MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Dirección General de la Salud MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA Dirección General de Servicios Ganaderos ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD OPS/HCP/HCV/URU.ZOO.01/02 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD OPS/HCP/HCV/URU.ZOO.01/02 GUIA DE CONTROL Y MANEJO DE LEPTOSPIROSIS Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de la exclusiva responsabilidad de dichos autores 1
TABLA DE CONTENIDOS Generalidades 2 Situación epidemiológica en el ser humano 4 Leptospirosis humana. Clínica y diagnósticos diferenciados 10 Aspectos epidemiológicos. Situaciones de riesgo. Vigilancia, reservorio y fuente de infección 15 Leptospirosis animal 23 Diagnóstico de laboratorio 26 Medidas de prevención y control dirigidas a proteger al hombre de la infección 34 Medidas de preveción, protección y control para los animales 36 ANEXO 1 Lista de autores 2
GENERALIDADES Dra. Raquel Rosa; Dra. Nelly Murillo. La leptospirosis es una zoonosis endémica, reemergente, de distribución universal, con presentación ocasionalmente epidémica, dependiendo de factores exógenos como el clima, la constitución del suelo y la exposición del hombre al contacto directo o indirecto con los reservorios naturales. Es fundamentalmente una infección de los animales que afecta mas de 160 especies de animales salvajes y domésticos, que constituyen el reservorio y la fuente de infección al hombre. Las especies mas afectadas son los roedores y los animales domésticos especialmente el perro, el ganado bovino y porcino. Como consecuencia de la infección, las leptospiras colonizan los túbulos renales de los reservorios y son eliminadas por la orina, convirtiéndose en portadores urinarios transitorios (canidos, bovinos y porcinos) o permanentes (roedores). La infección del hombre se produce cuando de manera accidental entra en contacto con animales infectados, agua, terrenos o lugares contaminados por la orina de los reservorios. Es una enfermedad con clara vinculación ocupacional, asociada a actividades que favorecen el contacto con los animales o sus productos: veterinarios, criadores de animales, empleados de mataderos, tamberos, trabajadores rurales de zonas de humedales (arroceras y caña de azúcar), granjeros, trabajadores de alcantarillados, hurgadores de residuos, entre otros. En el área urbana, los grupos poblacionales más vulnerables son aquellos con precarias condiciones de vivienda, sin saneamiento, expuestos a mayor contacto con roedores. Es un riesgo potencial para bañistas, deportistas, personas que acampan al aire libre en zonas infectadas o que participan en competencias deportivas de sobrevivencia. Numerosos factores ambientales intervienen en la reemergencia de enfermedades como la leptospirosis: los cambios climáticos, en particular las intensas lluvias, el crecimiento demográfico con urbanización descontrolada hacia zonas periféricas sin saneamiento, presencia de basurales, criaderos de clandestinos de animales, construcción de viviendas precarias en terrenos inundables que llevan a trasladar la presencia de las leptospiras a zonas suburbanas e incluso urbanas. A nivel mundial se ha presentado con una baja incidencia, reportándose casos en forma de brotes epidémicos como en Nicaragua en 1995. La leptospirosis en Uruguay, desde la primera comunicación clínica, se ha presentado fundamentalmente en forma endémica y esporádica, vinculada a ambientes rurales. 3
Existen datos que hablan de una prevalencia serológica en humanos de 24% y en animales aparecen altas prevalencias en bovinos (61%) y suinos (40%). Como consecuencia de situaciones de desastre, como las últimas inundaciones registradas en el país, ha aumentado el número de casos diagnosticados en zonas suburbanas, situación que justifica establecer una normativa y un algoritmo que permita sistematizar la toma de decisiones y las acciones a realizar en forma rápida y eficaz. Bibliografía 1. Osimani, J.J; Lopez Fernandez, Jose R. Temas de parasitologia. Montevideo; Oficina del Libro/FUC; 1975. 57 p. (111565). 2. Paparamborda, MC. Situación de las enfermedades transmisibles en el siglo XX En: Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie Monografías del Instituto de Higiene, Nº 1, Noviembre, 2001 3. OPS/OMS Meeting of the Task Force on surveillance for emerging and reemergin infectious diseases. Toronto, Canada 13-14 November 1996 PAHO/HCP/HCT/97.01. 4. Fabini, C Estrella, JC, Ferreira Berruti,P Estudio clínico y bacteriológico del primer caso de espiroquetosis incterohemorragica descrito en el Uruguay.Arch. Urug.Med. Cir. Y Espec. 13: 537 561, 1938. 5. Caffarena, RM, Cacchione, R, Casceli, ES y Martinez, ES Avences en leptospirosis en Uruguay. Rev. Uruguaya de Patol. Clin. Y Microbiol. 9: 186, 1971. 4
SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN EL SER HUMANO Dra. Ofelia López; Dr. Julio Vignolo; Dra. Silvia Hernández Los cambios socioeconómicos, culturales y demográficos producidos en el transcurso del siglo XX junto al desarrollo exponencial de la tecnología han promovido modificaciones en las condiciones del proceso salud-enfermedad en las poblaciones 1. En Uruguay la transición demográfica se refleja en el aumento de la esperanza de vida al nacer, ubicada en 72 años para el hombre y en 78 años para la mujer y en una disminución de la tasa global de fecundidad con un valor de 2,1 hijos por mujer para el año 2001 2,3. Junto a ésta se ha desarrollado la transición epidemiológica, término acuñado por Omran en 1971. caracterizada: por una desplazamiento de las enfermedades desde los grupos de edad jóvenes hacia los más envejecidos, desplazamiento en la prevalencia de enfermedades transmisibles por las no transmisibles y finalmente un desplazamiento de la mortalidad por la morbilidad y sus secuelas como fuerza predominante 4,5. El control de las enfermedades transmisibles se vio impactado por estos acontecimientos, pero hoy al comienzo del siglo XXI vemos que continúan siendo un problema mayor de Salud Pública 1. Múltiples son los factores que intervienen en el mantenimiento, reemergencia y emergencia de las enfermedades transmisibles entre otros destacamos: factores climáticos, demográficos, de comportamiento humano, urbanización, desplazamiento de poblaciones y refugiados, comercio internacional, movimiento turístico, saneamiento, agua potable, resistencia a los fármacos antimicrobianos, armas biológicas, inequidades sociales, crisis económicas y la llamada globalización que aúna muchos de los factores anteriores 1,6. Estos factores en América Latina han impactado sobre las enfermedades transmisibles contribuyendo a que reaparecieran aquellas erradicadas o controladas y emergieran otras que hasta ese momento no se conocían, no se habían diagnosticado o no se podían diagnosticar. Estas enfermedades se clasifican en: Reemergentes: Dengue, Cólera, Peste, Tuberculosis, Leptospirosis, Fiebre Tifoidea, Malaria, Fiebre Amarilla, Difteria, Polio, Sarampión etc y Emergentes como VIH, Hepatitis C, Encefalitis Espongiforme Bovina etc 1,6. En Uruguay los casos de leptospirosis se presentan en población que habita en área rurales y en las zonas urbanas periféricas. En las zonas rurales se han producido cambios en la ecología, favoreciendo la proliferación de roedores, que se ve potenciada por la falta de control de los mismos y de administración de vacunas en animales. Por otra parte las áreas urbanas periféricas se caracterizan 5
por la falta de saneamiento, ser inundables, presencia de basurales endémicos y viviendas precarias creando de esta manera un entorno favorable para la difusión de esta enfermedad 7,8. Las características epidemiológicas de la Leptospirosis desde el año 2000 al primer semestre del 2002 se describen a continuación: Se observa un aumento marcado de los casos desde el año 2000 al primer semestre del 2002. Del año 2000 al 2001 el número de casos se cuadruplicó y de este último a lo que va del 2002 el aumento fue de un 32% (Gráfico 1). Gráfico 1.- Distribución de casos de Leptospirosis según año. Uruguay 2000-2001.enero-junio 2002 Frecuencia absoluta 140 120 100 80 60 40 20 0 Año 2000 Año 2001 1er semestre 2002 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología La tasa de morbilidad aumento durante el periodo, siendo la misma para el año 2000 de 0.69/100.000, en el 2001: 2,7/100.000 y para el primer semestre del 2002: 3.7/100.000. En cuanto a la tasa de letalidad se observa una disminución: 22% para el año 2000, 8% en el 2001 y 1,7% en lo que va del 2002. En la tabla 1 muestra los casos de leptospirosis según procedencia. En el año 2000 la mayor proporción de casos ocurrieron en el departamento de Soriano, seguido por Colonia que mantuvo una frecuencia alta para los años siguientes al igual que Montevideo. Durante el año 2001 se destacan los casos ocurridos en Florida, 25.5% del total para ese año, así como un aumento de casos en Canelones durante el 2001, ubicándose entre los 3 primeros en el 2002. En Paysandú se observa un marcado aumento de casos en el 2002. 6
Tabla 1.- Distribución de casos de Leptospirosis según departamento de procedencia. Uruguay 2000-2001 enero- junio 2002 PROCEDENCIA AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre 2002 F. Absoluta F. Relativa F. Absoluta F. Relativa F. Absoluta F. Relativa ARTIGAS 0 0 1 1,1 1 0,8 CANELONES 2 8,8 9 10 13 11 CERRO LARGO 0 0 1 1,1 2 1,7 COLONIA 5 21,8 17 18,9 21 17 DURAZNO 1 4,3 2 2,2 4 3,3 FLORES 1 4,3 1 1,1 2 1,8 FLORIDA 0 0 23 25,5 11 9,2 LAVALLEJA 0 0 0 0 2 1,8 MALDONADO 0 0 0 0 1 0,8 MONTEVIDEO 4 17,4 15 17 17 14 PAYSANDU 1 4,3 3 3,3 13 11 RIO NEGRO 0 0 2 2,2 6 5 RIVERA 0 0 1 1,1 1 0,8 ROCHA 0 0 0 0 2 1,8 SALTO 0 0 2 2,2 4 3,3 SAN JOSE 2 8,8 4 4,4 2 1,8 SORIANO 6 26 7 7,7 8 6,8 TACUAREMBO 0 0 0 0 5 4 TREINTA Y TRES 1 4,3 1 1,1 4 4,1 SIN DATO 0 0 1 1,1 0 0 TOTAL 23 100 90 100 119 100 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica En relación a la edad de la población afectada, se observa que durante el año 2000 los casos correspondieron a los grupos etareos mayores de 9 años, identificándose una mayor proporción en los grupos etareos de 20 a 39 durante el periodo 2000-2001. A partir del año 2001 se observan casos en población a partir de 1 año de edad. En el primer semestre del 2002 los grupos etareos más afectados fueron los de 30 a 49 años (Tabla 2). 7
Tabla 2.- Distribución de casos de Leptospirosis según edad. Uruguay 200-2001 enero junio 2002 AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre EDAD F. F. F. F. F. F. 1 a 9 0 0 2 2,2 1 0,9 10 a 19 3 13 7 7,8 11 9,2 20 a 29 5 22 24 26,7 16 13,4 30 a 39 5 22 33 36,7 26 21,9 40 a 49 4 17 9 10 25 21 50 a 59 3 13 9 10 16 13,4 60 y más 3 13 3 3,3 15 12,6 sin dato 0 0 3 3,3 9 7,6 TOTAL 23 100 87 100 110 100 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica Durante este periodo de estudio los casos predominan en el sexo masculino, observándose un aumento en el sexo femenino en lo que va del 2002 (Tabla 3) Tabla 3.- Distribución de casos de Leptospirosis según sexo. Uruguay 2000-2001. enero- junio 2002 AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre Sexo F. F. F. F. F. F. Masculino 22 95,65 87 96,7 104 87,4 Femenino 1 4,35 3 3,3 15 12,6 TOTAL 23 100 90 100 119 100 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica La población mas expuesta corresponde a los trabajadores rurales (que realizan actividades de ganadería, lechería o cría de suinos), donde se observa predominancia en todos los años referidos; seguido por los empleados, donde se destacan los que realizan trabajos sanitarios y de la construcción. Los profesionales y estudiantes afectados eran veterinarios. En lo que va del año 2002 se observaron 10 casos post inundación, ocurriendo un brote en el Departamento de Canelones (Paso Carrasco). 8
Tabla 4.- Distribución de casos de Leptospirosis según ocupación.uruguay 2000-2001 enero-junio 2002 AÑO 2000 AÑO 2001 1er semestre 2002 OCUPACIÓN F. F. F. F. F. F. Trabajador 14 60,9 55 61,1 72 60,5 Profesional 0 0 0 0 4 3,4 Empleado 7 30,5 17 19 15 12,6 Ama de Casa 0 0 1 1,1 4 3,4 Estudiante 1 4,3 0 0 2 1,7 Jubilado 0 0 0 0 3 2,5 Trabajador 1 4,3 4 4,4 4 3,4 sin dato 0 0 13 14,4 15 13 TOTAL 23 100 90 100 119 100 Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. Paparamborda, M del C. Situación de las enfermedades transmisibles en el siglo XX. En Kas enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de monografías del Instituto de Higiene N 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo, noviembre 2001. Pág. 11-20 2. Aleman, A; Pujadas, M; Velásquez, S. Enfermedades Transmisibles en Etchebarne, L. Temas de Medicina Preventiva y Social Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo.2001. Pág. 123-132. 3. Buglioli, M; Pérez, A. Situación Epidemiológica del Uruguay. En Etchebarne, L. Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo.2001.pag.89-99. 4. Vazquez, R; Vignolo, J. Evolución del concepto de epidemiología. Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR, Montevideo.2001. Pág.25-34. 5. Vazquez, R Enfermedades no transmisibles. Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR,Montevideo.2001.pag.133-140. 9
6. Weissenbacher, M; Salvatella, R; Hortal, M. El desafío de las enfermedades emergentes y reemergentes. Rev Med Uruguay, 1998; 14, pág 34-48. 7. Cardozo, A. Capitulo XII Leptospirosis en Braselli,A; Putscher, H; Savio. Enfermedades Infecciosas. Universidad de la República-Facultad de Medicina. Oficina del libro AEM, Montevideo. 2da. Edición,1996. Pág. 185-190. 8. OPS-OMS. Leptospirosis. En Manual para el control de enfermedades transmisibles. Abram S. Benenson, decimosexta edición, 1997. Pag 294-297. 10
LEPTOSPIROSIS HUMANA. Clínica y diagnósticos diferenciales. Dr. Eduardo Savio Larriera Clínica Luego de ingresada la leptospira al huésped susceptible, se disemina por vía hemática y linfática. El período de incubación oscila entre 1 y 3 semanas, con un promedio de 10 días. Es por definición asintomático. Pueden observarse dos situaciones: A) Infección leptospirósica: en la que no hay ninguna manifestación clínica y sólo se traduce la exposición al agente si el paciente es sometido a una encuesta serológica poblacional con determinación de anticuerpos. B) Leptospirosis clínica, en la que se reconocen: B.1: Formas menores. Se trata de un cuadro seudogripal con fiebre elevada desde el inicio, de 39 a 40º, que se acompaña característicamente de mialgias intensas y difusas, muchas veces predominando en región lumbar. Hay malestar general y del examen físico se destaca la hiperemia conjuntival, muy constante y orientadora aunque inespecífica. Excepcionalmente puede comprobarse un rush cutáneo de breve duración. Hasta en 50% de los casos puede observarse diarreas, náuseas y vómitos. B.2 : Formas con participación de otros parénquimas 1) Ictérica: A los elementos anteriores se agrega una ictericia cutaneo-mucosa con prurito difuso, hipocolia y acolia, asociando discreta hepatomegalia. Típicamente se describe el aspecto de la ictericia como de un tono especial anaranjado, surgiendo de la combinación de ictericia asentando en una piel con vasodilatación subyacente. 2) Insuficiencia renal: Esta puede darse como excepción aisladamente, o mucho más frecuentemente integrarse a la ictericia. Se trata de una insuficiencia renal oligoanúrica severa y con las disionías correspondientes como elemento acompañante. Esta insuficiencia renal es reversible y puede ir a la curación completa sin secuelas. Es también posible ver la insuficiencia renal en el contexto del sindrome hepatorrenal, de grave pronóstico, y en el cual a la ictericia se asocia falla renal aguda e insuficiencia circulatoria periférica. El patrón histológico suele ser el de una nefritis intersticial, pero también en algunos casos son objetivables pequeños cambios en los glomérulos. Este 11
último hallazgo podría ser la base anatómica para la tan frecuente proteinuria de la leptospirosis. La alteración funcional renal puede o no tener factores prerenales, y cuando el deterioro funcional está presente, suele ser desproporcionado en relación al daño anatómico. 3) Formas meníngeas: Excepcionalmente la leptospirosis puede presentarse como una meningitis aguda a LCR claro sin otros elementos acompañantes. La participación meníngea, más habitualmente, acompaña al sindrome seudogripal o a la ictericia y falla renal. Se presenta con cefaleas, foto y acusofobia y rigidez de nuca. En la década de los 80 habíamos evaluado en Montevideo 120 pacientes con leptospirosis y encontramos 28,3% con manifestaciones neurológicas, siendo éstas prácticamente en su totalidad meningitis agudas a LCR claro. 4) Formas pulmonares. Poco frecuentes en nuestro medio, confieren especial gravedad a la enfermedad. Obedecen a una neumonitis hemorrágica que se presenta con tos, disnea y expectoración hemoptoica, acompañándose de grados variables de insuficiencia respiratoria. Esta insuficiencia respiratoria, a los efectos de homologar definiciones, puede ser catalogada como un cociente pao2/fi02 <300 y/o un gradiente alvéolo/arterial de O2 > 20mmHg. Radiológicamente se expresará por imágenes micronodulares bilaterales. La leptospirosis se presenta entonces como una variable mezcla de compromisos parenquimatosos abarcando desde formas asintomáticas, a una muy alta proporción de cuadros seudogripales, y en el resto de los casos se presenta mas convencionalmente como una hepatitis con o sin toque renal clínico o subclínico, acompañado eventualmente de meningitis. En casos extremos de participación parenquimatosa, se presenta auténticamente como un sindrome de disfunción orgánica múltiple. Cualquiera sea la presentación clínica no olvidar que frecuentemente se objetivan elementos hemorragíparos como petequias y equimosis. Es por último también posible observar: - miocarditis, expresada por arritmias - uveítis como evento diferido y secundario a la etapa de curación del resto de la enfermedad. Considerando lo proteiforme de la clínica de esta enfermedad, es deseable alcanzar un criterio de definición. A tales efectos se manejarán las definiciones de Caso que figuran en el capítulo Aspectos epidemiológicos. Paraclínica La paraclínica básica frente al planteo de leptospirosis debe incluir: Hemograma: muestra leucocitosis aumentada. VES Siempre elevada característicamente, lo cual es muy orientador y ayuda en el diferencial con hepatitis virales, en las que la VES no se modifica. 12
Funcional hepático: Cuando hay toque hepático se expresa por aumento de bilirrubinas a predominio de directa, e incremento de las enzimas marcadoras de necrosis hepatocítica (TGO,TGP). Azoemia y creatininemia: Elevadas en la falla renal clínica o subclínica Orina: en forma muy frecuente se observa un discreto compromiso lesional con microhematuria y cilindruria, independientemente de la situación funcional renal Crasis. Pueden comprobarse alteraciones en los parámetros de la coagulación esencialmente con alargamiento del tiempo de protrombina. Otro hallazgo frecuente es el descenso en el recuento plaquetario. En otros casos y dependiendo del predominio de manifestaciones cínicas, se podrá solicitar: Rx de tórax Estudio del liquido cefaloraquídeo, que en las formas con participación meníngea muestra LCR claro con leve hiperproteinorraquia y aumento moderado de leucocitos a predominio linfocitario. No hay consumo de glucosa Hemocultivos cuando el diferencial dominante es la sepsis. Serología para dengue (ELISA captura IgM) Diagnósticos diferenciales. Dado lo proteiforme de la presentación, el diferencial dependerá de las manifestaciones clínicas dominantes. Habitualmente se plantean con: a) Gripe u otras virosis respiratorias. Si bien leptospirosis se presenta en la mayor parte de los casos como un cuadro seudogripal, debe tenerse en cuenta que la gripe predomina en épocas frías, mientras que la leptospirosis se da preferentemente en épocas cálidas o templadas. La naturaleza en brote de la gripe hace que siempre se presenten varios casos en un área geográfica, durante un periodo concreto de tiempo ( 2 a 3 meses con un pico máximo en 3 a 6 semanas) y con claro predominio de síntomas respiratorios como la tos y odinofagia, cumpliéndose todo el ciclo de la enfermedad en 5 a 7 días. La leptospirosis se resuelve en períodos mayores. b) Hepatitis viral c) Insuficiencia renal aguda de otras etiologías d) Malaria : Las formas leves con fiebre y malestar general pueden simular una leptospirosis, pero el carácter más alternante de la fiebre y la procedencia siempre clara de un área de malaria, orientan a este diagnostico. No puede omitirse el hecho que hay áreas geográficas donde coexisten malaria y leptospirosis, y el diferencial toma mas fuerza en las formas severas de malaria con insuficiencia renal, edema pulmonar, shock, sangrados y convulsiones. e) Síndrome de disfunción orgánica múltiple cuando se presenta o evoluciona como una sepsis. 13
f) Dengue: Hasta el momento no hay casos autóctonos en el país pero sí un claro alerta epidemiológico. Pueden asistirse pacientes procedentes del exterior en los que se plantea diagnóstico diferencial entre dengue y leptospirosis. En común presentan la fiebre elevada desde el inicio y las mialgias intensas, en el dengue predomina claramente la astenia severa y la anorexia, cosa que no sucede como algo dominante en la leptospirosis. Estudios en Latinoamérica señalan además que es destacable en el dengue clásico el dolor abdominal y síntomas gastrointestnales, siendo signos de severidad. Directivas terapeúticas Conceptualmente el tratamiento es sintomático y fisiopatológico con medidas de sostén y apoyo de las funciones vitales. Si bien leptospira in vitro es sensible a múltiples antibióticos, es altamente controvertida su indicación ya que se admite que en la fase de manifestaciones clínicas la patogenia no es dada por acción directa del agente sino por mecanismos inmunes secundarios. Finalizado el período de incubación, hay una fase leptospirémica breve durante 4 a 7 días. No hay concretas evidencias que soporten la necesidad de prescribir los antibióticos y de hacerlo, se sabe que la doxiciclina acorta muy brevemente el período febril de la enfermedad, así como que penicilina cristalina a bajas dosis puede emplearse sin riesgos. En las formas graves el tratamiento se centra en la corrección de la función alterada: A. hemodiálisis precoces y reiteradas B. asistencia respiratoria mecánica Bibliografía 1. Torales,M.: Leptospirosis. Carta Infectológica, 2(1):3-6, 2002. 2. E.Dale Everett: Leptospirosis. UpToDate(r), Leptospirosis. 2002. 3. Levett,P.N.: Leptospirosis. Clin.Microbio.Rev.,14 (2): 296-326, 2001. 4. Lomar,A. ; Diament,D. ; Torres,J.: Leptospirosis. In: Latin America.Inf.Dis.. Clin. of 5. North Am. March, 14 (1):23-39, 2000. 6. Savio,E. ; Purtscher,H.; Muñoz,M.J. Neurologic Manifestations of leptospirosis. Abstract Book. Int.Congress for Infectious Diseases, pp.101, Rio de janeiro,1988 7. A.Cardozo. Leptospirosis. En : A.Braselli,H.Purtscher,E.Savio y col: Enfermedades Infecciosas. Ed.Of.del Libro,I, 2º ed.: 185-190, Montevideo,1996. 14
8. Machado,F.R.; Maffei,F.; Joaquim,M. et al.: Respiratory failure associated with leptospirosis:prognostic factors and outcome. 8 th International Congress on Infectious Diseases. Abstract 49.017, Boston, 1998 9. WHO: Recommended Surveillance Standards. WHO/CDS/CSR/ISR/99.2 2 nd.edition.october,1999. 10. Diaz,A.; Goñi,M.; Ruocco,G.; Savio,E.; Russi,J.C,Bagattini,J.: Gripe: Guía Práctica. Public.Clínica Médica 2.Fac. de Medicina. Montevideo,2000. 11. Villar,L.A. ; Convers,S.M. ; Harker,R.A et al.: Clinical characteristics associated with dengue hemorragic fever (DHF)in South-American (S.A) population. 40 th ICAAC. Abstract 77,Toronto,2000. 12. Guidugli,F.; Castro,A.A.; Atallah,A.N: Antibiotics for leptospirosis. Cochrane review, The Cochrane Libr,1, 2002. Update Software Ltd. 15
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. SITUACIONES DE RIESGO. VIGILANCIA RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCION Dra. Maria Savio; Dra.Cristina Lindner La leptospirosis se comporta en nuestro país como una zoonosis reemergente, de presentación endémica, con brotes epidémicos. Desde el año 1998 se observa un aumento de la tasa de incidencia, que se verifica también en otros países del Cono Sur. Reservorio y fuente de infección Los animales domésticos y silvestres infectados son los reservorios de mayor jerarquía en la lesptospirosis rural, mientras que la rata lo es en la leptospirosis urbana. Por otra parte, se debe tener en cuenta que los roedores (Rattus norvegicus fundamentalmente) desempeñan un papel fundamental en la transmisión pues no sufren la enfermedad, albergan las leptospiras en los riñones, la eliminan vivas al medio ambiente por tiempo prolongado, contaminando así el agua, suelo y alimentos. Modo de transmisión Las leptospiras son transmitidas de animal a animal y del animal al hombre. La transmisión interhumana es rara y sin importancia práctica. La forma más frecuente de transmisión al hombre consiste en la exposición a orina, sangre, tejidos u órganos de animales infectados o indirectamente, a través del contacto con agua, suelo húmedo o vegetación contaminados con orina de animales infectados, como ocurre al nadar o por inmersión accidental u ocupacional. La puerta de entrada es la piel excoriada, la piel íntegra pero que ha permanecido inmersa en agua por tiempo prolongado y las mucosas íntegras: orofaríngea, nasal, ocular o genital. La ingestión de agua o alimentos contaminados (incluida la leche) es una modalidad poco importante de transmisión por su baja frecuencia. Se ha descrito también la transmisión accidental en laboratorio. Período de incubación Promedialmente de 10 días, con un rango de 1 a 3 semanas. 16
Período de transmisibilidad Mientras exista leptospiruria, la que es permanente en el caso de los portadores sanos (roedores). Los animales convalescientes eliminan leptospiras durante un mes aproximadamente, pero se han observado leptospirurias de animales y humanos de hasta once meses después de la enfermedad aguda. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad en el hombre es general. Existe inmunidad homóloga al serovar (serotipo) causante, pero puede repetirse la enfermedad debido a otros serovares. La inmunidad adquirida es, pues, serotipo-específica. Si bien la enfermedad tiene una mayor incidencia en el sexo masculino, en la franja etaria entre 20 y 40 años, esto no se debería a ningún elemento de orden anatómico o fisiológico, sino que se vincularía con la exposición a situaciones de riesgo. Distribución Morbimortalidad Letalidad La distribución es cosmopolita, se ha presentado en todo el mundo, excepto en las regiones polares. Es una enfermedad con clara relación estacional, vinculada con los períodos de mayores índices pluviométricos. La tasa de letalidad oscila entre 7 y 20 %, con una media de 11 %. Vigilancia Epidemiológica El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica de la leptospirosis es mantener un conocimiento actualizado del comportamiento de la enfermedad, que habilite la detección precoz de cambios en los factores determinantes y/o condicionantes de la enfermedad, con el fin de recomendar o adoptar medidas de prevención y control. Notificación En Uruguay la leptospirosis es una enfermedad de notificación obligatoria incluida en el grupo B de la lista vigente, o sea aquellas enfermedades que deben ser notificadas en forma semanal. Es oportuno recordar que toda notificación debe realizarse frente a la sospecha de la enfermedad, aún no confirmada por laboratorio. Las notificaciones se realizan al Departamento de Vigilancia Epidemiológica del M.S.P. Teléfono: 409-12-00, Fax: 400-86-99. 17
Definiciones de caso Caso sospechoso: A.- Todo caso notificado como leptospirosis, hasta demostración de lo contrario por los resultados de la correspondiente investigación epidemiológica. B.- Toda persona con signos y síntomas sugestivos de la enfermedad: cuadro febril agudo de instalación brusca, severo malestar general acompañado de fuertes mialgias (principalmente de miembros inferiores ), cefaleas, congestión conjuntival ( ojo rojo ) y menos frecuentemente trastornos digestivos, rash, ictericia, elementos de insuficiencia renal y fenómenos hemorrágicos, acompañados de antecedentes epidemiológicos compatibles. C.- Toda persona que presente signos y síntomas de proceso infeccioso inespecífico, con antecedentes epidemiológicos sugestivos. Caso confirmado: A) Por criterio laboratorial Todo caso sospechoso confirmado por una o más de las siguientes pruebas de laboratorio: Aislamiento de leptospiras patógenas durante la fase aguda de la enfermedad, obtenidas por cultivo de sangre (en los primeros 7 días) o del líquido cefaloraquídeo (del cuarto al décimo día) y de la orina después del décimo día. Serología positiva mediante la prueba de aglutinación microscópica (MAT), con aumento de 4 veces o más de los títulos entre la fase aguda y convalesciente, con intervalo de 2 semanas o más entre las 2 muestras y estudiadas en el mismo laboratorio. En caso de disponer de una única muestra, un título serológico igual o superior a 1/800 en la MAT, confirma el diagnóstico. Los títulos comprendidos entre 1/50 y 1/800 deben ser interpretados en el marco de la situación clínico-epidemiológica del paciente. B) Por criterio clínico-epidemiológico Todo caso sospechoso con clara evidencia de asociación epidemiológica. 18
Investigación epidemiológica Frente a la notificación de un caso sospechoso, el Departamento de Vigilancia Epidemiológica procede a realizar, y/o coordinar con el nivel local, la investigación epidemiológica correspondiente. La investigación se debe realizar en el 100 % de los casos sospechosos Incluirá : A.- Consideración del sindrome clínico presentado por el paciente, prestando especial atención a la evolución del mismo en el tiempo. B.- Búsqueda de exposición a factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad. C.- La investigación en terreno que aproxima al conocimiento de la probable fuente de infección y el mecanismo de transmisión actuante. Asimismo permite verificar las condiciones del ecosistema ( estados del suelo, presencia de acúmulos de agua dulce, proliferación de roedores, etc ). La investigación epidemiológica debe aportar como conclusión la existencia o inexistencia de factores epidemiológicos de riesgo para la adquisición de la enfermedad. Se adjunta flujograma. Evaluación o detección de áreas de riesgo El análisis de los resultados obtenidos de los estudios epidemiológicos realizados en el país, permitió establecer como escenario de riesgo para la adquisición de la leptospirosis la cuenca lechera. El haber confirmado seis casos de leptospirosis en personas provenientes de un asentamiento en un área geográfica del Dpto. de Canelones que sufrió inundaciones, establece un segundo escenario de riesgo relacionado con aspectos climáticos: lluvias intensas y persistentes, con consecuente inundación. El humedal sobre el que se ubica el asentamiento no permitió la absorción por el suelo de los importantes volúmenes de lluvias caídas durante la primera quincena de abril de 2002, sumándose a estos otros factores de riesgo: ausencia de conexión a saneamiento, hacinamiento, presencia de basurales y de animales en predios domiciliarios, así como criaderos de cerdos. Se observó la marcada predominancia de la serovariedad icterohemorrágica en todos los casos. Se está planificando el estudio de otros escenarios para evaluar el riesgo que puedan significar en nuestro medio otras ocupaciones que la literatura mundial señala. 19
Vigilancia epidemiológica posterior a situación de desastre: Inundaciones En el marco del consenso internacional alcanzado por especialistas, consultores y asesores de OPS-OMS acerca del riesgo relativo de enfermedades transmisibles específicas a raíz de un desastre, la leptospirosis integra el grupo de dichas enfermedades con potencial epidémico, posterior a desastres en América Latina y el Caribe. Ese potencial está en relación al anegamiento de la capa freática alta que, al contaminarse con leptospiras, infecta agua, suelos y alimentos. La zona de riesgo es universal. Con posterioridad a una Situación de Desastre como las Inundaciones, se pueden observar dos situaciones: 1.- Con índice pluviométrico "crítico", en el sentido de que se produce anegamiento de la capa freática alta, sin posibilidades de drenaje o de absorción por el propio terreno. Esta situación exige la intervención del Comité de Crisis Departamental o Nacional, que por sus características de integración multiinstitucional, valorará la situación de: disponibilidad de agua potable eliminación de aguas servidas acumulación de desechos sólidos y líquidos presencia de vectores posibilidad de drenaje de terreno riesgo de brotes epidémicos disponibilidad de lugares adecuados que oficien de "refugios". De la valoración resultante, considerada integralmente con la opinión del equipo de salud actuante, epidemiológico y asistencial, surgirá la potencial decisión de evacuación. El equipo de salud tiene la responsabilidad de cotejar los riesgos de la zona inundada frente a los riesgos de vivir en albergues provisionales. La experiencia internacional indica que la evacuación debe decidirse cuando es absolutamente necesaria, ya que ella puede exponer al individuo a frío, hacinamiento, problemas psicológicos y transmisión de enfermedades y probabilidad de brotes, que aumenta con el tiempo. En caso de que la valoración del riesgo indique la conveniencia de la evacuación, la población afectada debe volver a sus hogares sin demora cuando las condiciones así lo permitan. Cuando es inevitable establecer un albergue provisorio, se debe establecer un sistema de vigilancia epidemiológica de los sindromes de presentación de las 20