^Decio la igualdad oportunidas para mujeres y hombres ''Año l Diálogo "Año la Igualdad y no Violcia tra las Mujeres" gobiemo <RegionaCjirequipa gercia ^gumac^de ^>incdón (Ejecutiva <De ^(fcutsos SaíucíJlrequipa Humanos SOLICITUD DEL POSTULANTE Señor PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN BAJO LA MODALIDAD CAS N -2018-GRSA intificado DNI N domicilio legal mediante el preste le solicito se me sire para participar el preste proceso Selección el cargo : Para lo cual claro bajo juramto que cumplo íntegramte los requisitos básicos y perfiles establecidos la publicación correspondite al servicio vocado. CONCURSO CAS N9 003-2018-GERESA / D.LEG. 1057 l 2018
''Decio la igualdad oportunidas para mujeres y hombres "Año l Diálogo gobiemo ^giottaf gercia ^gionac<de " ^ "Año la Igualdad y no Violcia tra las Mujeres " GOBIERNO REGiONM Saíuií^itcpdpa (Dirección 'Ejecutiva <De ^cursos Humanos DECLARACIÓN JURADA DE ESTAR CLÍNICAMENTE SANO Y NO TENER IMPEDIMENTO LEGAL NI JUDICIAL. intificado DNI, postulante al proceso selección CAS -2018,domiciliado, mediante el preste claro gozar Bua Salud Física y Mtal, no ter impedimto legal ni judicial, no ter na Judicial por lito doloso alguno. En caso resultar falsa la información que proporciono, claro haber incurrido el lito falsa claración Procesos Administrativos - Artículo 411 l Código Pal y Delito tra la Fe Pública - Título XIX l Código Pal, acor al artículo 32 la N 27444, Ley Procedimitos Administrativos Geral. CONCURSO CAS NB 003-2018-GERESA / D.LEG. 1 0 5 7 l 2018
''Decio la igualdad oportunidas para mujeres y hombres " "Año l Diálogo "Año la Igualdad y no Violcia tra las Mujeres " gosiemo <Regiona[At^quipa gercia ^giona(<de ^^^^^^^^ ^^^^^^^ Salud (Dirección (Ejecutiva (De <Rfcunos Jíumanos DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER CONDENA JUDICIAL POR DELITO DOLOSO ALGUNO intificado DNI N", domiciliado,, mediante el preste claro no ter na judicial por lito doloso alguno. La preste claración Jurada la efectúo mérito al Principio Presunción Veracidad y sujeto a la fiscalización posterior acuerdo a lo establecido por la Ley N 27444 - Ley l Procedimito Administrativo Geral. CONCURSO CAS N9 003-2018-GERESA / D.LEG. 1057 l 2018
'Decio la igualdad oportunidas para mujeres y hombres "Año l Diálogo "Año la Igualdad y no Violcia tra las Mujeres " GOBIERNO REGIONAL DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR SANCIONADO E INCURSO EN PROCESO ADMINISTRATIVO DISCIPLINARIO intificado domiciliado DNI mediante el preste claro no haber sido sometido a Proceso Administrativo Disciplinario o Sanción administrativa que me impidan tratar el Estado La preste claración Jurada la efectúo mérito al Principio dé Presunción Veracidad y sujeto a la fiscalización posterior acuerdo a lo establecido por la Ley W 27444 - Ley l Procedimito Administrativo Geral. CONCURSO CAS Ne 003-2018-GERESA / D.LEG. 1057 l 2018
''Decio la igualdad oportunidas "Año l Diálogo para mujeres y hombres "Año la Igualdad y no Violcia tra las Mujeres " gosiemo <^giomcjlmquipa GOBiElIND REGIONU gncia <l(egionaf<de Saáid' (Dirección Ejecutiva (De <Rfcunos afúmanos DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - LEY 26771 D.S. N*^ 021-2000-PCM, D.S. N*' 017-2002-PCM Y D.S. N^ 034-2005-PCM intificado DNI N, al amparo l Principio Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 17 l Título Preliminar y lo dispuesto el artículo 42 la Ley Procedimito administrativo Geral - Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguite: No ter la Institución, familiares hasta el 4 grado sanguinidad, 2 afinidad o por razón matrimonio, la facultad signar, nombrar, tratar o influciar manera directa o indirecta el ingreso a laborar la GERESA. Por lo cual claro que no me cutro incurso ios alcances la Ley W Iñll^ y su reglamto aprobado por D.S.N*' 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar ninguna acáón que figure ACTO DE NEPOTISMO, lorme a lo terminado las normas sobre la materia. EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramto que la Gercia Regional Salud, no laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a qui(es) me une la relación o vinculo afinidad (A) o sanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión hecho (UH), señalado a tinuación. RELACIÓN APELLIDOS NOMBRES AREA DE TRABAJO Padres Hijo Suegro{a) Yemo//Nuera Hijo(a) dd Conyugue que no es hijo(a) l trabajador 2* Grado Nieto(a) Hermano(a) Abuelo Cuf5ado{a) Nieto (at hijo i yugue que no 08 el hi^ l trabajaá}r. 3** Grado Btsnieto(a)/6isabuelo (a) Tío(a) Sobrino{a) Tataranieto(a)/Tatarabuelo(a) Primo(a) Hermano(a) Tío{a) Abue!o(a) Sobrino(a) Nieto(a) r Grado 4** Grado Consanguinidad: I Leyda: Afinidad: I Nota: B matrimonio produce partesco afinidad tre cada uno los yugues los parites sanguinidad. La afinidad línea recta no acaba por ta disolución matrimonio que ia produce. Subsiste la afinidad segundo grado la línea colateral caso divorcio y mitras viva el ex yugue (Art. 237** l Código Civil). Manifiesto, que lo mcionado respon a la verdad los hechos y tgo ocimito, que si lo clarado es falso, estoy sujeto a los alcances lo establecido el artículo 438 l Código Pal, que prevén pa privativa libertad hasta 04 años, para los que hac una falsa claración, violando el principio veracidad, así como para aquellos que comet falsedad, simulando o alterando la verdad intcionalmte. CONCURSO CAS N 9 003-2018-GERESA / D.LEG. 1057. l, 2018