Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil Hospital Universitario de Salamanca Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es
ACTH Colesterol Fisiología corteza 17 OH asa suprarrenal Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA 3 Beta SDH Progesterona 17 OH Progesterona Androstendiona 21 OH asa DOCA 11 Desoxicortisol Testosterona 11 OH asa Corticosterona Cortisol DHT 18 OH asa Aldosterona
Formación de sexo genital Etapa indiferenciada Varón Testosterona DHT Mujer
FORMACIÓN DE UTERO Y VAGINA Mujer: No DHT No AMH Varón: DHT AMH ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana AMARILLO: dependiente de DHT
Introducción hiperplasia suprarrenal congénita Genética Recesivo Enzima Gravedad variable Correlación genotipo-fenotipo Sintomatología variable según afectación Diagnóstico variable en función de gravedad Tratamiento variable en función de la gravedad
Hiperplasia suprarrenal congénita Descenso de cortisol, aumento de otras Causa más frecuente de hipofunción suprarrenal en el recién nacido Autosómica recesiva Gravedad muy variable Distintos tipos
Clasificacion: según la enzima afectada 21 hidroxilasa 11 hidroxilasa 3 Beta deshidrogenasa 17 hidroxilasa
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DÉFICIT DE 21 HIDROXILASA (CYP21A2)
INTRODUCCIÓN: CYP21A2 Déficit suprarrenal hormonal más frecuente (90-95%) Autosómica recesiva Menos cortisol, más andrógenos Correlación genotipo-fenotipo Muy diferente gravedad
Genética molecular Enzima 21 hidroxilasa (Cr 6; Gen CYP21A2) Más de 100 mutaciones descritas 3 tipos de mutaciones A (<2%); B (3-7%); C (20-60%) Val281Leu mutación más frecuente (C) Heterocigotos compuestos
ACTH Colesterol Fisiopatología 17 OH asa Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA 3 Beta SDH Progesterona 17 OH Progesterona Androstendiona 21 OH asa DOCA 11 Desoxicortisol Testosterona 11 OH asa Corticosterona Cortisol DHT 18 OH asa Aldosterona
HSC 21OH clasificación según gravedad Clásica (frecuencia 1:10000) Pierde sal Virilizante simple No clásica (frecuencia 1-3%) De presentación tardía Críptica o asintomática RELACIÓN GENOTIPO FENOTIPO
Clínica: muy variable Clásica pierde sal Clásica virilizante simple Neonatal Insuficiencia suprarrenal (7-10d) Virilización (mujeres)
Clínica Clínica: muy variable No clásica críptica Consejo genético
Clínica Clínica: muy variable Clásica pierde sal Clásica virilizante simple No clásica de presentación tardía Adulto y adolescencia (hiperandrogenismo) Alteraciones menstruales Acné Infertilidad Patrón masculino de calvicie SOP
Clínica Clínica: muy variable Clásica pierde sal Clásica virilizante simple Infancia (hiperandrogenismo) Macrogenitosomía Pubarquia prematura Desarrollo muscular Crecimiento precoz con fusión de epífisis Pubertad precoz Hirsutismo Varón 6 años Mujer 10 meses
Clínica Insuficiencia suprarrenal Alta mortalidad: > en varones Neonatal (7-14 días) Mal estado general Vómitos Deshidratación Hipotensión Hipoglucemia Hiponatremia/ hiperpotasemia
Diagnóstico Clásica pierde sal Clásica virilizante simple No clásica de presentación tardía No clásica críptica
Diagnóstico Cribado neonatal Sospecha clínica Pruebas complementarias
Diagnóstico Cribado neonatal CARACTERÍSTICAS Frecuencia Gravedad Difícil diagnóstico clínico Diagnóstico preclínico Tratamiento efectivo Evaluación económica Buena sensibilidad y especificidad
Diagnóstico Cribado neonatal CARACTERÍSTICAS Hipotiroidismo: 1/2356 Fenilcetonuria: 1/18923 Otras: Fibrosis quística HSC Hemoglobinopatías Enfermedades metabólicas
Diagnóstico Cribado neonatal HSC Medición de 17 OHP Características Ventajas Desventajas XX / XY Falsos positivos
Diagnóstico Sospecha diagnóstica Cribado neonatal positivo Virilización neonatal Insuficiencia suprarrenal Hiperandrogenismo infantil Pubarquia prematura Acne Hirsutismo Hiperandrogenismo adulto SOP Infertilidad Cascada familiar
Diagnóstico Pruebas complementarias Estudio analítico Cariotipo Ecografía y pruebas de imagen Estudio genético
Diagnóstico Estudio analítico Estudio hormonal 17 OH progesterona, Androstendiona, Testosterona Cortisol ACTH Renina / Aldosterona Otras suprarrenales Test de ACTH Otros Bioquímica DD infección DD metabólica
Diagnóstico Pruebas complementarias Estudio analítico Cariotipo Ecografía y pruebas de imagen Estudio genético definitivo
Tratamiento postnatal Objetivos Crónico Reemplazar la secreción fisiológica de corticoides Normalizar los valores de andrógenos Evitar la aparición de Cushing Agudo Tratamiento de la pérdida salina Tratamiento corrector de los genitales
Tratamiento postnatal Crónico Glucocorticoide: Hidrocortisona c/8horas Mineralocorticoide: Fludrocortisona c/12 horas ClNa Control del tratamiento hormonal Androstendiona Testosterona Iones Renina / Aldosterona Edad ósea Tensión arterial Clínica (IS, pubertad) Peso Talla
Tratamiento postnatal Pérdida salina Objetivo: evitar la pérdida salina Situaciones de estrés triplicar dosis de hidrocortisona Fiebre >38º Vómitos Cirugía mayor (mayor dosis) Tratamiento Hidrocortisona IV a dosis altas Sueros intravenosos con ClNa y Glucosa Talla
Tratamiento postnatal Genitoplastia en mujer Debe realizarse antes de los 2 años de edad Variable según grado de virilización Dilataciones Objetivos Separar uretra y vagina Neovagina Evitar infecciones urinarias Permitir relaciones sexuales y menstruaciones Remover tejido eréctil fálico
Tratamiento postnatal Diagnóstico y tto prenatal Indicado SÓLO en embarazos de riesgo de HSC clásica Confirmación de embarazo Dexametasona (<10ª semana) Vellosidad coriónica (10-12 sem): cariotipo o SRY Estudio mutacional Efectos secundarios: Aumento de peso, síndrome de Cushing, hirsutismo Control: peso, glucosa, TA, proteinuría
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DÉFICIT DE 11ß HIDROXILASA
Déficit de 11ß Hidroxilasa 1/200000; 5-8% de HSC Gen CYP11B1 Clínica igual Hipertensión (sólo en la clásica) Diagnóstico igual 11 desoxicortisol