ecografía pleural es complementaria de los otros métodos de imagen, superior a ellos para la resolución de algunos problemas clínicos, como la caracterización del derrame pleural, pero inferior en otros aspectos. Por lo tanto, no debe utilizarse como único método de estudio. 46

47 BIBLIOGRAFIA 1. Villena V, y cols. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural: Normativa SEPAR. Archivos de bronconeumología : Maskell N, et al. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax : Brance M. Diagnóstico de derrame pleural en adultos. Revista médica Rosario : Villena V. Aplicaciones de la ecografía pleural. Archivos de Bronconeumología : Ibarra C. Pleurodesis en derrame pleural maligno. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INER Vol. 18 No.2: Light R. Pleural Efussion: Clinical Practice. The New England Journal of Medicine Vol : Beckh S, et al. Real-Time Chest Ultrasonography. Chest : Dow-Mu K et al. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications. RadioGraphics No Bishay A, et al. Update on pleural diseases. Annals of thoracic Medicine Vol. 2: Davies R. Introduction to the methods used in the generation of the Birtish Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases. Thorax :

48 11. Villena V, et al. Clinical implications of appearance of pleural fluid at thoracentesis. Chest : Duysinx B, et al. Evaluation of pleural disease with 18-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography Imaging. Chest : Baumann M, et al. Top Ten List in Pleural Disease. Chest : Sahn S. Pleural diseases related to metastatic malignancies. European Respiratory Journal : Colmenero M. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Medicina Intensiva (9): Haas A, et al. Malignant pleural effusions. Management options with consideration of Coding Billing and a decision Approach. Chest Vol No. 3 : Porcel JM. Diagnóstico no invasivo del derrame pleural maligno. Revista Cubana de Medicina Vol. 45. No. 2: Bittter R. Imaging techniques in the diagnosis of pleural disease. European Respiratory Journal : Chira R. Thoracic wall ultrasonography: Normal y pathological findings. Medical Ultrasound : Qureshi N. Thoracic ultrasound in the diagnosis of malignant pleural effusion. Thorax :

49 ANEXO 1 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE ESPEDIALIDADES NO. 14 CENTRO MÉDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESTUDIO: CARACTERIZACIÓN SONOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO Yo por medio de la presente y en calidad de paciente, autorizo se me realice el siguiente estudio complementario: Ultrasonido transtorácico, teniendo conocimiento de que se trata de un procedimiento rápido, sencillo y no invasivo, por lo cual no se presentará ninguna complicación y cuyos resultados pueden proporcionar datos de importancia en el seguimiento de mi padecimiento actual, así como para fines de investigación. Así mismo se me garantizo que los resultados de este procedimiento no serán divulgados, respetando la confidencialidad de los mismos. Firma del Paciente: Nombre y firma de Testigo: Nombre y firma de Testigo: Médico residente que realiza la exploración ecográfica: 49

50 Anexo 2 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE ESPEDIALIDADES NO. 14 CENTRO MÉDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ESTUDIO: CARACTERIZACIÓN SONOGRÁFICA DEL DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO NOMBRE DEL PACIENTE NSS FECHA NEOPLASIA DIAGNOSTICADA Especifique: INTRATORÁCICA Especifique: EXTRATORÁCICA MÉTODO DE IMAGEN POR EL QUE SE DETECTÓ EL DERRAME PLEURAL RADIOGRAFÍA TOMOGRAFÍA EL ESTUDIO PREVIO MUESTRA METS INTRAPULMONARES SI NO LOCALIZACIÓN DEL DERRAME PLEURAL UNILATERAL BILATERAL ECOGENICIDAD DEL DERRAME ANECOICO COMPLEJO NO SEPTADO COMPLEJO SEPTADO ECOGÉNICO ENGROSAMIENTO PLEURAL > 1 CM / Espesor promedio: mm ENGROSAMIENTO PLEURAL< 1 CM / Espesor promedio: mm HALLAZGOS NODULARIDAD PLEURAL ECOGRÁFICOS REMOLINOS DE DETRITUS EN EL LÍQUIDO PLEURAL ASOCIADOS SE IDENTIFICA LESIÓN TUMORAL PRIMARIA CONSOLIDACIÓN ATELECTASIA OTROS Especificar: NOTA: 50