Colegio: Nombres y apellidos del Estudiante: Dirección: DATOS GENERALES ACERCA DE USTED Fecha encuesta Curso Género Fecha nacimiento Edad dd mm aa F M dd mm aa años (*)Código: (*)Código: Teléfono: Peso, kg Talla, cms ACTIVIDADES DIARIAS Categoría 1: SUEÑO 1. Cuántas horas en promedio duerme usted al día? 5 6 7 8 9 10+ Categoría 2: ASEO 2. Cuántos minutos en promedio dedica usted al aseo personal al dia (vestirse-desvestirse y ducha)? 15 30 45 60+ 3. Cuántos minutos en promedio dedica al arreglo de su cuarto en general? 15 30 45 60+ Categoría 3: COMIDAS 4. Cuántos minutos al día gasta en promedio desayunando? 5. Cuántos minutos al día gasta en promedio almorzando? 6. Cuántos minutos al día gasta en promedio comiendo? 15 30 45 60+ 15 30 45 60+ 15 30 45 60+ Categoría 4: TRANSPORTE 7. Cuántos minutos al día en promedio gasta de su casa al colegio? 5 15 30 45 60 75 90+ 8. Cual es la clase de desplazamiento? caminando carro bus bicicleta moto patines otro Cual? 1
ACTIVIDADES EN EL COLEGIO Categoría 5: CLASES EN SALON 9. Cuántas horas de clase en promedio tiene usted al día en el salón? 5 6 7 8 + 10. Cuántos minutos en promedio usted estudia o hace tareas en casa al día? 15 30 45 60 75 90 120+ Categoría 6: EDUCACIÓN FISICA OBLIGATORIA 11. Cuántas horas de Educación Física tiene a la semana? 1 2 3 4+ Convenciones para las preguntas 12-13 - 14-15 - 16-17 Seleccione Instrumento musical. Seleccione deporte. G - Guitarra y/o Tiple F - Flauta T - Trompeta P - Piano y/u Organo B - Batería O - Otro CA - Caminar B Baloncesto CI - Ciclismo P - Patinaje O - Otro F - Futbol V - Volibol CO - Correr N - Natación Categoría 7: OTRAS ACTIVIDADES COLEGIO 12. Qué otras actividades hace usted regularmente en el colegio? Duración por sesión (min ) Tocar instrumento musical Cúal instrumento? Danzas Coros Trabajos manuales Teatro Deporte Cúal Deporte? G P F B T O CA F B V CI CO P N O Cual? 2
DURANTE PERIODO DE ESTUDIOS Categoría 8: ACTIVIDADES FUERA DEL COLEGIO 13. Qué actividades por semana hace regularmente cuando no está en el colegio o llega a su casa? Ver T.V. Videojuegos /Internet Escuchar música Leer Deporte Cual deporte? Duración sesión ( min ) CA F B V CI CO P N O Cual? Categoría 9: ACTIVIDADES RELIGIOSAS 14. Qué actividades religiosas hace usted? Atender misa Coros Ayudante (acólito) Duración sesión (min) Tocar instrumento musical Cúal instrumento? G P F B T O 3
Categoría 10: ACTIVIDADES EN VACACIONES 15. Qué actividades por semana hace regularmente en vacaciones? Ver TV Videojuegos/Internet Escuchar música Leer Deporte Cúal deporte? Otra actividad Duración sesión ( min ) CA F B V CI CO P N O Cual? Categoría 11: ACTIVIDADES ARTISTICAS PERSONALES 16. Qué actividades artísticas realiza regularmente fuera del colegio semanalmente? Canto Guitarra Piano/Organo Batería Flauta Otro Duración sesión (min) Cual? 4
Categoría 12: DEPORTES DE COMPETICION 17. Qué actividades competitivas de club, liga o federación practica semanalmente? Futbol Baloncesto Voleibol Ciclismo Natación Otro Duración sesión (Hours) Cual? Categoría 13: ACTIVIDADES CASERAS 18. Qué actividades de ayuda doméstica hace usted regularmente en casa? Barrer Duración sesión (min) 15 Aspirar Lavar ropa Lavar platos Cocinar Planchar ropa Cuidar niños Otra 15 15 15 15 15 15 15 Cual? 5
PARA USO EXCLUSIVO DEL GRUPO INVESTIGADOR Supervisor: Código Tel. Dirección e-mail OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR: 6