La diabética embarazada que se hospitaliza Curso Sociedad Médica M de Santiago Gloria López L Stewart Santiago Junio 2008 Qué la hace distinta? La Diabetes y sus complicaciones asociadas Lo particular de la asociación n Diabetes Embarazo La hospitalización n y su causa Lo particular de su manejo
Diabetes y complicaciones crónicas Microvasculares Nefropatía Retinopatía Neuropatía Con algunas diferencias, tanto en DM1, como DM2 Se relacionan con control metabólico a largo plazo, duración n de la diabetes y factores genéticos Todas implican mayor riesgo fetal y materno Diabetes y complicaciones crónicas Macroangiopatía Enfermedad coronaria: riesgo 3 veces mayor en DM2 (comienza antes de la diabetes) y 1,7 en DM1. Enfermedad vascular cerebral. Enfermedad vascular periférica rica Poco frecuentes en embarazo, pero es cada vez más m s probable que se presenten
La asociación n diabetes y embarazo: Riesgos sobre la madre Descompensación n metabólica Agravación n de retinopatía. a. Complicaciones obstétricas. tricas. Mayor frecuencia de infecciones Situaciones especiales: nefropatía a, neuropatía a autonómica. Cardiopatía a coronaria La asociación n diabetes y embarazo: Riesgos sobre el hijo Abortos, mayor frecuencia. Anomalías as congénitas: nitas: mayor causa actual de mortalidad. Macrosomía a fetal: más m s frecuente, causa de traumatismo de parto y riesgo futuro de obesidad y diabetes. Retardo de crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal Prematurez Hipoglicemia Policitemia, Sindrome de dificultad respiratoria. Hipocalcemia
La asociación n diabetes-embarazo: embarazo: Riesgos sobre el hijo: Conclusiones Mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Todas las complicaciones fetales, exceptuando el retardo de crecimiento fetal, alcanzan frecuencias cercanas a las de la población n no diabética con el Control Metabólico intensificado desde el período preconcepcional y el tratamiento médico m y obstétrico trico en equipo La presencia de complicaciones avanzadas, constituye un riesgo adicional Frecuencia de la asociación n en USA 1 Embarazos en mujeres diabéticas (Pregestacional) 0,3-0,5% 0,5% Diabetes tipo 2 Diabetes tipo1 90-95% 95% 5-10% 5 En Chile no tenemos información 1 Bernasko Obstet Gynecol 2004;59:628-34
Distribución n en un Centro en Chile: Unidad de Diabetes Hospital San Juan de Dios, 2005 127 embarazadas en control. 98 Diabéticas Gestacionales (79%) 29 Diabéticas Pregestacionales (21%) 27 DM2 2 DM1 (93%) (7%) Entonces.. Para situarnos en la realidad e imaginar cuántas veces nos enfrentaremos a embarazadas diabéticas en una maternidad aplicaremos estos datos del MINSAL, 2005 Egresos: 318.608 Abortos: 33.184 Partos totales 182.764 Partos según n edad: 10-19 19 años: a 30.229 20-44 años: a 152.096 >45años: 439 HTA:8.166; Otras complicaciones embarazo: 21.021 Problemas Parto:18.583; Puerperio:3.349;Otras:6.143 En resumen: 90.446 mujeres fueron hospitalizadas por complicaciones relacionadas con el embarazo http://deis.minsal.cl/index.asp
De esas 90.000, si aplicamos la prevalencia de USA, Cada año, entre 600 y 900 embarazadas hospitalizadas serían diabéticas, la mayoría tipo 2. Mortalidad Materna en Chile año 2005: 20,3 por 100.000* Mortalidad neonatal precoz año 2005: 4,2 por 1000* *http://deis.minsal.cl/index.asp Metas del control metabólico de la embarazada diabética son más m s estrictos que fuera del embarazo Ayunas:<95mg/dL* (60-90)** 80-110*** Precomidas: <100mg/dL* 1hora postprandial: <140mg/dL* (<120)** 2 horas posprandial: <120mg/dL**<155*** Madrugada >90mg/dL* Promedio: 100mg/dL* HbA1c: <6%* <6%** <7%*** Lograr estos objetivos en personas con DM1 y DM2 no es fácil, f más m s difícil resulta durante una hospitalización, debido al factor patológico motivo de la internación n y al estrés. s. *ACOG Obstet Gynecol2005;105:675-82 ** Jovanovic L Diabetes Care 2005:29:1113-19 *** ADAStandards for Medical Care in Diabetes 2008 Diabetes Care 2008;31(Sppl1):S16
Caso Mujer de 42 años, a obesa desde su infancia, madre DM2, tuvo 3 hijos seguidos, uno macrosómico: mico: el menor, de 14 años. a Acude a consultorio a control de su DIU, por vulvovaginitis es retirado y citada para nuevo DIU. Regresa en amenorrea y un embarazo de 6 semanas. Exámenes iniciales: glucosa 211mg/dL, orina con signos de infección n y glucosuria+++. Se pide urocultivo y se envía a urgente a tratamiento de diabetes y FAR. Esa noche inicia cuadro febril, dolor lumbar y compromiso del estado general. Es hospitalizada Otro caso. Mujer de 38 años de edad, diabética tipo 2 conocida desde hace 5 años, en tratamiento con régimen, Metformina y glibenclamida, sin control de natalidad, se embaraza, se cambia a insulina, no se compensa ambulatoriamente y es hospitalizada. La misma mujer se hospitaliza a las 32 semanas de gestación por pre eclampsia, se induce madurez pulmonar fetal con dexametasona, se descompensa.
Un caso infrecuente Mujer de 28 años, diabética tipo 1 mal controlada, se embaraza y a las 20 semanas nota inquietud, temblor fino de extremidades, sensación de calor, palpitaciones, baja de peso debilidad muscular, mirada brillante, poliuria y polidipsia acentuadas, compromiso del estado general, deterioro de auto control glicemia, vómitos, deshidratación, ingresa a urgencia: cetoacidosis diabética grave, hipertiroidismo, embarazo Situación más frecuente Diabética tipo 1 de 6 años de evolución, en tratamiento intensificado, programó su embarazo y ha estado bien controlada, es hospitalizada en la semana 38 1/2, con madurez pulmonar fetal comprobada, se inicia inducción de parto
Enfermedades críticas en diabética embarazada Eclampsia y Pre eclampsia severa Sepsis, especialmente origen urinario Embolía Pulmonar y amniótica Síndrome Hemolítico Urémico (TTP-HUS) Pancreatitis aguda IAM Cetoacidosis diabética grave Enfermedades críticas: datos importantes en embarazada diabética Prima en todas el tratamiento específico, oportuno, optimizado, similar a no embarazadas; se abrevia el daño fetal Incorporar el control glicémico, idealmente con bombas de infusión IV insulina Ventilación mecánica cuidadosa Vasopresores y sedantes prudente Trabajo en Equipo fundamental!
Uso de Corticoides en inducción madurez pulmonar fetal Por mayor frecuencia complicaciones embarazo y rotura prematura de membranas suele ser una medida necesaria Con cualquier esquema, la descompensación aparece a las 12 h y dura al menos 5 días En DM, monitoreo horario desde las 12h, si la hiperglicemia es importante, utilizar bomba IV insulina, similar a parto. El aumento de requerimientos, llega hasta 36% el 3er día* Mathiesen ER Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:835-39 Manejo del parto en la mujer Diabética La meta glicémica es 70-120mg/dL (control c/1-2 horas) Los requerimientos de insulina bajan durante el trabajo de parto activo y más en postparto. Un parto programado, por inducción o cesárea a primera hora, si corresponde, es el ideal que pocas veces se cumple Dosis de insulina habitual la noche anterior y ayuno mañana del parto. En parto espontáneo, el protocolo se inicia al ingreso
Manejo del Trabajo de Parto Aporte de insulina rápida o análogo, de preferencia endovenosa y en bomba Infusión inicial 1u/h, mantener si 70-120 121-180: 1,5 u/h 181-220: 2 u/h > 221 : 3 u/h <69: suspender infusión por 30min o duplicar glucosa. Infusión de glucosa IV 125ml/h al 5% Los requerimientos bajan o son nulos por unas horas, luego de la expulsión de la placenta. Con este esquema, Lepercq* logró 80-85% de metas Lepercq J Diabetes & Metab 2007;34:33-37 Gracias