COLONIAS DE VERANO GRIC i GROC

Transcripción

1 ENTRADA: A rellenar por la Administración Día: Hora: Nº: COLONIAS DE VERANO GRIC i GROC DATOS DEL NIÑO : APELLIDOS: PRE- INSCRIPCIÓN 2015 NOMBRE: Fecha Nacimiento: / / Edad: años Domicilio (C/Pz./Avda.) y Localidad: Teléfono casa: Móvil padres: Padre: Madre: Otros teléfonos: de quién? Nº, Piso, Pta.: Correo electrónico: Nombre del PADRE:: Lugar de trabajo: D.N.I. Teléfono: Horario y/o turnos: Nombre de la MADRE:: Lugar de trabajo: Horario y/o turnos: MAÑANA: : NOCHE: D.N.I. Teléfono: MAÑANA: : NOCHE: PARTICIPACIÓN DEL NIÑO EN COLONIAS (marcar con una cruz las opciones elegidas) : JULIO AGOSTO DIAS: JULIO AGOSTO SERVICIO: HORARIOS: Mañana: Tarde: Comedo Entrada s: Salidas: Entrada s: Salidas: Lunes: Martes: Miércoles MAÑANA MAÑANA Jueves: De 7,45 a 8,45 De 7,45 a 8,45 Viernes: De 8,45 a 9,00 De 8,45 a 9,00 De 9 a 10 De 9 a 10 MAÑANA De 12,45 a 13,00 MAÑANA De 12,45 a De 13 a 13,30 De 13 a 13,30 De 14,45 a 15 De 14,45 a 15 De 15 a 16 De 15 a 16 De 20 a 21 De 20 a 20,30 Cualquier cambio horario que se dé en el acceso a lo largo de Colonias Urbanas, si no está informado previamente por el Equipo Técnico de Servicios Sociales, no se permitirá por necesidades de la organización. Estos horarios se podrán modificar en función del número de inscritos.

2 OTROS DATOS DE INTERÉS: Colegio: Apoyo escolar que recibe (en su caso): Consideracion es especiales en relación a la conducta: Alergias diagnosticadas (cómo actuar en caso de que se manifiesten): Medicamentos/tratamiento médico: Nº Cartilla Seguridad Social: MIEMBROS QUE CONVIVEN CON EL NIÑO: Apellidos y Nombre Curso: Médico asignado: Fecha de nacimiento MOTIVO POR EL CUAL INSCRIBEN AL NIÑO EN COLONIAS: ALTERNATIVA DE ATENCIÓN DEL MENOR EN CASO DE QUE NO ASISTIERA A COLONIAS: COMO NOS HAN CONOCIDO (marcar lo que proceda): Radio Fraga Web Comarca Facebook Comarca La voz del Bajo Cinca Carteles Cuartillas Boca-Boca Otros: Cual? Documentación a aportar para los niños que participan por primera vez en Colonias Urbanas: D.N.I. De los padres Tarjeta de la Seguridad Social Cartilla de salud (hoja de vacunas) Libro de Familia o D.N.I. del menor Declaración/es de renta de la unidad familiar correspondiente al ejercicio Cualquier observación que deba estar en conocimiento de la organización y/o de los monitores. Para los niños que han participado en la edición de 2014: Declaración/es de renta de la unidad familiar correspondiente al ejercicio Además: No ha habido ninguna modificación en la documentación aportada (caducidad D.N.I. padres o tarjeta sanitaria, medicaciones, alergias, hoja de vacunas de la libreta de salud,...) Sí ha habido modificaciones en la documentación aportada (caducidad D.N.I. padres o tarjeta sanitaria, medicaciones, alergias,...) Cual?. Deben aportarse a Servicios Sociales junto con el justificante de pago de la entidad bancaria una vez notificada la resolución. Toda la documentación que se aporte en el momento de la inscripción, pasa a formar parte del expediente individual de cada usuario de Colonias y quedará incorporada al mismo, mediante fotocopias u originales si es el caso.

3 D. en calidad de padre/madre/ tutor del menor. AUTORIZO: 1º.- A que recojan al niño a la salida de Colonias Urbanas las siguientes personas: 1) 2) 3) 4) 5) 2º.- A que en caso de enfermedad, trasladen al menor al centro sanitario de referencia y le sean dispensados todos los tratamientos que le prescriban. 3º.- A que las imágenes que sean captadas por cualquier medio en Colonias Urbanas por los responsables de las mismas, sean utilizadas con fines propios de las actividades de Colonias Urbanas y usos divulgativos de la actividad, cumpliendo con la normativa vigente indicada en la Ley de Protección de Datos. 4º.- A que en el desarrollo de las actividades, se puedan realizar fotografías, las cuales pueden ser introducidas posteriormente en el sitio web de la Comarca u otras publicaciones editadas por la misma. 5º.- A que en cumplimiento de la LOPD 15/1999 y de la LSSI - CEE 34/2002 se informa que todos los datos de carácter personal facilitados por el solicitante, y que resulten necesarios para cuantas actividades desarrolla la Comarca del Bajo Cinca / Baix Cinca ( en adelante BC/BC ) se incorporen a un fichero automatizado cuya titularidad y responsabilidad viene ostentada por la Comarca del BC/BC. El solicitante podrá ejercitar respecto a sus datos los derechos de acceso, información, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de la Comarca del BC/BC en Fraga, C/ Manuel Alabart, nº 23. 6º.- A la comunicación de datos de carácter personal recogidos y/o elaborados por la Comarca del Bajo/Baix Cinca a otras Administraciones Públicas para el ejercicio de competencias diferentes o de competencias que versen sobre materias distintas. QUEDO ENTERADO y ME COMPROMETO: Que la cuota de Colonias Urbanas 2015, se establece por criterio de proporcionalidad según renta familiar, por lo que para la aplicación se debe aportar la/s declaración/es de renta, quedando de este modo la plaza subvencionada. Que una vez notificado el pago de la cuota que debo abonar, realizaré el ingreso correspondiente en el número de cuenta establecido a tal efecto en el plazo de tres días. En caso contrario, acepto que mi hijo sea excluido del programa. En Fraga, a de 2015 Firmado y conforme

4 UNA VEZ CONCEDIDA LA PLAZA: A rellenar por la administración SITUACIÓN ECONÓMICA: DECLARACIÓN DE RENTA DE LA UNIDAD FAMILIAR Padre: Madre: Otros miembros: TOTAL: Tramo de renta: Nº Usuarios que utilizan el servicio: Primer hermano (100% cuota) Segundo hermano (75% cuota) Tercer hermano y suc. (50% cuota) COSTE: JULIO AGOSTO 25% Reserva plaza Comedor TOTAL: CUOTA A PAGAR POR PROPORCIONALIDAD DE RENTA: Observaciones: (aquello que no esté especificado en otros apartados): Firma: conforme Vº y EL PRESIDENTE Fecha:

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