SOLICITUD DE PLAZA EN LA RESIDENCIA COMARCAL LA SOLANA

SOLICITUD DE PLAZA EN LA RESIDENCIA COMARCAL LA SOLANA BENEFICIARIO: LOCALIDAD: FECHA De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos aquí facilitados formarán parte del fichero de Servicios Sociales de Base titularidad de la Comarca de Sobrarbe y cuya finalidad es gestionar los Servicios Sociales ofertados por la Comarca. Mediante la firma del presente documento, autoriza expresamente a la Comarca de Sobrarbe a recabar y tratar todos los datos que considere necesario, incluidos los denominados especialmente protegidos, a los efectos de tramitar su solicitud. Se le informa de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en cualquier momento, dirigiéndose a la siguiente dirección: Comarca de Sobrarbe, Avd. de Ordesa nº 79, Boltaña, Huesca. Sus datos no serán cedidos salvo en los casos de lo permita o lo exija expresamente. Fecha y firma del solicitante

DOCUMENTACION QUE APORTA EL INTERESADO: Impreso de Solicitud firmada y cumplimentada Fotocopia del DNI. Fotocopia del libro de familia Tarjeta sanitaria En caso de extranjeros, tarjeta de residencia o pasaporte. Certificado de empadronamiento o convivencia Fotocopia de la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas o en su defecto declaración negativa del IRPF, expedido por la Agencia Tributaria. Certificado de Pensiones u otras prestaciones, Dependencia, PNC, etc. Certificado de Reconocimiento de la Situación de Dependencia Autorización Bancaria Informe Social Informe Médico Otros documentos que se consideren necesarios. SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 1

RESIDENCIA COMARCAL DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AÍNSA SOLICTUD DE INGRESO DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO E.C. N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO../../.. DOMICILIO Nº LOCALIDAD C.P. PROVINCIA CONYUGE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO / / LOCALIDAD PROVINCIA Solicita plaza solo para el/ella Solicita plaza para el matrimonio DATOS ECONÓMICOS Ingresos ( pensiones, rentas y otros) del solicitante y cónyuge, procedencia y periodicidad...... TOTAL INGRESOS Cantidad mensual...... Alcanza a pagar la cuota mínima SI NO La supera SI NO DECLARACIÓN Los abajo firmantes solicitan el ingreso en el Centro, al mismo tiempo declaran ser ciertos cuantos datos anteceden, siendo conscientes de que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo suficiente para la cancelación de su expediente o la expulsión del Centro en caso de haber sido admitidos. En a...de...de 20 FIRMAS SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 2

RESIDENCIA DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AINSA A.-VALORACION DE CIRCUNSTANCIAS SOCIALES Apellidos: Nombre: A) Situación Sociofamiliar 1.-Circunstancias de las personas solicitantes No tiene cuidadores 1.1. Solicitante que no tiene cuidadores, sin bienes ( ahorros o propiedades) 60 1.2. Solicitante que no tiene cuidadores, con bienes ( ahorros o propiedades) 10 Tiene cuidadores pero no le atienden adecuadamente. 1.3 Solicitante que recibe malos tratos denunciados del cuidador 45 1.4 Solicitante ingresado en residencia cuyo coste supera a sus ingresos, sin ahorros ni 30 propiedades y el cuidador se encuentra en precariedad económica 1.5 Solicitante sin apoyo familiar por no mantener ninguna relación con ella 25 Tiene cuidadores con limitaciones personales 1.6 Cuidador enfermo crónico, minusválido o persona muy dependiente, totalmente incapacitado para atender y que requiere cuidados 1.7 Cuidador enfermo o minusválido con discapacidad que solo afecta parcialmente, en grado medio a la capacidad para atender a la persona 50 30 Tiene cuidadores con limitaciones familiares 1.8 Cuidador con cargas familiares muy graves porque atiende además a una persona 40 con dependencia 1.9 Cuidador con cargas familiares moderadas porque atiende además a una persona 25 con dependencia leve 1.10 Cuidador con dos o más de alguna de estas circunstancias: graves conflictos 30 familiares, cargas familiares por hijos, o graves problemas familiares 1.11 Cuidador con una de las tres circunstancias del ítem 1.10 20 1.12 Cuidador con malas relaciones familiares 5 1.13 Cuidador sin ninguna de las circunstancias anteriormente recogidas 0 Otras circunstancias 1.14 Solicitante que está en otra residencia 20 Solo se tomará en consideración uno de los ítems de este apartado. SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 3

RESIDENCIA DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AINSA B) Vivienda 1.-Características constructivas y medios funcionales para se habilitada Condiciones de la vivienda habitual del solicitante 1.1. Esta en situación de extrema inhabitabilidad. No tiene ni instalaciones ni equipamientos. 1.2 Esta en situación de moderada inhabitabilidad, con falta de instalaciones, o algún equipamiento. 1.3 Está en situación de aceptable habitabilidad, pero le falta instalaciones, y equipamientos adecuados 15 10 8 2.-Accesibilidad Vivienda aislada del núcleo o población 2.1. Con graves dificultades de comunicación. 15 2.2. Con moderadas dificultades de comunicación 6 Vivienda con barreras arquitectónicas 2.3. Impiden el desenvolvimiento en la vida diaria 10 2.4. Dificultan moderadamente el desenvolvimiento en la vida diaria. 6 3.-Régimen de tenencia de la vivienda habitual No dispone de vivienda en propiedad 3.1. Carece de vivienda y está recogido de forma temporal por familiares, no hijos, 10 por benefactores 3.2 Carece de vivienda y de bienes ( ahorros o propiedades) y está en una residencia 10 cuyo costo es superior a sus ingresos 3.3. Existe desahucio de vivienda 15 Vivienda en régimen de alquiler (del solicitante) 3.4 Supone un 45% de los ingresos 7 3.5 Supone un 30% de los ingresos 5 3.6 Supone un 20% de los ingresos 3 Solo se tomará en consideración uno de los ítems de este apartado SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 4

RESIDENCIA COMARCAL DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AINSA DIAGNOSTICO SOCIAL Y OTROS DATOS DE INTERÉS Información que siendo de interés no ha sido objeto de atención en otro punto. Recurso que propone el Trabajador Social C. Residencial C. De Día Estancia Temporal Informe efectuado por el/la T.S. Dña. Colegiado Nº... de Huesca de la Comarca de Sobrarbe. que presta sus servicios en Servicio Social de Base SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 5

RESIDENCIA COMARCAL DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AINSA B.- VALORACION DE LA DEPENDENCIA Y DEFICIENCIAS EN PERSONAS MAYORES Apellidos: Nombre: Valoración de la dependencia Dependencia 1.-Movilización 1.1. Autónomo 0 1.2. Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas 1 1.3. Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas 2 1.4 La ayuda es necesaria de forma permanente 3 2.-Deambulación y desplazamiento 2.1. Autónomo, aunque lleva algún medio de apoyo 0 2.2. Necesita ayuda esporádica 1 2.3. Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación 2 2.4 Hay que desplazarle siempre: Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado 3 3.-Aseo 3.1 Autónomo 0 3.2 Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: lavado de manos, cara etc, afeitado, peinado, 1 etc. 3.3. Necesita ayuda frecuente para el aseo diario 2 3.4. Hay que ayudarlo siempre 3 4.-Vestido 4.1 Autónomo 0 4.2 En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión 1 4.3. Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse 2 4.4. Hay que ayudarlo siempre 3 5.-Alimentación 5.1. Lo hace solo 0 5.2 Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos 1 5.3 Precisa con frecuencia, ayuda para comer. Se le suele preparar los alimentos 2 5.4 Hay que administrarle la comida 3 6.-Higiene esfisteriana 6.1. Continencia. Incontinencia urinaria esporádica 0 6.2 Incontinencia urinaria nocturna y/o fecal esporádica. Colostomía 1 6.3 Incontinencia urinaria frecuente, diurna y nocturna. Sonda vesical 2 6.4 Incontinencia urinaria y fecal totales 3 7. Administración de tratamientos 7.1. No precisa. Gestión autónoma 0 7.2 Necesita supervisión en la toma de medicación y /o ayuda ocasional en la 1 administración de determinados tratamientos 7.3 Hay que administrarle la medicación diariamente 2 7.4 Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica,etc. 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 6

8.-Cuidados de enfermería 8.1. No precisa. 0 8.2 Precisa cura o actuación de enfermería ocasional 1 8.3 Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente 2 8.4 Supervisión continuada: Atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc. 3 9.-Necesidad de vigilancia 9.1. No precisa 0 9.2 Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional 1 ( p. ej. inquietud psicomotriz) 9.3 Trastornos de conducta permanentes que alteran la convivencia de forma leve o 2 moderada ( p.ej. ideas de muerte auto-hetero-agresividad) 9.4 Trastornos de conducta intensos y permanentes que alteren la convivencia de forma 3 grave ( p.ej. riesgo de suicidio, vagabundeo, síndrome de fuga) 10.- Colaboración 10.1. Colaborador 0 10.2 Comportamiento pasivo 1 10.3 No colabora 2 10.4 Rechazo categórico y constante 3 De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos aquí facilitados formarán parte del fichero de Servicios Sociales de Base titularidad de la Comarca de Sobrarbe y cuya finalidad es gestionar los Servicios Sociales ofertados por la Comarca. Mediante la firma del presente documento, autoriza expresamente a la Comarca de Sobrarbe a recabar y tratar todos los datos que considere necesario, incluidos los denominados especialmente protegidos, a los efectos de tramitar su solicitud. Se le informa de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en cualquier momento, dirigiéndose a la siguiente dirección: Comarca de Sobrarbe, Avd. de Ordesa nº 79, Boltaña, Huesca. Sus datos no serán cedidos salvo en los casos de lo permita o lo exija expresamente. Fecha y firma del solicitante SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 7

RESIDENCIA COMARCAL DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AINSA Criterios de orientación a) Deficiencia Física 1.-Estabilidad 1.1. Se mantiene bien de pie o en cualquier postura 0 1.2. Ligera inseguridad en la marcha Riesgo leve de caída (por. Ej. Mareos frecuentes) 1 1.3. Marcada inseguridad en la marcha. Caidas frecuentes 2 1.4 No puede permanecer de pie sin apoyo 3 2.- Visión y audición 2.1. Visión normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables. 0 2.2. Ligera disminución de la visión mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva 1 audífono. 2.3. Marcada disminución de la visión que no puede compensarse con lentes. Sordera total 2 2.4 Ceguera total 3 3.- Alteraciones del aparato locomotor 3.1 Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad normal. Casos no valorables. 0 3.2 Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. 1 3.3. Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. 2 Anquilosis de alguna articulación importante. Amputación parcial de alguna extremidad 3.4. Limitación grave de la movilidad. Amputación completa, sin prótesis. Desarticulación. 3 4.-Otras funciones neurológicas. Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales. 4.1 Sin alteraciones 0 4.2 Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez. 1 4.3. Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes 2 ( disquinesias, distonías,). Rigidez moderada. 4.4. Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes. 3 5.-Aparato respiratorio y cardiovascular 5.1. Sin alteraciones 0 5.2 Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas ). Claudicación intermitente leve. 1 5.3 Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente 2 5.4 Disnea continua grave. Dolor vascular permanente, moderado o grave 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 8

RESIDENCIA COMARCAL DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AÍNSA b) Deficiencia psíquica 1.-Lenguaje y comprensión 1.1. Habla normalmente. Comprensión buena 0 1.2. Alguna dificultad de expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se dice 1 1.3. Disartria o difasia intensa. Poca coherencia o expresividad. Es frecuente que no 2 responda a órdenes y sugerencias 1.4 Afasia. Lenguaje inteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a órdenes sencillas 3 2.-Orientación y memoria 2.1. Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria 0 2.2. Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes u olvidos 1 ocasionales 2.3. Desorientado en tiempo o espacio. Pérdida frecuente de objetos. Identifica mal a las 2 personas, reconociendo lazos afectivos, o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres. 2.4 Desorientación total. Pérdida de la propia identidad. No reconoce lazos afectivos. Apenas recuerda nada 3 3.-Trastornos del comportamiento 3.1 No presenta problemas 0 3.2 Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves ( p.ej. irritabilidad, 1 trastornos del control de los impulsos) 3.3. Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas ( p.ej. 2 agresividad moderada, conducta desorganizada) 3.4. Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves 3 4.- Capacidad de juicio. Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono público, ejecución de órdenes sencillas 4.1 Normal para su edad y situación 0 4.2 Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas 1 4.3. Le cuesta mucho resolver problemas sencillos 2 4.4. No puede desarrollar ningún razonamiento 3 5.-Alteraciones del sueño 5.1. Duerme bien habitualmente, sin medicación 0 5.2 Duerme bien con medicación 1 5.3 Duerme mal con medicación, sin afectar al entorno 2 5.4 Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 9

RESIDENCIA COMARCAL DE LA TERCERA EDAD LA SOLANA AINSA Información Complementaria Poner aquella información referente al estado de salud, que siendo de interés no ha sido objeto de atención en otro punto. Propuesta de clasificación del solicitante A la vista de la información obtenida en la subescala de la dependencia del presente cuestionario, se propone la clasificación del solicitante como...... No obstante la información obtenida en la subescala de la dependencia, se propone la clasificación del solicitante como... en base a su dependencia psíquica. Identificación profesional Informe emitido por... Colegiado nº...de... Que presta sus servicios en: Dependencia...teléfono....municipio... Firma... Ena...de...201... SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 10

AUTORIZACIÓN BANCARIA D./ Dña. Domiciliado en, calle con N.I.F..autoriza a la Comarca de Sobrarbe para que cargue en mi Cuenta Bancaria nº las liquidaciones de la tasa correspondiente a la plaza en la Residencia Comarcal La Solana En a de de 20 Firmado: SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 11