Programa 5º Curso Departamento de Cirugía Curso 2008-09 Prof. Dr. M García-Caballero Fisiopatología del bazo e indicaciones de la esplenectomía http://www.cirugiadelaobesidad.net/http://ww
El bazo Erasistrato: Excepto el bazo, nada superfluo ha sido creado en el orbe Primera esplenectomía (1816) W Mayo (1928): El bazo fisiologicamente es poco importante, patológicamente es de una extrema importancia King, H, Shumacher, HB, Jr. Splenic studies: Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg 1952;136:239-42 Marchioro (1964): Esplenectomía parcial y transplante Estudios isotópicos: conocer papel bazo en patología de un determinado paciente para sentar indicación cirugía con precisión
150-200 g
POSIBLE LOCALIZACIÓN DE LOS BAZOS ACCESORIOS
La cápsula esplénica
Senos venosos Cordones de Billroth Folículos linfoides
FUNCIONES DEL BAZO El bazo produce, controla, almacena y destruye células sanguíneas.
FUNCIONES DEL BAZO Funciona como dos órganos: -La pulpa p blanca es parte del sistema inmune y -La pulpa roja elimina materiales de desecho de la sangre, como los glóbulos rojos defectuosos. -Los linfocitos crean anticuerpos protectores y tienen un importante papel en la lucha contra la infección (pulpa blanca) Vena Arteria Pulpa blanca Pulpa roja Cápsula -La pulpa roja, contiene macrófagos que fagocitan material no deseado d (bacterias, células defectuosas) presentes en la sangre
FUNCIONES DEL BAZO Funciona como dos órganos: - La pulpa p roja sirve como depósito de elementos de la sangre (leucocitos y plaquetas) - En muchos animales, la pulpa roja libera estos elementos en la sangre cuando el organismo los necesita Vena Arteria Pulpa blanca Pulpa roja Cápsula sin embargo, en el hombre, la liberación de estos elementos no constituye una función importante
FUNCIONES DEL BAZO Si se extirpa el bazo -El cuerpo pierde parte de su capacidad para producir anticuerpos y para eliminar bacterias de la sangre -En consecuencia, la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones i se encuentra reducida. Al cabo de poco tiempo otros órganos (hígado) aumentan sus defensas para compensar esta pérdida, por lo que el riesgo de infección no dura toda la vida.
Profilaxis contra la sepsis post-esplenectomia Niños < 5 años deben ser tratados con dosis diaria de penicilina ili hasta los 10 años. > 5 años y en adultos??? - Esplenectomía no electiva deben ser inmunizados con Neumovax (vacuna que contiene la mayoría de tipos de neumococo). - Esplenectomía electiva Neumovax, 2 semanas previas a cirugía. - Niños< 10 años y pacientes inmunosuprimidos o tengan asociada una inmunodeficiencia, deben ser vacunados contra Neumococo, H. influenza, Meningococo y Hepatitis B
FUNCIONES DEL BAZO Esplenomegalia - Aumenta la capacidad d de atrapar y almacenar células l sanguíneas - Reduce la cantidad de hematíes, leucocitos y plaquetas presentes en la circulación -Atrapa gran cantidad de células sanguíneas anormales, se obstruye e interfiere su funcionamiento. - Se origina un círculo vicioso: Cuantas más células atrapa, más se agranda; y cuanto más se agranda, más células atrapa
C A U S A S D E E S P L E N O M E G A L I A
FUNCIONES DEL BAZO Hiperesplenismo Si elimina demasiadas células sanguíneas de la circulación, ió puede originar i - anemia - infecciones frecuentes y - trastornos hemorrágicos El bazo demasiado d agrandado d también atrapa y destruye células sanguíneas normales junto con las anormales
Síntomas CIRUGÍA DEL BAZO -El bazo agrandado no causa muchos síntomas y ninguno de ellos es demostrativo de la causa específica del trastorno. -Sensación de plenitud después de una comida ligera o incluso cuando no ha ingerido nada. -También puede experimentar dolores de abdomen o espalda en el área del bazo; el dolor puede llegar al hombro izquierdo, sobre todo si algunas partes del bazo no reciben suficiente sangre y comienzan a destruirse.
Diagnóstico CIRUGÍA DEL BAZO -Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploración física
Diagnóstico CIRUGÍA DEL BAZO -Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploración física
Diagnóstico CIRUGÍA DEL BAZO -Rx y ecografía abdomen también revela de tamaño del bazo -TAC determina el tamaño y la presión ejercida otros órganos -RMN información similar TAC y también pone de manifiesto el flujo de sangre
Diagnóstico
Diagnóstico CIRUGÍA DEL BAZO
Diagnóstico CIRUGÍA DEL BAZO
Diagnóstico CIRUGÍA DEL BAZO Gammagrafía hepato-esplénica para demostrar la integridad del sistema retículoendotelial (capacidad células Kupfer depurar partículas coloidales) Radio-fármacos utilizados 99mTc -sulfuro coloidal- Marcaje y desnaturalización de glóbulos rojos mediante calor Indicaciones Esplenomegalia ega a (e hiperesplenismo) esp e s Lesiones focales (quistes, hematoma, abscesos) Trauma Búsqueda de bazo accesorio post-esplenectomía
Diagnóstico Patrones gamagráficos Se valora localización, forma y tamaño. En bazo normal igual o menor captación que hígado. Forma ovoide, tamaño aprox 10 ±1,5 cm longitud Defectos captación no son específicos. Correlación historia clínica y hallazgos Gamma Quistes, hematomas, infartos, neoplasias y abscesos. Metastásis son raras (linfomas, melanoma, corioepitelioma o sarcoma) Esplenomegalia, hallazgos no específicos, excepto en la masiva, ocasionada casi siempre por Leucemia Linfocítica Crónica
Indicaciones de la esplenectomíae ecto 1. Trauma 2. Enfermedades d hematologicas 3. Enfermedad d de Hodgkin 4. Lesión yatrogénica it intraoperatoriat i
CIRUGÍA DEL BAZO Morbilidad d y mortalidad d Mortalidad d operatoria E electiva < 1% (pacientes enf. Mielo-proliferativas > por sangrado) Politraumatizados mortalidad depende extensión de las lesiones Complicaciones: hemorragia, absceso sub-frénico, pseudoquiste páncreas y fístula o perforación gástrica
CIRUGÍA DEL BAZO Morbilidad y mortalidad Secuelas tardías mas comunes en niños< 6 años: -Sepsis post-esplenectomia (neumococo, meningococo, etc) <1% (posible cuando ciertas funciones hematológicas que se establecen fuera del bazo están todavía ausentes) - susceptibilidad a contraer infecciones similares en el adulto (aunque menor que en el niño)
Indicaciones de la esplenectomíae ecto Trauma No es mas una indicación inmediata o directa TAC permite diagnóstico en trauma abdominal o tórax inferior Observación hasta 5 días si estabilidad hemodinámica y no lesión intra-abdominal abdominal que requiera cirugía Indicaciones para cirugía en adultos - hemoperitoneo > 1000 ml, - necesidad transfusión > 2 Unidades - progresiva Hb, o - inestabilidad hemodinamica Manejo conservador mas agresivo en <14 años
GRADOS DE LESIÓN GRADO I HEMATOMA: SUBCAPSULAR <10% DE SUPERFICIE. LACERACION: RUPTURA CAPSULAR <1cm PROFUNDIDAD. GRADOII HEMATOMA: SUBCAPSULAR 10-15% SUPERFICIE INTRAPARENQUIMATOSO <5cm DIAMETRO. LACERACION DE 1 A 3 cm DE PROFUNDIDAD. GRADO III HEMATOMA: SUBCAPSULAR, > 50% SUPERFICIE RUPTURA CENTRAL O SUPERFICIAL. INTRAPARENQUIMATOSO > 5CM EXPANSIVO LACERACION > 3CM EN PROFUNDIDAD O COMPROMISO DE VASOS TRABECULARES.
GRADOS DE LESIÓN GRADO IV LACERACION QUE INVOLUCRA VASOS SEGMENTARIOS O HILIARES CON DESVASCULARIZACION > 25%. GRADO V LACERACION: ESTALLIDO COMPLETO VASCULAR: DESVASCULARIZACION TOTAL POR LESION HILIAR
GRADOS DE LESIÓN GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V GRA ADOS DE LES IÓN
Indicaciones de la esplenectomíae ecto Trauma 1. Cuando existe la indicación quirúrgica, hay que intentar conservar el bazo por todos los medios 2. Cuando el sangrado puede ser controlado, o no existe otra lesión intraabdominal, se recomienda la conservación esplénica 3. Intentos de conservación mas agresivos están justificados en < 14 años 4. El autotransplante esplénico con injertos libres no han probado ser eficaces para mantener ciertas funciones inmunes, por lo que todavía debe ser considerado experimental
ESPLENECTOMÍA URGENTE
ESPLENECTOMÍA URGENTE
Esplenectomía: anatomía quirúrgica
Esplenectomía: anatomía quirúrgica
E S P L E N E C T O M Í A Lig. Frenoesplénico Lig. Espleno- renal Vasos cortos mago Estóm Lig. Espleno- cólico A Esplénica BAZO
ESPLENECTOMÍA URGENTE
E S P L E N E C T O M Í A
Indicaciones de la esplenectomíae ecto Enfermedades hematológicas -Esferocitosis hereditaria, -Talasemia major y -Ciertos tipos de purpuras trombocitopenica idiopaticas (PTI) que no responden al tratamiento médico -Ciertos trastornos mielo-proliferativos pueden ocasionar esplenomegalias masivas que provocan síntomas que se curan con la esplenectomía
Indicaciones de la esplenectomíae ecto Enfermedades hematologicas - La esplenectomia generalmente no influye en la supervivencia (esto debe hablarse con el paciente conjuntamente con el hematólogo antes de cirugía) -La morbimortalidad operatoria esta aumentada en este grupo de pacientes debido a la presencia de problemas hematológicos de base -La Púrpura Trombótica Trombocitopenica y la Leucemia de células peludas que no respondan a otra forma de tratamiento, son ocasionalmente indicaciones para esplenectomía
Indicaciones de la esplenectomíae ecto Enfermedad de Hodgkin - Ciertos pacientes con estadios clínicos de Hodking I-A y II-A pueden ser candidatos para el estadiaje laparotómico - Ante la ausencia de ganglios linfáticos hepáticos o intrabdominales, la esplenectomía cumple un papel importante en el estadiaje, pues la presencia de enfermedad esplénica puede afectar la forma de tratamiento
Indicaciones de la esplenectomíae ecto Lesión yatrogénica Muy poco frecuente (cirugía estomago, cola de páncreas o ángulo esplénico del colon) Se produce por uso de retractores o presencia de adherencias a la cápsula que al ser retraídas ocasionan sangrado Se debe intentar hemostasia utilizando suturas, electrocauterio, Argon o sustitutos hemostáticos Si sangrado grave con necesidad de transfusiones y ante la imposibilidad controlar hemorragia está indicada la esplenectomía (especialmente en adultos)
Resultados de la esplenectomía laparoscópica en series de más de 16 casos incluyendo la nuestra Autor Año No. de Conversión Tiempo Morbilidad Mortalidad Bazos Estancia casos % operatorio % % accesorios (días) Phillips 1994 16 19 157 25-5 Cadiere 1994 17 12 212 12-12 % 3 Yee 1995 25 16 210 8 4 4 % 5 Zornig 1995 27 19 170 - - 4,4 Gigot 1995 50 10 203 22 2 14 % 5,4 Delaitre 1995 19 16 182 10-10 % 4,3 Rhodes 1995 24 8 120 8 4 3 Poulin 1995 23 9 205 20-30 % 3,9 Miles 1996 25 8 137 12-0 % 3-6 Flowers 1996 43 19 130 12 5 9 % 2,7 Terresu 1996 17 6 160 6-4 Trias 1996 46 6,5 157 18-11 % 4,4 Ameijeira 2000 22 18 147 0 0 2 (9 %) 2,7
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