ARANCEL DENTAL ARANCEL DE PRESTACIONES CUBIERTAS POR SEGURO DENTAL BANCO DE CHILE ACCIONES DE CARACTER GENERAL Examen inicial, Plan de tratamiento y presupuesto (1 vez al año) Urgencias. Tratamiento inicial 1 sesión ACCIONES DE PREVENCION INTERCEPCION E HIGIENE VALOR ARANCEL DE ACCIONES SIN COBERTURA SEGÚN REFERENCA AL 50% PRE-APROBACIÓN EDAD $ 11,588 Sin preaprobacion $ 7,725 Sin preaprobacion NÚMERO MÁXIMO DE ATENCIONES POR AÑO Higiene o profilaxis en Adulto Arcada Completa (Cada 6 meses) 2 Higiene o profilaxis en Niños hasta 12 años Arcada Completa (cada 6 meses) $ 7,725 Sin preaprobacion 2 Aplicación Fluor gel total niños,cobertura hasta 14 años cada 6 meses menores de 14 años 1 Aplicación fluor barniz total silano, cobertura hasta 14 años cada 6 meses menores de 14 años 1 Aplicación sellante pieza temporal fotocurado $ 7,725 Sin preaprobacion menores de 14 años Aplicación sellante pieza def. permanente cobertura hasta 14 años $ 11,588 Sin preaprobacion menores de 14 años Mantenedor espacio fijo $ 30,900 menores de 14 años ACCIONES DE RADIOLOGIA CIRUJANO DENTISTA Rx retroalveolar $ 3,863 Sin preaprobacion Rx retroalveolar total $ 36,308 Sin preaprobacion 2 Radiografía aleta mordida unilateral adulto Radiografía Oclusal Rx Aleta Mordida bilateral adulto boca completa Rx Aleta Mordida bilateral niño boca completa Rx Aleta Mordida unilateral niño ACCIONES DE RADIOLOGIA ESPECIALISTA Radiografía A.T.M Bilateral (3 posiciones) Teleradiografía Panorámica Laterales de maxilares o mandibulas Senos Maxilares Sialografía Rx de mano Análisis cefalometrico computarizado Senos Paranasales ATM Transcraneal Tomografía Convencional Maxilar por zona Cavum Rino Faringeo Atlas Axis Set de Fotos clínicas Tomografía Computarizada de ATM Tomografía Computarizada de Maxilares Resonancia Magnética de ATM Resonancia Magnetica de Glandulas Salivales Ecografìa Glandulas salivales $ 10,043 Sin preaprobacion $ 7,725 Sin preaprobacion $ 20,085 Sin preaprobacion $ 10,043 Sin preaprobacion $ 5,021 Sin preaprobacion $ 23,948 Sin preaprobacion $ 89,610 Sin preaprobacion $ 23,175 Sin preaprobacion $ 40,943 Sin preaprobacion $ 27,038 Sin preaprobacion $ 23,175 Sin preaprobacion
ACCIONES DE OPERATORIA DENTAL (Incluye base cavitaria y se paga sólo una obturación por pieza, la de mayor valor. Incrustación incluye obturación provisionsal) Amalgamas (Clase I) 1 cara $ 23,175 Amalgamas (Clase II) 2 caras $ 27,038 Amalgamas (Clase II) compleja 3 o más caras $ 34,763 Composite tres caras anterior Clase III $ 34,763 Restauraciónes composite posterior (Clase I) una cara $ 30,900 Incrustaciòn Ceramica/Ceromeros Onlay u Overlay $ 69,525 Inlay Metàlico dos caras $ 46,350 Onlay u Overlay metálicos $ 57,938 Carillas indirectas $ 61,800 Recementación incrustación sin correciones $ 15,450 Recementación incrustación con ajuste operatorio $ 23,175 Recubrimiento pulpar indirecto + curación temporal fecha anterior a obturación definitiva $ 15,450 Restauraciones composite (clase II) $ 42,488 Restauraciones composite (clase III) $ 30,900 Restauraciones composite (clase IV) compromiso de un angulo $ 38,625 Restauraciones composite (clase V) lesiones por caries, erosiones,abrasiones,abfracciones $ 30,900 Inlay metalico tres caras $ 54,075 Recementacion de incrustacion $ 23,175 Cierre de diastema (por pieza) $ 30,900 Carillas directas $ 34,763 Ferulizacion diente unitario $ 23,175 Recuperacion de guia canina por pieza $ 30,900 Obturación cervical con vidrios ionomeros $ 15,450 PROTESIS FIJA Coronas provisoriaspara prótesis fija de acrilico $ 34,763 Corona metálica completa $ 131,325 Corona de porcelana sobre nucleo ceràmico $ 150,638 Corona de porcelana sobre metal $ 139,050 Corona inserción prótesis fijas plural $ 162,225 Incrustación metálica como inserción PFP $ 81,113 Corona Intermediario en P. Fija $ 112,013 Insercion para puente adhesivo marylan $ 69,525 Intermediario para puente marylan $ 61,800 Frente estético marylan o porcelana $ 81,113 Espiga muñón colado simple o bipartito $ 61,800 Recementación corona sin correcciones $ 19,313 Recementación puente def. sin correciones $ 27,038 Espiga muñon complementario (pernos preformados) $ 61,800 Retiro espiga muñon colada $ 34,763 Retiro espiga muñon preformada $ 15,450 ACCIONES DE REHABILITACION CON PROTESIS REMOVIBLE Prótesis total superior de acrílico $ 135,188 Prótesis total inferior de acrílico $ 142,913 Juego de prótesis totales superior e inferior acrilica $ 281,963 Prótesis sup. o inf. parcial de base acrílica $ 115,875 Prótesis sup. o inf. parcial de base metálica $ 139,050 Prótesis inmediatas $ 82,658 Rebasado total $ 38,625 Reparación de prótesis con toma de impresión $ 23,175 Reparación de prótesis sin toma de impresión $ 15,450 Juego de protesis totales superior e inferior acrilico R.extrema $ 355,350 Sobredentadura removible sobre implantes $ 181,538
ACCIONES DE ENDODONCIA GENERAL (incluye todo lo necesario para realizarlo y maximo 2 RX por tratamiento) Trepanación por urgencia Inducción al cierre apical o medicación por pieza incluye materiales (1 por pieza) $ 38,625 Endodoncia dientes anteriores (incisivos y caninos) Incluye todo para realizarlo $ 65,663 Endoncia premolares incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 81,113 Apicectomía incluye todas las prestaciones para realizarlo. $ 61,800 Apicectomía y obturación a retro incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 115,875 Ferulizacion por grupo(por traumatismo dentoalveolar) $ 77,250 Trepanación de Incrustaciones y férulas Desobturación para repetir tratamiento por conducto $ 15,450 Endo-espec en molares superiores vitales incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 115,875 Endo-espe en molares inferiores vitales incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 100,425 Endo-espe en molar superior con lesión incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 123,600 Endo-espe en molar inferior con lesión incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 108,150 pulpotomia en diente permanente joven incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 38,625 Retiro de instrumento fracturado del conducto incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 15,450 $ 19,313 Sin preaprobacion ACCIONES DE PERIODONCIA GENERAL Tratamientos con tope de eventos anuales individuales y genericos (2G). Destartraje supragingiva, subgingival y limpieza coronaria por sextante, cada 6 meses $ 11,588 Sin preaprobacion 2 G Tratamiento de absceso periodontal $ 19,313 Controles post-tratamientos (maximo 2 post-tratamiento) $ 15,450 Periodontitis incipiente (por sextante) maximo 1 tratamientos anuales $ 19,313 2 G Periodontitis moderada (por sextante) maximo 1 tratamientos anuales $ 23,175 2 G Primera consulta, exámen y diagnóstico especialista Desgaste selectivo, por sesión maximo 1 sesiones anuales especialista $ 38,625 2 Plano alivio oclusal incluye controles. Cada 2 años $ 57,938 1 TRATAMIENTO DE LA INFECCION PERIODONTAL (Tratamientos con topes anuales cada 2 años. Solo cobertura con especialistas Conaceo). Pulido radicular incipiente a moderadas por sextante frecuencia cada 2 años $ 38,625 2 G Pulido radicular moderadas avanzadas por sextante frecuencia cada 2 años $ 46,350 2 G Pulido radicular avanzadas y complejas, por sextante frecuencia cada 2 años $ 54,075 2 G Ferulizacion por grupo $ 38,625 Tratamiento infección periimplantaria, por sesión maximo 1 tratamiento anual por grupo implante $ 50,213 2 G CIRUGIAS PERIODONTALES (topes anuales de frecuencia por prestacion y solo cobertura con especialistas conaceo) Gingivoplastia en pacientes sin compromiso general, por sextante maximo 1 evento anual $ 54,075 Radectomía u odontosección por pieza incluye colgajo $ 30,900 Injertos óseos. Incluye colgajo (requiere rx de diagnóstico y de control de injerto) $ 88,838 Regeneración tisular guiada por sitio $ 77,250 Frenectomía $ 54,075 Cobertura acrílica post-operatoria $ 38,625 Control post-quirúrgico con o sin retiro de puntos (maximo 1 por tratamiento) $ 15,450 Tratamiento de hipersensibilidad dentaria, por sesión maximo maximo 1 evento anual $ 30,900 1 Terapia mantención periodontal enfermedad inactiva maximo 1 cada 6 meses $ 38,625 2 Terapia mantención c/ pulido radicular y trat.de infecciòn maximo 1 cada 6 meses $ 54,075 2 Terapia de mantención de implantes por sesión maximo 1 cada 6 meses $ 42,488 2
ACCIONES DE ORTODONCIA Examen clinico inicial de ortodoncia,estudio modelos y radiografico solo Inicio de Tratamiento $ 46,350 Sin preaprobacion Control Mensual Aparato Fijo niños hasta 12 años $ 38,625 12 Re-estudio con modelos (Solo al final del tratamiento) $ 46,350 Aparatos fijos, técnica standard cada arcada $ 139,823 Aparatos fijos Técnica de arco recto (programada metalicos o ceramicos por arcada) $ 185,400 Aparatos removibles, costo por cada arco $ 46,350 Mentoneras $ 29,741 Fuerza extraoral $ 29,741 Máscara de delaire $ 92,700 Reposición de bandas Arco Transpalatino o lingual $ 40,170 $ 16,995 Sin preaprobacion Contención rigida lingual o palatina $ 47,895 1 Control Mensual Aparato Removible maximo 12 eventos año $ 31,796 12 Control Mensual Aparato Fijo Adulto maximo 12 eventos año $ 49,595 12 Control Contención Mensual maximo 12 eventos año $ 19,931 12 Estabilización mandib. m/plano deprog. (mín 3 meses) Incluye ejecución clínica de aparato $ 280,418 Disyuntor cementado-esquelético Hyrax inst., s/costo lab. $ 46,350 Quad-Helix instalación, sin costo de laboratorio $ 50,985 Contención removible $ 47,895 Reposicion de brakets metalicos Reposicion contencion ortodoncica Retiro de aparatos fijos por arcada e higiene completa con destartraje de cada arcada $ 61,800 ACCIONES DE ODONTOPEDIATRIA Obturación cemento ionomero pzas temporales $ 19,313 Obturaciòn composite temporal anterior o posterior simple $ 19,313 Obturaciòn composite temporal anterior o posterior compuesta $ 23,175 Obturación de amalgama en pieza temporal simple $ 15,450 Obturación de amalgama pzas Temporal compuesta $ 19,313 Pulpotomía en piezas temporales $ 15,450 Inmovilización en traumatismo dentoalveolar $ 38,625 Exodoncia simple pieza temporal, (incluye control) $ 19,313 ACCIONES DE ODONTOPEDIATRA ESPECIALISTAS Pulpectomía en piezas temporal anterior $ 19,313 $ 12,746 Sin preaprobacion Desgastes interferencias cúspides (una al año) $ 19,313 1 Mantenedor de espacio fijo ( no incluye laboratorio) $ 30,900 Mantenedor de espacio removible (no incluye laboratorio) $ 30,900 Tratamiento de mordida invertida con aparato (no incluye laboratorio) $ 54,075 Tratamiento de mordida abierta con aparato-mal habito $ 54,075 Adaptación de paciente de dificil manejo por sesión maximo 1 sesión semestral $ 11,588 menores de 14 años 2 Atención con sedacion por sesion $ 23,175 menores de 14 años Resecciones de frenillos-odontopediatria $ 54,075 Pulpectomia en pza temporal posterior $ 23,175 Tratamiento mordida cruzada lateral dentición temporal $ 54,075 menores de 14 años Destartraje y limpieza coronaria (odontopediatria) maximo 1 sesión semestral $ 23,175 Sin preaprobacion menores de 14 años 2 Adaptacion de pacientes especiales (odontopediatria) maximo 1 sesión semestral $ 23,175 menores de 14 años 2 Fenestraciones mucosas $ 38,625
ACCIONES DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILO FACIAL Controles de la especialidad (1 control post-tratamiento) $ 15,450 Exodoncia simple incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 23,175 Exodoncia a colgajo incluye todas las prestaciones para realizarlo $ 30,900 Exodoncia de pieza incluida (inclusión ósea) incluye todas las prestaciones para realizarlo. $ 61,800 Tratamiento alveolorragia- alveolitis u otros (solo en caso de complicación posterior) $ 23,175 Fenestraciones simples $ 54,075 Exodoncia de 4 terceros molares incluídos incluye todas las prestaciones para realizarlo. $ 206,258 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS QUISTES O TUMORES Biopsias de mucosa $ 30,900 Biopsias ósea $ 61,800 Exéresis de mucocele $ 77,250 Biopsia por punción (no incluye laboratorio) $ 30,900 Enucleación de quiste o tumor simple $ 108,150 TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO DE LA INFECCIÓN Tratamiento de abceso submucoso (vestibulo, paladar) $ 38,625 Tratamiento de la infección periimplantaria $ 50,213 REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES Instalación de implantes provisorios, valor unitario(no incluye v/implante) $ 61,800 Implantes oseointegrado instalación quirúrgica incluye todas las prestaciones para realizarlo. (no incluye v/implante) $ 216,300 Elevación de Piso de seno maxilar (para instalación de implantes) $ 231,750 Controles de Especialidad (implante, 1 control post-tratamiento) $ 15,450 Conexión de Implante (no incluye valor de aditamentos) $ 23,175 Ayudantía quirúrgica 25% de honorarios quirúrgicos $ 54,075 Arsenalera Honorarios quirúrgicos $ 38,625 Protesis fija implante soportada atornillada o cementada por implante $ 185,400 Corona de ceramica s/metal sobre implante directa $ 154,500 TRANSTORNOS TEMPORO MANDIBULARES Y DOLOR OROFACIAL (maximo 1 tratamiento, solo a especialistas conaceo. Incluye realización de aparatos por parte de especialista) Diagnóstico de disfunción,plan de tratamiento y estimación de tiempo $ 23,175 Tratamiento patología neuromuscular $ 231,750 1 Tratamiento patología articular crónico $ 927,000 1 Tratamiento patología articular $ 463,500 1 Tratamiento patología estructural $ 927,000 1 Tratamiento patologia cronico $ 695,250 1
PRESTACIONES DE LABORATORIO VALOR ARANCEL DE REFERENCIA Lab. Implante Costo implante $ 75,000 Lab. Implante costo pilar cicatrización $ 15,000 Lab. Implante Costo Pilar protésico (incluye tornillo de fijación) $ 45,000 Lab. Implante Guia Quirurgica $ 31,035 Lab. Implante Protesis ad Modum $ 496,560 Lab. Implante Barra Sobre Implante $ 155,175 Lab. Implante Provisorio Sobre Implante con pilar temporal $ 30,000 Lab. Implante Hueso Injerto (cada gramo) $ 50,000 Lab Ortod.Aparato Simple o Contencion removible $ 30,000 Lab Ortod Barra Lingual,Arco Lingual o Palatino, boton de nance y Quadrahelix $ 30,000 Lab Ortod Disyuntor cualquier tipo $ 30,000 Lab Ortod Mantenedor De Espacio $ 25,000 Lab OrtodMicrotornillo de ortodoncia simple implante para traccion $ 20,000 Lab Ortod por arcada aparato (metalicos o ceramicos) $ 35,000 Lab. Oclusion Placa alivio oclusal $ 25,000 Lab.Operatoria Incrustación metálica $ 30,000 Lab Operatoria Incrustacion ceramica o porcelana $ 45,000 Lab. Prot. Corona metal-porcelana (sobre diente natural o implante) $ 50,000 Lab. Prot.Corona porcelana pura (sobre diente natural o implante) $ 70,000 Lab. Prot. Espiga muñon colado $ 20,000 Lab. intermediario $ 60,001 Lab. Prot. carillas de porcelana y provisorio $ 56,898 Lab. Prot.Corona provisoria de acrilico $ 10,345 Lab. Prot. Laboratorio totales por cada protesis $ 45,000 Laboratorio parcial Acrilica $ 40,000 Laboratorio parcial metal-acrilica $ 50,000 Laboratorio rebasado total $ 36,208 Laboratorio reparacion con o sin impresión $ 25,863 Lab.Cirugia Pabellon $ 75,000 Lab.Cirugia Anestesista $ 103,450