Capacitación clínica de físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico VIENA, 2013 COLECCIÓN CURSOS DE CAPACITACIÓN Nº47
CAPACITACIÓN CLÍNICA DE FÍSICOS MÉDICOS ESPECIALISTAS EN RADIODIAGNÓSTICO
Los siguientes Estados son Miembros del Organismo Internacional de Energía Atómica: AFGANISTÁN, REPÚBLICA ISLÁMICA DEL ALBANIA ALEMANIA ANGOLA ARABIA SAUDITA ARGELIA ARGENTINA ARMENIA AUSTRALIA AUSTRIA AZERBAIYÁN BahreIn BANGLADESH BELARÚS BÉLGICA BELICE BENIN BOLIVIA BOSNIA Y HERZEGOVINA BOTSWANA BRASIL BULGARIA BURKINA FASO Burundi CamboYA CAMERÚN CANADÁ CHAD CHILE CHINA CHIPRE COLOMBIA Congo COREA, REPÚBLICA DE COSTA RICA CÔTE DÕIVOIRE CROACIA CUBA DINAMARCA Dominica ECUADOR EGIPTO EL SALVADOR EMIRATOS ÁRABES UNIDOS ERITREA ESLOVAQUIA ESLOVENIA ESPAÑA ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA ESTONIA ETIOPÍA EX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIA FEDERACIÓN DE RUSIA Fiji FILIPINAS FINLANDIA FRANCIA GABÓN GEORGIA GHANA GRECIA GUATEMALA HAITÍ HONDURAS HUNGRÍA INDIA INDONESIA IRÁN, REPÚBLICA ISLÁMICA DEL IRAQ IRLANDA ISLANDIA ISLAS MARSHALL ISRAEL ITALIA JAMAICA JAPÓN JORDANIA KAZAJSTÁN KENYA KIRGUISTÁN KUWAIT Lesotho LETONIA LÍBANO LIBERIA LIBIA LIECHTENSTEIN LITUANIA LUXEMBURGO MADAGASCAR MALASIA MALAWI MALÍ MALTA MARRUECOS MAURICIO MAURITANIA, REPÚBLICA ISLÁMICA DE MÉXICO MÓNACO MONGOLIA MONTENEGRO MOZAMBIQUE MYANMAR NAMIBIA NEPAL NICARAGUA NÍGER NIGERIA NORUEGA NUEVA ZELANDIA Omán PAÍSES BAJOS PAKISTÁN PALAU PANAMÁ Papua NUEVA Guinea PARAGUAY PERÚ POLONIA PORTUGAL QATAR REINO UNIDO DE GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE REPÚBLICA ÁRABE SIRIA REPÚBLICA CENTROAFRICANA REPÚBLICA CHECA REPÚBLICA DE MOLDOVA REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL CONGO República Democrática Popular Lao REPÚBLICA DOMINICANA REPÚBLICA UNIDA DE TANZANÍA RUMANIA Rwanda SANTA SEDE SENEGAL SERBIA SEYCHELLES SIERRA LEONA SINGAPUR SRI LANKA SUDÁFRICA SUDÁN SUECIA SUIZA TAILANDIA TAYIKISTÁN Togo Trinidad y Tabago TÚNEZ TURQUÍA UCRANIA UGANDA URUGUAY UZBEKISTÁN VENEZUELA, REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VIET NAM YEMEN ZAMBIA ZIMBABWE El Estatuto del Organismo fue aprobado el 23 de octubre de 1956 en la Conferencia sobre el Estatuto del OIEA celebrada en la Sede de las Naciones Unidas (Nueva York); entró en vigor el 29 de julio de 1957. El Organismo tiene la Sede en Viena. Su principal objetivo es acelerar y aumentar la contribución de la energía atómica a la paz, la salud y la prosperidad en el mundo entero.
COLECCIÓN CURSOS DE CAPACITACIÓN N o 47 CAPACITACIÓN CLÍNICA DE FÍSICOS MÉDICOS ESPECIALISTAS EN RADIODIAGNÓSTICO ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA VIENA, 2013
DERECHOS DE AUTOR Todas las publicaciones científicas y técnicas del OIEA están protegidas en virtud de la Convención Universal sobre Derecho de Autor aprobada en 1952 (Berna) y revisada en 1972 (París). Desde entonces, la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (Ginebra) ha ampliado la cobertura de los derechos de autor que ahora incluyen la propiedad intelectual de obras electrónicas y virtuales. Para la utilización de textos completos, o parte de ellos, que figuren en publicaciones del OIEA, impresas o en formato electrónico, deberá obtenerse la correspondiente autorización, y por lo general dicha utilización estará sujeta a un acuerdo de pago de regalías. Se aceptan propuestas relativas a la reproducción y traducción sin fines comerciales, que se examinarán individualmente. Las solicitudes de información deben dirigirse a la Sección Editorial del OIEA: Dependencia de Mercadotecnia y Venta, Sección Editorial Organismo Internacional de Energía Atómica Centro Internacional de Viena P.O. Box 100 1400 Viena (Austria) fax: +43 1 2600 29302 tel.: +43 1 2600 22417 correo-e: http://www.iaea.org/books Para obtener más información sobre esta publicación, sírvase dirigirse a: Sección de Dosimetría y Radioterapia Médica Organismo Internacional de Energía Atómica Centro Internacional de Viena P.O. Box 100 1400 Viena (Austria) Correo electrónico: Official.Mail@iaea.org CAPACITACIÓN CLÍNICA DE FÍSICOS MÉDICOS ESPECIALISTAS EN RADIODIAGNÓSTICO OIEA, VIENA, 2012 IAEA-TCS-47 ISSN 1018-5518 IAEA, 2013 Impreso por el OIEA en Austria Enero de 2013
PREFACIO La aplicación de la radiación en la salud humana, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de enfermedades, es un componente importante de la labor del OIEA. La responsabilidad por los aspectos técnicos crecientes de este trabajo recae en el físico médico. Para garantizar buenas prácticas en esta esfera fundamental, se requieren programas de capacitación clínica estructurados que complementen el aprendizaje académico. La presente publicación tiene el propósito de servir de guía para la aplicación práctica de este tipo de programa de radiodiagnóstico. Cada vez es más generalizada la opinión de que la medicina radiológica depende de manera creciente de físicos médicos bien capacitados en el contexto clínico. No obstante, el análisis de la disponibilidad de físicos médicos indica un gran déficit de profesionales cualificados y capaces. Esto se hace especialmente evidente en los países en desarrollo. Aunque las estrategias para aumentar las oportunidades educativas académicas son decisivas para esos países, la necesidad de orientación sobre una capacitación clínica estructurada fue reconocida por los miembros del Acuerdo de Cooperación Regional (ACR) para la investigación, el desarrollo y la capacitación en materia de ciencias nucleares para Asia y el Pacífico. Por consiguiente, en el programa del ACR se formuló un proyecto regional de cooperación técnica (RAS6038) para abordar esta necesidad en la región de Asia y el Pacífico mediante la elaboración de material adecuado y la determinación de su viabilidad. La elaboración de una guía de capacitación clínica para físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico comenzó en 2007 con la designación de un comité rector de redacción de expertos regionales e internacionales. La publicación se basó en las experiencias de programas de capacitación clínica de Australia y Nueva Zelandia, los Estados Unidos y el Reino Unido, y la labor fue moderada por físicos que trabajan en la región de Asia. En esta publicación se aplica el mismo enfoque adoptado en la publicación de la Colección Cursos de Capacitación No. 37 del OIEA, Capacitación clínica de físicos médicos especialistas en radiooncología. Este enfoque respecto de la capacitación clínica ha sido comprobado con éxito en Tailandia. Otros dos Estados Miembros están sometiéndolo a prueba actualmente y se considera que sea aplicable a la comunidad de físicos médicos en general. El OIEA agradece la contribución especial del comité de redacción, integrado por L. Collins (Australia), J. E. Gray (Estados Unidos de América), K.-H. Ng (Malasia), D. Sutton (Reino Unido) y B. J. Thomas (Australia). Los oficiales del OIEA encargados de esta publicación fueron I. D. McLean de la División de Salud Humana y M. P. Dias del Departamento de Cooperación Técnica.
NOTA EDITORIAL Las denominaciones concretas de países o territorios empleadas en esta publicación no implican juicio alguno por parte del editor, el OIEA, sobre la condición jurídica de dichos países o territorios, de sus autoridades e instituciones, ni del trazado de sus fronteras. La mención de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados) no implica ninguna intención de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una aprobación o recomendación por parte del OIEA.
ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN... 1 1.1 La necesidad de físicos en el radiodiagnóstico... 1 1.2 Necesidad de una capacitación clínica estructurada y supervisada de los físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico... 2 1.3 Por qué es necesario este programa? 2. OBJETIVO DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA... 3 3. REQUISITOS INDISPENSABLES PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA... 3 3.1 Gestión del programa... 3 3.1.1. A nivel nacional... 4 3.1.2 A nivel externo... 5 3.2 Requisitos mínimos recomendados par aque los departamentos inicien un programa de capacitación clínica... 5 4. ELEMENTOS DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA... 5 APÉNDICE I. MANUAL PARA RESIDENTES... 7 APÉNDICE II. MANUAL PARA SUPERVISORES CLÍNICOS... 21 APÉNDICE III. GUÍA DE APLICACIÓN... 35 APÉNDICE IV. GUÍA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA... 41 APÉNDICE V. EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS... 143 APÉNDICE VI. FORMULARIOS Y DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS... 211 REFERENCIAS... 233 COLABORADORES EN LA PREPARACIÓN Y REVISIÓN... 235
1. INTRODUCCIÓN 1.1. La necesidad de físicos en el radiodiagnóstico Los físicos médicos cumplen una función primordial en la medicina moderna. Los físicos médicos que trabajan en la esfera del radiodiagnóstico están especializados en esa función y en general se conocen por físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico. Forman parte de un grupo interdisciplinario del departamento de radiodiagnóstico que se dedica a proporcionar un diagnóstico seguro y eficaz utilizando una serie de modalidades de imagenología médica. Otros miembros del grupo son los radiólogos y los radiógrafos diagnósticos. Los físicos médicos hacen una importante contribución al diagnóstico seguro y eficaz de los pacientes. Su conocimiento de la física, en particular de la ciencia de la imagenología, que se ocupa de la formación y caracterización de imágenes de física radiológica y cómo esta interactúa con el tejido humano, y de la compleja tecnología utilizada en el equipo moderno de imagenología, es fundamental para la aplicación atinada de la imagenología médica. Entre las responsabilidades del físico médico especialista en radiodiagnóstico se incluyen los aspectos de: dosimetría, calidad de la imagen, optimización, investigación y enseñanza, seguridad radiológica, garantía de calidad y gestión del equipo [1]. 1.2. Necesidad de una capacitación clínica estructurada y supervisada de los físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico La función del físico médico especialista en radiodiagnóstico se sustenta en una base de física general de nivel universitario que requiere seguidamente conocimientos y procedimientos especializados para comprender las complejidades técnicas de la imagenología médica. Aun cuando esté clínicamente cualificado para ejercer solo en una instalación médica, el profesional de física médica debe tener experiencia en una amplia gama de situaciones y ser capaz de tomar decisiones profesionales sobre la base de principios científicos sólidos y de la experiencia. Para adquirir esta capacidad el recién graduado debe ser supervisado por uno o más físicos médicos superiores competentes y recibir además un programa de capacitación estructurado que garantice el conjunto más amplio posible de experiencias pertinentes. Aunque han existido durante muchos años conocimientos y principios de capacitación similares en otras profesiones, como la medicina, solo hace poco que este enfoque ha sido reconocido como fundamental para los físicos médicos [2 a 4]. En resumen, un físico médico especialista en radiodiagnóstico clínicamente cualificado debe poseer: Un título universitario en física, en ingeniería o en ciencias físicas equivalentes. Cualificaciones académicas apropiadas en física médica (o equivalentes) a nivel de posgrado [5]. Como mínimo dos años (equivalente a tiempo completo) de capacitación clínica estructurada y supervisada 1 realizada en un hospital 2. Se alienta a los Estados Miembros que no tienen un programa de Maestría con el contenido necesario establecido a que formulen una estrategia para establecerlo. Cabe recalcar que la persona que posea un título universitario en física médica sin haber recibido la capacitación hospitalaria requerida no podrá considerarse clínicamente cualificada. 1 El período de capacitación clínica incluiría prestación de servicios e investigación y desarrollo. 2 Hospital o centro clínico aprobado a esos efectos por la autoridad responsable a nivel nacional. 1
La norma anterior respecto de la enseñanza y la capacitación de físicos médicos debería ser reconocida por una autoridad responsable a nivel nacional. La falta de reconocimiento de las normas aplicables a los físicos médicos es un problema común en casi todos los países. No obstante, para elevar el nivel de la práctica de la física médica, se considera fundamental un proceso de acreditación (o certificación) nacional preferiblemente por medio de una organización profesional. Posteriormente, los físicos médicos en ejercicio deberían seguir su desarrollo profesional continuo mediante cursos de corta duración, la asistencia a conferencias, el acceso a documentación científica, etc. Muchas universidades ofrecen cursos de posgrado en física médica a nivel de Máster. Para matricularse en estos cursos, los estudiantes normalmente deben cumplir el requisito de haber terminado en la universidad la licenciatura en física o una opción aceptable. Estos cursos de Maestría suelen durar 18 a 24 meses y proporcionan al graduado conocimientos de la física y la tecnología como base de la práctica de la imagenología médica; con todo, para desempeñar las funciones y responsabilidades de un físico médico de manera independiente y segura se requiere un período importante de capacitación clínica estructurada en el servicio. Esta capacitación clínica se considera aceptable por un período de 24 meses a tiempo completo como mínimo y solo podrá impartirse en un hospital con acceso a servicios completos de radiodiagnóstico 3 bajo la supervisión de un físico médico cualificado en radiodiagnóstico. De ahí que el tiempo total requerido para la enseñanza y capacitación clínica de un físico médico sea de al menos 4 años (2 años de enseñanza universitaria de posgrado y al menos 2 años de capacitación clínica) después de haber cursado la licenciatura en física o una opción aceptable. 1.3. Por qué es necesario este programa? Aunque la escasez de físicos médicos clínicamente cualificados es un problema mundial, esta se experimenta con más intensidad en los países en desarrollo. Un motivo importante es la migración de profesionales físicos prometedores de los países en desarrollo a países más desarrollados en que está mejor establecido el reconocimiento de los físicos médicos. La implantación de un programa de capacitación clínica para complementar las cualificaciones académicas tiene el doble propósito de proporcionar profesionales cualificados para el país en desarrollo así como normas que puedan utilizarse para elevar el reconocimiento de los físicos médicos. En un número creciente de países las universidades ofrecen cursos de Maestría en física médica. Sin embargo, en muchos casos falta el componente de capacitación clínica en el servicio. Ello ha originado que la preparación de los físicos médicos para la práctica independiente sea incompleta, ya que en el contexto universitario no pueden completarse los aspectos importantes de la capacitación. El programa de capacitación clínica estructurada en el servicio brinda una mejor preparación a los físicos médicos para que puedan ser capaces de ejercer la práctica con independencia, seguridad y eficacia. Este programa debería reducir el tiempo total necesario para que los físicos médicos, denominados residentes en este programa, logren la competencia clínica y se preparen también para adoptar las metodologías más avanzadas que se están estableciendo rápidamente en la imagenología médica. 3 El término servicios completos de radiodiagnóstico se definirá por la autoridad responsable a nivel nacional para que sea compatible con los servicios disponibles en el país. 2
En este programa está previsto que el físico médico residente sea empleado por una instalación clínica u hospital encargado de una instalación adecuada de radiodiagnóstico y que contribuya a las funciones habituales de los físicos médicos del departamento. Esta contribución al inicio consistiría en funciones de asistente pero, a medida que aumente el nivel de conocimientos y aptitudes del residente, será mayor y más importante. En los 6 a 12 meses finales de la capacitación el residente haría una contribución independiente a muchas funciones del físico médico, y requeriría solo una supervisión limitada. Por tanto, la inversión de tiempo y esfuerzo en la capacitación de residentes se retribuye a medida que adquieren más competencia y aumentan su contribución al departamento. El OIEA posee un largo historial de participación en la enseñanza y la capacitación en materia de física médica. Esta publicación se ha elaborado recientemente como una guía para que sea utilizada en la capacitación clínica de la próxima generación de físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico. Esta guía sirve de apoyo a una publicación anterior relacionada con la capacitación clínica de físicos médicos especialistas en radiooncología [6]. 2. OBJETIVO DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA El objetivo del programa de capacitación clínica para físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico es formar a un profesional independiente dedicado al estudio a lo largo de su vida y que pueda trabajar sin supervisión dentro de un grupo multidisciplinario con un alto grado de profesionalidad y seguridad. El programa de capacitación clínica trata de ayudar a conseguir este objetivo mediante lo siguiente: Suministro de orientaciones detalladas sobre la capacitación clínica. Creación de una estrategia de aplicación para posibilitar una capacitación clínica eficaz. Formación de la base de una norma de cualificación nacional o regional (enseñanza y capacitación clínica). Prestación de asistencia a los órganos y departamentos nacionales para impartir el programa de capacitación mediante un programa piloto. Promoción de la mejora de la calidad del programa, y Fortalecimiento de la capacidad nacional para sostener un programa de capacitación clínica de esta índole después de la implantación inicial. 3. REQUISITOS INDISPENSABLES PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA 4 3.1. Gestión del programa A nivel de un residente, el concepto de la capacitación clínica puede ser relativamente simple. Sin embargo, a medida que el programa comienza a integrar a más residentes de varias instalaciones médicas, la capacitación se hace más compleja y, lo que es importante, también exige el establecimiento y mantenimiento de claras normas de evaluación 5. Para ello se requerirá una estructura de gestión definida. 4 Véase una información más pormenorizada sobre esta sección en el apéndice III. 5 Véanse los criterios de evaluación en el apéndice V, página 147. 3
Esta estructura normalmente sería más eficaz a escala nacional 6 y por lo general debe instaurarse en un órgano o institución establecidos (como un órgano profesional, por ejemplo). Son relativamente pocos los países que tienen estructuras establecidas actualmente para la capacitación clínica. Para ayudar en los casos en que existen estructuras y recursos limitados en materia de gestión, se recomienda utilizar asistencia externa. 3.1.1. A nivel nacional El programa debería estar bajo la dirección de una autoridad nacional como el Ministerio de Educación, el Ministerio de Salud, un órgano profesional competente o el organismo nacional encargado de la energía atómica. Esa autoridad asumirá la responsabilidad global del programa y se denominará en la presente publicación autoridad nacional competente. La autoridad nacional competente otorga el reconocimiento oficial de la cualificación como físico médico especialista en radiodiagnóstico (o su equivalente) y establece los requisitos para obtener ese reconocimiento. En la gestión del programa la autoridad nacional competente se encarga de lo siguiente: Establecer un comité directivo nacional que supervise el programa. Este comité será el brazo ejecutor de la autoridad nacional competente y estará formado por representantes del órgano profesional correspondiente (cuando éste exista), así como de otros grupos de interés pertinentes y de las partes interesadas (como el Ministerio de Salud, las universidades, la autoridad de protección radiológica, etc.). Se recomienda encarecidamente que los representantes del órgano profesional competente constituyan una mayoría dentro del Comité. Está previsto que el comité directivo nacional delegue sus responsabilidades cotidianas al coordinador nacional del programa. Designar un coordinador nacional del programa que supervise la aplicación del programa (el nombramiento de diversos coordinadores del programa podría justificarse en los países grandes donde se precise coordinación regional). El coordinador nacional del programa debería, en condiciones ideales, ser una persona dedicada a la práctica de la física médica en radiodiagnóstico. Normalmente el coordinador estará subordinado al comité directivo nacional. Velar por que el órgano profesional fije las normas profesionales necesarias para definir las competencias, preste apoyo profesional al programa y asuma la responsabilidad general de los procesos de evaluación. Esto puede entrañar la formación de un comité de evaluación. Establecer un grupo de apoyo formado por personas dispuestas a prestar asistencia en la capacitación de los residentes, entre ellas, radiólogos, físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico y personal de instituciones docentes. Preferentemente, el grupo de apoyo debería contar con un miembro de otro país. Velar por que el programa sea económicamente viable. Lo ideal sería que el empleador y/o las autoridades gubernamentales que se beneficiaran del perfeccionamiento del personal físico médico como resultado de la capacitación clínica contribuyeran financieramente al programa. 6 En algunas circunstancias también podrían establecerse programas de capacitación clínica regionales. 4
3.1.2. A nivel externo Una forma de asistencia externa se relaciona con la comprobación experimental del programa de capacitación clínica en determinados países durante un período de prueba de varios años. Para estos programas experimentales se ha creado una estructura de gestión externa destinada a coordinar el apoyo externo y supervisar el desarrollo general del programa. Se ha designado un coordinador externo que trabajará en estrecha colaboración con el coordinador nacional del programa y el comité directivo nacional a fin de garantizar el buen funcionamiento y el éxito del programa. También se podrá recurrir a expertos externos para que presten asistencia a los departamentos en asuntos relacionados con el programa y en la supervisión de las normas de evaluación. 3.2. Requisitos mínimos recomendados para que los departamentos inicien un programa de capacitación clínica Los requisitos mínimos recomendados para que un departamento inicie un programa de capacitación clínica son: Ofrecer a los residentes el apoyo de un supervisor con experiencia y competencia clínica en física médica en radiodiagnóstico. 7 Disponer (in situ) de una determinada serie de equipos de radiodiagnóstico y equipos de dosimetría con procesos de GC adecuados establecidos. En el caso de algunos equipos, sería aceptable que se estuviera dispuesto a enviar a los residentes a trabajar a otros departamentos donde existieran esos equipos. Ofrecer una gama completa de servicios de radiodiagnóstico y emplear médicos generales capacitados en radiodiagnóstico. Facilitar a los residentes el acceso a libros de texto y a otros recursos pertinentes como la Internet. 4. ELEMENTOS DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA El OIEA ha elaborado diversos documentos a fin de ayudar a los países a aplicar un programa estructurado de capacitación clínica para físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico. Los documentos, que se incluyen como apéndices en la presente publicación, son los siguientes: Apéndice I: Manual para los residentes que participan en el programa. Apéndice II: Manual de ayuda para los supervisores clínicos en el desempeño de su importante función en este programa. Apéndice III: Manual de aplicación para facilitar la implantación del programa en un país y en los departamentos. Apéndice IV: Guía dividida en módulos y submódulos sobre los elementos esenciales de las funciones y las responsabilidades de los físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico. Cada submódulo contiene elementos de capacitación que ayudan al residente a adquirir los conocimientos y las aptitudes necesarios en este ámbito. Apéndice V: Guía sobre la evaluación de las competencias en las esferas señaladas en los submódulos y otros aspectos del programa. Apéndice VI: Formularios y documentos complementarios. 7 En algunas situaciones tal vez sea posible utilizar una forma de supervisión a distancia con el empleo de un sistema de comunicación adecuado. 5
APÉNDICE I. MANUAL PARA RESIDENTES I.1 INTRODUCCIÓN... 7 I.2. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA... 9 I.3. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES... 10 I.4. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS SUPERVISORES CLÍNICOS... 11 I.5. APÉNDICES IMPORTANTES... 13 I.6. CONTRATACIÓN DE RESIDENTES... 13 I.7. ORIENTACIÓN PARA LOS NUEVOS RESIDENTES... 13 I.8. ACUERDO ENTRE EL RESIDENTE Y EL SUPERVISOR... 14 I.9. EVALUACIÓN... 16 I.10. EJEMPLOS DE ME TODOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR PARA EVALUAR LAS COMPETENCIAS... 18 I.11. ROTACIÓN CLÍNICA... 19 Este apéndice se ha basado en el manual para residentes elaborado en Nueva Gales del Sur para su uso en el Programa de capacitación, formación y acreditación del Colegio de físicos e ingenieros en medicina de Australasia destinado a residentes de física médica especialistas en radiodiagnóstico. Se agradece profundamente la aportación del Ministerio de Salud de Nueva Gales del Sur. I.1. INTRODUCCIÓN La escasez de físicos médicos con preparación clínica en todas las especialidades de la medicina radiológica es un problema mundial reconocido y particularmente grave en los países en desarrollo. Además, esta escasez se ve agravada por la creciente complejidad de los equipos de diagnóstico y tratamiento, así como por las mayores expectativas en relación con la buena atención de salud en todas las partes del mundo y la aplicación de normas de protección y seguridad radiológicas. Esta escasez puede corregirse prestando apoyo a los físicos médicos en ejercicio y garantizando la capacitación adecuada de quienes deseen acceder a la profesión. El OIEA lleva mucho tiempo colaborando en la enseñanza y la capacitación clínicas de físicos médicos y su aportación a estos dos aspectos, mediante talleres, cursos de capacitación y programas de becas, ha recibido el apoyo de físicos médicos en ejercicio. Más recientemente, el OIEA se ha comprometido a mejorar el nivel de la próxima generación de físicos médicos por medio de iniciativas de enseñanza y capacitación clínicas y programas de apoyo. El problema fundamental de disponer de físicos médicos competentes en el entorno clínico no se podrá resolver plenamente hasta que la enseñanza y la capacitación clínica de los nuevos médicos hayan alcanzado un nivel adecuado. Según las normas del OIEA, el físico médico clínicamente cualificado debe poseer: 7
un título universitario en física, en ingeniería o en ciencias físicas equivalentes; cualificaciones académicas apropiadas en física médica (o equivalente) a nivel de posgrado; como mínimo dos años (equivalente a tiempo completo) de capacitación clínica estructurada en el servicio realizada en un hospital. Asimismo, en esta norma se destaca que quienes posean un título universitario en física médica pero no hayan realizado la capacitación necesaria en un hospital no podrán considerarse clínicamente cualificados. En circunstancias óptimas, esta enseñanza y capacitación deberían estar reconocidas por un órgano de acreditación nacional. Así, la existencia de un proceso de acreditación nacional, preferentemente mediante una organización profesional, es fundamental para mejorar el nivel de la práctica de la física médica. Posteriormente, los físicos médicos en ejercicio deberían seguir su desarrollo profesional continuo mediante cursos de corta duración, la asistencia a conferencias, el acceso a documentación científica, etc. A fin de abordar, en parte, el problema que supone impartir capacitación clínica para la próxima generación de físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico, se han elaborado una guía de capacitación clínica y otros recursos cuyo objetivo es servir de apoyo en la aplicación del programa de capacitación clínica para residentes. Las personas que reciban capacitación en el marco de este programa se denominarán residentes. La presente publicación se ha elaborado para ayudar a los residentes a comprender mejor la naturaleza del programa, así como las funciones y las responsabilidades que deben asumir ellos y otras personas para asegurar una capacitación clínica óptima. Antes de iniciar la capacitación clínica es importante leer detenidamente esta publicación. 8
Autoridad nacional competente Comité Directivo Nacional Manual para supervisores clínicos Guía para el Administrador Guía de aplicación Guía de capacitación ACR Coordinador nacional del programa Coordinador externo Departamento clínico Supervisor clínico Examinadores externos Tutor Residente Grupo de apoyo Fig. I.1. Diagrama que muestra la estructura de gestión y las líneas de comunicación del programa experimental de capacitación clínica del ACR. Se han omitido algunas de las líneas de comunicación (por ejemplo, entre el departamento y el residente) a fin de simplificarlo. I.2. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CLÍNICA En la figura I.1. se presentan de forma esquemática la estructura y las líneas de comunicación del programa experimental de capacitación clínica del ACR. A continuación, se incluye una breve explicación de las funciones de algunos de los grupos y personas señalados en esa figura, y en el apéndice III, Guía de aplicación, se proporcionan más detalles al respecto. La autoridad nacional competente, que puede ser el órgano profesional competente, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Salud o el organismo nacional encargado de la energía atómica, asume la responsabilidad general del programa y otorga el reconocimiento oficial de la cualificación concedida en el marco del programa. Establecerá un comité directivo nacional y designará un coordinador nacional del programa. Por lo general, la autoridad nacional competente delegará la facultad de supervisar el programa a un comité directivo nacional. 9
El comité directivo nacional está formado por el órgano profesional y representantes de otros grupos de interés pertinentes y de las partes interesadas, y se encarga de mantener el nivel del programa velando por que los departamentos y los residentes cumplan de forma estricta las directrices de participación. Se ocupa de las quejas y reclamaciones, y supervisa al coordinador nacional del programa. El órgano profesional es el encargado de establecer las normas profesionales necesarias para definir las competencias y prestar apoyo profesional al programa. Normalmente, asume la responsabilidad general de los procesos de evaluación. El coordinador nacional del programa coordina el proyecto y actúa de enlace entre los residentes y sus supervisores clínicos a fin de garantizar que la calidad de la capacitación sea adecuada y que los residentes desarrollen competencias y actitudes profesionales apropiadas. El supervisor clínico es un físico médico especialista en radiodiagnóstico que cuenta con la experiencia y la cualificación adecuadas y, teóricamente, trabaja en el mismo departamento que el residente. En algunos casos tal vez sea posible que el supervisor clínico sea un experto externo siempre que mantenga una buena comunicación con el residente. Su labor es fundamental para asegurar el éxito de la capacitación clínica del residente. En el apartado 3.1 figura más información sobre las funciones y responsabilidades del supervisor clínico. El tutor puede ser el supervisor clínico, aunque también otra persona o un grupo de apoyo puede desempeñar las funciones de tutoría. Es importante que el tutor sea alguien a quien el residente haya escogido para realizar esta tarea. El tutor puede proporcionar asesoramiento acerca de cuestiones profesionales y personales y, en particular, ayudar a encontrar un equilibrio entre el trabajo y la vida privada. Para asuntos personales más complejos, sin embargo, el residente debería dirigirse al asesor del hospital o a otros profesionales competentes. El grupo de apoyo está constituido por personas dispuestas a prestar asistencia en la capacitación de los residentes, entre ellas, radiólogos, físicos médicos especialistas en radiodiagnóstico y personal de instituciones docentes. Preferentemente, el grupo de apoyo debería contar con un miembro de otro país. El coordinador externo supervisa el progreso de los residentes y el programa en general. Trabaja en estrecha colaboración con el coordinador nacional del programa y el comité directivo nacional a fin de garantizar el buen funcionamiento y el éxito del programa. Los examinadores externos supervisan el progreso de cada uno de los residentes y evalúan su plan de aprendizaje o elementos de evaluación. I.3. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES El éxito del programa de capacitación clínica depende de que el residente estudie de forma autodirigida y, en consulta con el supervisor clínico, establezca los plazos pertinentes. Además, es su responsabilidad cumplir esos plazos. Si un residente tiene poca iniciativa y/o no asume sus responsabilidades cuando corresponde, es probable que tenga dificultades para completar el programa. 10
Si el residente no alcanza el nivel requerido en el programa tras haber recibido observaciones de apoyo y constructivas, y haber tenido la oportunidad de mejorar, se podrá plantear la posibilidad de interrumpir su participación en el programa. Las responsabilidades del residente son, entre otras: Reunirse periódicamente con su supervisor clínico para analizar los progresos realizados y examinar los plazos. Aceptar las observaciones de apoyo y constructivas del supervisor clínico y otros físicos médicos con experiencia de su departamento. El residente debe aceptar esas observaciones teniendo presente la intención de su planteamiento, es decir, ayudarle a mejorar su desempeño en el marco del programa. Mantener actualizada la documentación necesaria. Por ejemplo, es importante asegurarse de que el supervisor clínico dé el visto bueno una vez finalizada la evaluación de las competencias, como también lo es mantener el portafolio actualizado. Prepararse concienzudamente para todas las evaluaciones exigidas como parte del programa. Aprovechar cualquier oportunidad para desarrollar sus conocimientos y aptitudes y, una vez adquiridos, conservarlos. I.4. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS SUPERVISORES CLÍNICOS Las responsabilidades del supervisor clínico son, entre otras: Velar por que el residente reciba capacitación en todos los aspectos importantes de la física médica en radiodiagnóstico facilitando la aplicación de un programa estructurado de capacitación que se ajuste a la guía, al alcance de los módulos y a los niveles de evaluación que deben alcanzarse conforme a lo determinado por el comité directivo nacional. Esto no significa que el supervisor deba impartir toda la capacitación. El supervisor debe velar por que especialistas debidamente cualificados asuman la capacitación de los residentes en las distintas facetas del programa. Reunirse periódicamente con el residente para analizar los progresos realizados (incluida la revisión de los plazos) y formular observaciones de apoyo y constructivas adecuadas al residente en relación, por ejemplo, con el nivel de competencia adquirido y los logros que aún no se hayan alcanzado. (Nota: en el presente documento una reunión puede ser presencial o por videoconferencia u otros medios según lo permitan o exijan las circunstancias). Presentar un informe semestral sobre los progresos del residente al coordinador nacional del programa. Asegurar que la capacitación clínica y el desempeño del residente se supervisen, documenten, evalúen y notifiquen según corresponda. Garantizar que la capacitación clínica en el servicio tenga un nivel que el comité directivo nacional considere aceptable y, cuando sea necesario, prestar apoyo al residente. Asegurarse de que, cuando sea posible, el residente sea destinado a otros hospitales durante cortos períodos de tiempo para adquirir experiencia en técnicas o usos de los equipos que no estén disponibles en el departamento del residente. Velar por que el residente tenga oportunidades suficientes de prepararse para todas las evaluaciones exigidas como parte del programa. Facilitar, siempre que sea posible, las evaluaciones externas de los residentes durante su capacitación. 11
PASO 1: El residente observa el desarrollo de la nueva tarea varias veces PASO 2: El residente adquiere conocimientos básicos PASO 3: El residente realiza la tarea bajo supervisión como parte de las funciones ordinarias PASO 6: El residente es evaluado durante la realización de la tarea sin supervisión PASO 4: Evaluación del residente durante la realización de la tarea bajo supervisión PASO 5: El residente y el supervisor examinan la tarea. El residente realiza la tarea bajo supervisión Fig. I.2. Desarrollo cronológico de los procesos de capacitación clínica y evaluación de las competencias. Los pasos 4 y 5 pueden llevarse a cabo cuando el residente ya haya adquirido cierta experiencia. 12
I.5 APÉNDICES IMPORTANTES Además del presente apéndice, hay otros apéndices que también son de interés para los residentes que participan en el programa. Se trata de los siguientes: Guía de capacitación clínica, apéndice IV; Evaluación de las competencias, apéndice V; Formularios y documentos complementarios, apéndice VI. Los residentes deberían tener una copia impresa de estos apéndices. Durante la residencia necesitarán consultar la Guía de capacitación clínica con frecuencia y el apéndice sobre la evaluación de las competencias deberá actualizarse a medida que el supervisor clínico o la persona propuesta evalúe sus competencias. El coordinador nacional del programa, el coordinador externo o el asesor externo también podrán examinar dicho apéndice. I.6 CONTRATACIÓN DE RESIDENTES Los residentes solo pueden ser contratados por departamentos que hayan sido autorizados por el comité directivo nacional para impartir capacitación clínica en el marco de este programa. El futuro residente debe presentar el formulario de Solicitud de inscripción cumplimentado al coordinador nacional del programa (véase el apéndice VI) y no obtendrá la residencia hasta que la solicitud haya sido aprobada por el coordinador nacional del programa y, en el caso del programa experimental del OIEA, por el coordinador externo. El futuro residente debe saber cuáles son las expectativas y la duración del programa de capacitación clínica. Véase también el apéndice III.4 (Requisitos de ingreso para los residentes). I.7 ORIENTACIÓN PARA LOS NUEVOS RESIDENTES Además de la habitual orientación facilitada a nivel del hospital y el departamento, el nuevo residente deberá recibir asesoramiento acerca del programa de capacitación clínica en su país. En la primera reunión entre el nuevo residente y su supervisor clínico se abordarán los siguientes aspectos: descripción de las funciones del supervisor clínico; expectativas en relación con el programa de capacitación clínica; responsabilidades del residente en el marco del programa de capacitación clínica; calendario de examen y evaluación (incluido el día y la hora de, como mínimo, las reuniones mensuales); notificación de la fecha de la evaluación externa, así como de los exámenes anuales; orientaciones relativas a los recursos (por ejemplo, modelos de actividades, acceso a los libros de texto básicos, etcétera); disponibilidad de becas y otras fuentes de financiación para participar en cursos y conferencias; obligación de asistir a seminarios y sesiones clínicas, y grado de participación esperado; funciones del coordinador nacional del programa y otros participantes ajenos al departamento; deberes y responsabilidades generales de los empleados; preguntas planteadas por el residente. 13
En esta reunión, el residente y el supervisor clínico también deberían examinar los siguientes materiales de capacitación: proyecto de acuerdo de aprendizaje en que figure el calendario de actividades de capacitación de los primeros seis meses, recursos para obtener la documentación adecuada que sea necesaria. Para apoyar el programa de capacitación clínica según definan las competencias clínicas, será necesario obtener una selección de fuentes de conocimientos consignadas en la guía. Se ha hecho lo posible por utilizar recursos de alta calidad descargables, como los informes que presenta la Asociación Americana de Físicos en Medicina (AAPM). Además, el residente debe tener conocimiento de la Iniciativa InterRed-Salud de Acceso a la Investigación (HINARI), http://www.who.int/hinari/en/, que hace posible que los residentes de algunos lugares tengan acceso a artículos de investigación descargables que de otro modo solo podrían obtenerse previo pago. Asimismo, se alienta decididamente a comprar un conjunto suficiente de textos que abarque la mayoría de las esferas de experiencia clínica de la lista de fuentes de conocimientos de los módulos. I.8 ACUERDO ENTRE EL RESIDENTE Y EL SUPERVISOR Durante los dos primeros meses, el nuevo residente y su supervisor clínico deberían concertar un acuerdo de aprendizaje que contemple las necesidades de aprendizaje, el calendario de las actividades de capacitación, los objetivos, los recursos y las estrategias. Los acuerdos de aprendizaje deberían incluir un plan para la consecución de determinadas competencias en los seis meses siguientes, así como un resumen general de los plazos señalados para completar todo el programa de capacitación (en el apartado I.10 se da una explicación sobre el uso del término competencia en este programa). El residente debe tener en cuenta que podría ser necesario modificar el calendario y los plazos. Deberían examinarse los requisitos relativos al alcance de las competencias y los criterios de evaluación. Las ventajas de establecer un acuerdo de aprendizaje son las siguientes: la determinación de necesidades y recursos de aprendizaje; el establecimiento de un foro de debate sobre la viabilidad de los objetivos relativos a los plazos y el volumen de trabajo del departamento, el supervisor y el residente; el fomento de la comunicación entre el residente y el supervisor; la transmisión al residente de un sentido de identificación y responsabilidad en relación con el plan que le permita entender de forma clara que debe hacerse responsable de su propio aprendizaje; la creación y aplicación de una estrategia cuya importancia radica en el volumen y el alcance del trabajo que debe ultimarse en el marco del programa de capacitación, y el impulso de las actividades de evaluación. Uno de sus inconvenientes es la necesidad de actualizar periódicamente el plan, ya que puede ser difícil prever una parte considerable de las fechas de realización de las actividades de capacitación clínica. 14
En cuanto sea posible, debería elaborarse un plan que permita concluir con éxito y dentro del calendario previsto el programa de capacitación clínica. En él debería señalarse lo siguiente: resultados del aprendizaje a corto, medio y largo plazos; fechas de las evaluaciones finales (nacionales) para poder determinar las prioridades con respecto a la adquisición de competencias; plazos en relación con los requisitos clínicos y de investigación, incluidos cursos y conferencias; programación de las rotaciones clínicas; por ejemplo, en centros de radioterapia y otros centros de radiodiagnóstico; posibles temas que puedan desarrollarse a lo largo del tiempo correspondientes por lo menos a cinco informes clave del portafolio en que se recoja el mejor trabajo del residente (véase el apartado I.9); nivel de independencia exigido; un plan de contingencia para momentos en que no se desempeñan otras tareas, por ejemplo, realización de trabajos o adquisición de competencias basadas en los conocimientos; posibles problemas o situaciones que puedan repercutir en el proceso de capacitación, como cambios importantes dentro del departamento, oportunidades de aprendizaje basado en la práctica. Por ejemplo, prestar ayuda cuando se averían los equipos y observar así el proceso de reparación. En el apéndice titulado Formularios y documentos complementarios se incluye un modelo para facilitar la preparación del acuerdo de aprendizaje. No obstante, el supervisor y el residente pueden elegir un documento que se adapte a su método y no requiera demasiado tiempo (con respecto a sus necesidades). Es posible elegir otro sistema siempre que incluya toda la información necesaria y prevea la asignación de recursos y personal destinados a apoyar la capacitación clínica. El acuerdo de aprendizaje debe contraerse de mutuo acuerdo puesto que debe ser factible para ambas partes y estipular la responsabilidad del residente y el supervisor con respecto al cumplimiento de los plazos. En dicho acuerdo deberían tomarse en consideración las necesidades del departamento y el supervisor. Un acuerdo de aprendizaje presenta las siguientes ventajas: garantiza que la evaluación de un número considerable de competencias no se deje para una fase del programa demasiado tardía y permite planificar los elementos de capacitación para los que es necesario acceder a equipos o colaborar con otros profesionales. El residente deberá poseer o desarrollar buenas aptitudes de gestión del tiempo a fin de poder cumplir las responsabilidades establecidas en el acuerdo de aprendizaje. Los formularios LISTA DE VERIFICACIÓN ANUAL PARA RESIDENTES y LISTA DE VERIFICACIÓN FINAL PARA RESIDENTES, son otras dos listas de comprobación (apéndice VI) que permitirán iniciar el debate y el cumplimiento de los requisitos. Cabe destacar que no se podrá responsabilizar al supervisor cuando no se pueda finalizar la evaluación de las competencias antes de un plazo determinado porque el residente no haya cumplido los hitos o haya presentado gran parte del trabajo para evaluar en el último momento. 15
Está previsto que al principio el residente necesite una orientación más precisa para alcanzar los hitos y los niveles de competencia que se establezcan en su acuerdo de aprendizaje. Sin embargo, a medida que avance el programa, el residente debe participar de forma más activa e independiente, y aceptar un mayor grado de responsabilidad. Una de las funciones del supervisor clínico es orientar al residente a lo largo de este desarrollo profesional. En la figura I.2 se propone, de forma esquemática, un enfoque de los procesos de capacitación clínica y evaluación de las competencias. I.9 EVALUACIÓN La evaluación de un residente en el marco del programa de capacitación clínica se compone de diversos elementos. Competencias (según lo indicado en los submódulos de la Guía de capacitación clínica) En cada submódulo se define un conjunto unificado de aptitudes o conocimientos clínicos. Todas las competencias (o submódulos) requeridos figuran en la Guía de capacitación clínica. Los submódulos que deben realizarse y el grado de competencia que se debe alcanzar en cada submódulo han sido establecidos por la autoridad nacional competente o su delegado y se indican en la Guía de capacitación clínica (véase el apéndice III.3.1.1). El supervisor clínico puede programar la evaluación de las competencias para cualquier momento que se haya convenido. El orden de realización de los submódulos es indiferente y se puede realizar más de un módulo a la vez. La evaluación debería ajustarse al acuerdo de aprendizaje y centrarse en uno o varios de los factores siguientes: labor clínica, es decir, con carácter oficial, el personal cualificado observa las tareas clínicas sistemáticas a modo de evaluación continua de las competencias. módulos, es decir, la labor clínica y la responsabilidad se asignan una vez abarcadas las competencias de un determinado módulo. Por ejemplo, la responsabilidad de supervisar el control de calidad del radiógrafo puede asignarse una vez que se han adquirido todas las competencias relacionadas con las pruebas de rendimiento. puesta en servicio, es decir, el plazo para la adquisición de competencias está relacionado con los proyectos de puesta en servicio de los departamentos. Esto se considera aprendizaje oportunista y puede abarcar diversos tipos de competencias. Cabe prever que muchas de las competencias se evalúen en varias ocasiones. Por ejemplo, es posible que un residente trabaje en una competencia concreta durante un tiempo y en el momento de la evaluación se determine que ha alcanzado el nivel 3 de esa competencia. Posteriormente, el residente quizás tenga que ocuparse de otra esfera y, más tarde, volver a trabajar en la primera competencia (submódulo), cuya evaluación se repetiría al final de este período. Después de cualquier evaluación de las competencias, el residente recibirá observaciones de apoyo y constructivas que no deberían contrariarlo, ya que el objetivo del asesor es señalarle cómo mejorar su desempeño en el marco del programa. En la Guía de capacitación clínica se presentan los criterios de evaluación de las competencias. Tal como demuestran los criterios, la evaluación de la competencia no consiste solo en examinar la capacidad técnica, sino también las actitudes profesionales, como las prácticas seguras y las aptitudes de comunicación que está previsto que posea un físico médico cualificado en radiodiagnóstico. 16
Portafolio El portafolio ofrece al residente la oportunidad de demostrar la amplitud y profundidad de sus conocimientos sobre determinados temas. También es útil para la evaluación de las competencias externas, la comprobación del visto bueno del nivel evaluado, el desarrollo de aptitudes de redacción de textos científicos y podrá emplearse como prueba de competencia si se apela un examen. Cada residente debería tener una carpeta de pruebas de la que puedan tomarse informes del portafolio para su presentación. El supervisor clínico examinará la carpeta de pruebas periódicamente (como mínimo cada 6 meses) y presentará al residente sus observaciones al respecto. El coordinador nacional examinará la carpeta de pruebas al finalizar cada año lectivo del programa, y evaluará las pruebas como satisfactorias o no satisfactorias. En el portafolio presentado se incorporan los documentos siguientes: currículum vítae; informes sobre los progresos realizados; resumen sobre las competencias adquiridas en el que se indicará el nivel de competencia alcanzado en cada submódulo; muestras del trabajo realizado por el residente al menos de tres de los cinco módulos de la Guía de capacitación clínica. Estas muestras pueden ser: informes relativos al departamento, por ejemplo, sobre la puesta en servicio y la aplicación clínica de un nuevo equipo o método de tratamiento; trabajos sobre las competencias clave; un trabajo de investigación publicado en una revista revisada por expertos locales o externos, la presentación de un trabajo de investigación en una reunión nacional o internacional, una presentación que el residente haya hecho y en la que se aborden aspectos clave del módulo. Cada informe del portafolio debería tener preferentemente menos de 10 páginas (10 font, a un espacio, en páginas de una sola cara). Se recomienda evitar informes extensos, por lo que puede hacerse referencia a cuadros y gráficos de datos, pero no incluirse estos. Trabajos Durante el programa de capacitación se deberán presentar tres trabajos. Aproximadamente, la entrega debería realizarse, a más tardar, 9, 15 y 21 meses después del inicio del programa de capacitación. (El comité directivo nacional podría modificar estos plazos de presentación). La calificación de estos trabajos estará a cargo de una persona designada por el comité directivo nacional y, posiblemente, un examinador externo nombrado por el coordinador externo. En el plazo de un mes tras la presentación, los trabajos serán devueltos al residente a fin de facilitarle las observaciones pertinentes. El residente debería analizar las observaciones recibidas con su supervisor clínico. Los trabajos se calificarán en una escala de 5 a 1 en la que 4 y 5 corresponden a un nivel no satisfactorio, 3 a un nivel simplemente satisfactorio, 2 a un buen nivel y 1 a un nivel excelente. Cuando la calificación sea de 4 o 5, el residente deberá modificar el trabajo tomando en consideración las observaciones formuladas y volver a presentarlo en el plazo de un mes para su nueva evaluación. 17