CIRCULAR N 279. REF.: PLANILLA DE COTIZACIONES; REEMPLAZA ANEXOS N s 2 Y 3 DE LAS CIRCULAR N 233; DERROGA CIRCULAR N 199.

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CIRCULAR N 279 VISTOS : Las facultades que confiere la ley a esta Superintendencia, se imparten las siguientes instrucciones de cumplimiento obligatorio para todas las Administradoras. REF.: PLANILLA DE COTIZACIONES; REEMPLAZA ANEXOS N s 2 Y 3 DE LAS CIRCULAR N 233; DERROGA CIRCULAR N 199. 1.- Todos los empleadores que declaren o paguen cotizaciones deberán hacerlo en los formularios cuyos únicos y obligatorios se adjuntan como anexos 1,2 y 3, de esta Circular. 2.- Las entidades pagadoras de subsidios por incapacidad laboral deberán utilizar para el pago de las cotizaciones por subsidios los formularios cuyos formatos únicos y obligatorios se adjuntan como anexos 4 y 5 de esta Circular. 3.- Las Instrucciones para llenar las respectivas planillas se encuentran en los anexos 6, 7 y 8. Dichas instrucciones deberán estar impresas al reservo de las planillas. 4.- Deróganse los numerales I.4) y I.5) de la Tercera Parte de la Circular N 233. 5.- Derógase la Circular N 199. 6.- Las Administradoras deberán comunicar a los empleadores, mediante avisos en prensa o cualquier otro medio que estimen convenientemente, las normas que se establecen en la presente Circular. 7.- La presente Circular entrará en vigencia a partir del 1 de Septiembre de 1984. Sin perjuicio de lo anterior, las Administradoras no podrán rechazar la declaración o pago de cotizaciones efectuadas en los formularios antiguos.

JUAN ARIZTIA MATTE Superintendente SANTIAGO, 11 de Julio de 1984. ANEXO N 6 INSTRUCCIONES GENERALES Las cotizaciones deben ser declaradas y pagadas dentro de los primeros 10 días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones que se originan, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo. INSTRUCCIONES DE LLENADO 1.- Generales Las Planillas de Pago de Cotizaciones deberán ser confeccionadas a lo menos en triplicado ( un original y dos copias). Los formularios deberán ser llenados a máquina o letra de imprenta claramente legible. Los empleadores que paguen cotizaciones atrasadas no declaradas deberán llenar por cada mes de atraso una planilla de cotizaciones. No deben mezclar pagos por períodos diferentes en una misma planilla. Los montos en pesos deberán ser registrados sin uso de decimales. Si el primer decimal resulta igual o superior a cinco, las cifras deberán aproximarse al número superior. En caso contrario, al número inferior. 2.- ESPECIFICAS SECCION I : IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Los datos que se señalan deben ser exactos para la correcta identificación del empleador. El espacio correspondiente al código 8, deberá llenarse con

una cruz sólo si existiera un cambio en el Representante Legal de la empresa respecto al último mes declarado en A.F.P. (Imprimer nombre). SECCION II : DETALLE DE COTIZACIONES En esta sección se deberá indicar los antecedentes de cada afiliado a A.F.P. (Imprimir Nombre). Si el número de afiliados es mayor a 10 se deberá ocupar las planillas de DETALLE DE COTIZACIONES necesarias y adjuntarlas a esta planilla al efectuar el pago. COLUMNA 1 : Corresponde a un número de secuencia de los trabajadores que conforman la planilla. COLUMNA 2 : Deberá anotarse el número de RUT o cédula de Identidad con dígito verificador del afiliado. COLUMNA 3 : (Instrucción libre de acuerdo a los requerimientos de cada A.F.P.) COLUMNA 4 : Deberá anotarse el apellido paterno, materno y nombres del afiliado, en ese mismo orden. COLUMNA 5 : Deberá anotarse la remuneración imponible del afiliado. COLUMNA 6 : Deberá anotarse el monto en pesos que corresponde a la cotización para el Fondo de Pensiones. COLUMNA 7 : Deberá anotarse el monto en pesos que corresponde a la cotización para el seguro de invalidez y sobrevivencia ( cotización adicional). La tasa de cotización varía de acuerdo al ingreso base cubierto por el seguro solicitado por el afiliado. MOVIMIENTOS EN LOS REGISTROS DEL PERSONAL CODIGO Si el afiliado señalado en la línea respectiva está afecto a algún tipo de movimiento en el mes que se está informado, se debe indicar el código que corresponda.

Los códigos serán los siguientes : 1 : Contrataciones del mes. Corresponde a las contrataciones efectuadas en el mes con excepción de las del código 5. (Ver instrucciones en código 5.) 2 : Retiros del mes. 3 : Subsidios por incapacidad laboral. El empleador deberá obligatoriamente informar todos los trabajadores afiliados que estén afectos a subsidios por incapacidad laboral en el mes informado. 4 : Permiso sin goce de remuneraciones. El empleador deberá informar todos los trabajadores afiliados que estén afectos a permiso sin goce de remuneraciones en el mes informado. 5 : Incorporación a la A.F.P. en el lugar de trabajo. Con este código se deberán marcar todos aquellos trabajadores que hubieren sido contratados en el mes y que además cumplan con las siguientes 2 condiciones : a) Haber iniciado labores por primera vez como trabajadores dependientes, es decir, nunca antes haber enterado cotizaciones en algún régimen previsional. b) Haberse incorporado en el mes a A.F.P. (Imprimir nombre) a través de haber llenado y enviado a la A.F.P. la SOLICITUD DE INCORPORACION EN EL LUGAR DE TRABAJO. FECHA INICIO : Indicar el día, mes y año en que se produce el inicio del movimiento de que se trate. FECHA DE TERMINO : Indicar el día, mes y año en que se produce el término del movimiento de que se trate. Si se contrata a un afiliado y se produce el retiro de él en el mismo mes, se debe registrar con el código 1 a la fecha de iniciación y la fecha de término.

En los casos de trabajadores con más de una contratación en el mes, de deberá indicar como fecha de inicio sólo la fecha de la primera contratación. Si a la última de estas contrataciones no se le dio término dentro del mes no se deberá indicar el retiro. En caso contrario se deberá indicar como fecha de término la fecha del último retiro. Por los trabajadores acogidos a permisos sin goce de remuneraciones os subsidios por incapacidad laboral, se deberá registrar siempre la fecha de inicio y término efectivo, aunque la fecha de término exceda el mes informado. Los subsidios por incapacidad laboral o permisos sin goce de remuneraciones que excedan al mes informado en la planilla, deberán comunicarse por una vez en la planilla correspondiente al mes de inicio del subsidio o permiso. En los casos de trabajadores afectos a subsidios o a permiso sin goce de remuneraciones que además tengan otro movimiento en el mes se deberán utilizar líneas de detalle adicionales. SECCION III : RESUMEN DE COTIZACIONES SUBSECCION : FONDO DE PENSIONES CODIGO 01 : COTIZACIONES. Comprende el total de cotizaciones para el Fondo de Pensiones. Debe ser la suma total de la(s) columna(s) 6 del Detalle de Cotizaciones. CODIGO 02 Y 03 : Reajustes e intereses a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. CODIGO 10 : TOTAL A PAGAR A FONDO. Corresponde al total de cotizaciones a pagar al Fondo de Pensiones. Debe ser la suma del código 01, más los códigos 03 y 03 cuando corresponda.

SUBSECCION : OTRAS COTIZACIONES CODIGO 51 : ADICIONAL. Comprende el total de cotización adicional (seguro). Será la suma total de la (s) columna(s) 7 del Detalle de Cotizaciones. CODIGO 53 y 54 : Reajustes e intereses a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. CODIGO 55 : Subtotal A.F.P. Corresponde a la suma del código 51, más los códigos 53 y 54 cuando corresponda. CODIGO 56 y 57 : Recargo de intereses y cotos de cobranza a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora CODIGO 60 : TOTAL A PAGAR A.F.P., Corresponde al total de otras cotizaciones a pagar, incluidos los recargos calculados por la A.F.P., cuando corresponda. (Suma de los Códigos 55, 56 y 57). SECCION IV : ANTECEDENTES GENERALES REMUNERACIONES DE : Corresponde al mes y año en que se devengaron las remuneraciones cuyas cotizaciones se están pagando. TOTAL REMUNERACION : Corresponde a la suma total de la(s) columna(s) 5 del IMPONIBLE Detalle de Cotizaciones. CODIGO 1 : NORMAL. Este espacio se debe llenar con una "X" si la cotización está siendo pagada entre el 1 y el 10 del mes siguiente al cual se devengaron las remuneraciones que le dieron origen.

CODIGO 2 : ATRASADA. Este espacio se debe llenar con una "X" si la cotización está siendo pagada con atraso. CODIGO 3 : ADELANTADA. Este espacio se deberá llenar con una "X" si la cotización está siendo pagada con anterioridad al plazo legal. FECHA DE PAGO : Deberá llenarse indicando el día, mes y año en que se pagan las cotizaciones. NUMERO DE AFILIADOS INFORMADOS : Se deberá señalar el total de afiliados incorporados en el detalle de cotizaciones. NUMERO DE HOJAS ANEXAS : Se deberá colocar el número de hojas de DETALLE DE COTIZACIONES que se adjuntan, cuando el número de afiliados informados es mayor a 10. SECCION V : ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO Señalar con una "X" la modalidad de pago (efectivo o cheque). Si el pago se efectúa en cheque, registrar el número del cheque, Banco y Plazo para cada caso. (Fondo de Pensiones y otras cotizaciones). Los cheques deben ser nominativos a FONDO DE PENSIONES A.F.P.(Imprimir nombre)... y A.F.P...(Imprimir nombre)...s.a. para los pagos al Fondo de Pensiones y Otras Cotizaciones respectivamente. EL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL DEBERA FIRMAR LA PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES.

ANEXO N 7 PLANILLA DE DECLARACION Y NO PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES Y PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES DECLARADAS INSTRUCCIONES GENERALES Las cotizaciones deben ser declaradas dentro de los primeros 10 días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones que las originan, término que se prórroga hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo

exprirare en día sábado, domingo o festivo. Al efectuar la declaración y no pago de las cotizaciones, la entidad recaudadora deberá timbrar las tres copias verdes de la planilla y devolvérselas al empleador. El pago de las cotizaciones se realizará utilizando las copias verdes debidamente timbradas en el espacio correspondiente al timbre de declaración. La distribución del original y las copias de la planilla será la siguiente: DESTNO ORIGINAL ROSADO : A.F.P. al declarar 1 COPIA VERDE : EMPLEADOR al declarar A.F.P. al pagar. 2 COPIA VERDE : EMPLEADOR al declarar EMPLEADOR al pagar. 3 COPIA VERDE : EMPLEADOR al declarar ENTIDAD RECAUDADORA al pagar. B.- INSTRUCCIONES DE LLENADO 1.- GENERALES Las planillas de cotizaciones deberán ser llenadas a máquina o letra imprenta claramente legible. Los montos en pesos deberán ser registrados sin uso de decimales. Si el primer decimal resulta igual o superior a cinco, las cifras deberán aproximarse al número superior. En caso contrario, al número inferior. 2.- ESPECIFICAS

SECCION I : IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Los datos que se señalan deben ser exactos para la correcta identificación del empleador. El espacio correspondiente al código 8, deberá llenarse con una cruz si sólo existiera un cambio en el Representante legal de la empresa respecto al último mes declarado en A.F.P. (Imprimir Nombre). SECCION II : DETALLE DE COTIZACIONES En esta sección se deberá indicar los antecedentes de cada afiliado a A.F.P. (Imprimir nombre). Si el número de afiliados es mayor a 10 se deberá ocupar las planillas de DETALLE DE COTIZACIONES necesarias y adjuntarlas a esta planilla al efectuar el pago. COLUMNA 1 : Corresponde a un número de secuencia de los trabajadores que conforman la planilla. COLUMNA 2 : Deberá anotarse el número de RUT o Cédula de Identidad con dígito verificador del afiliado. COLUMNA 3 : (Instrucción libre de acuerdo a los requerimientos de cada A.F.P.) COLUMNA 4 : Deberá anotarse el apellido paterno, materno y nombres del afiliado, en ese mismo orden. COLUMNA 5 : Deberá anotarse la remuneración imponible del afiliado. COLUMNA 6 : Deberá anotarse el monto en pesos que corresponde a la cotización para el Fondo de pensiones.

COLUMNA 7 : Deberá anotarse el monto en pesos que corresponde a la cotización para el seguro de invalidez y sobrevivencia (cotización adicional). La tasa de cotización varía de acuerdo al ingreso base cubierto por el seguro solicitado por el afiliado. MOVIMIENTOS EN LOS REGISTROS DEL PERSONAL CODIGO Si el afiliado señalado en la línea respectiva está afecto a algún tipo de movimiento en el mes que se está informado, se debe indicar el código que corresponda. Los códigos serán los siguientes : 1 : Contrataciones del mes. Corresponde a las contrataciones efectuadas en el mes con excepción de las del código 5. 2 : Retiros del mes. 3 : Subsidios por incapacidad laboral. El empleador deberá obligatoriamente informar todos los trabajadores afiliados que estén afectos a subsidios por incapacidad laboral en el mes informado. 4 : Permiso sin goce de remuneraciones. El empleador deberá informar todos los trabajadores afiliados que estén afectos a permiso sin goce de remuneraciones en el mes informado. 5 : Incorporación a la A.F.P. en el lugar de trabajo. Con este código se deberán marcar todos aquellos trabajadores que hubieren sido contratados en el mes y que además cumplan las siguientes 2 condiciones: a) Haber iniciado labores por primera vez como trabajadores dependientes, es decir, nunca antes haber enterado cotizaciones en algún régimen previsional.

b) Haberse incorporado en el mes a A.F.P. (Imprimir nombre) a través de haber llenado y enviado a la A.F.P. la SOLICITUD DE INCORPORACION EN EL LUGAR DE TRABAJO. FECHA DE INICIO : Indicar el día, mes y año en que se produce el inicio del movimiento de que se trate. FECHA DE TERMINO : Indicar el día, mes y año en que se produce el término del movimiento de que se trate. Si se contrata a un afiliado y se produce el retiro de él en el mismo mes, se debe registrar con el código 1 a la fecha de iniciación y la fecha de término. En los casos de trabajadores con más de una contratación en el mes, se deberá indicar como fecha de inicio sólo la fecha de la primera contratación. Si a la última de estas contrataciones no se le dio término dentro del mes no se deberá indicar el retiro. En caso contrario se deberá indicar como fecha de término la fecha del último retiro. Por los trabajadores acogidos a permisos sin goce de remuneraciones o subsidios por incapacidad laboral, se deberá registrar siempre la fecha de inicio y término efectivo, aunque la fecha de término exceda el mes informado. Los subsidios por incapacidad laboral o permisos sin goce de remuneraciones que excedan el mes informado en la planilla correspondiente al mes de inicio del subsidio o permiso. En los casos de trabajadores afectos a subsidios o a permiso sin goce de remuneraciones que además tengan otro movimiento en el mes se deberán utilizar líneas de detalle adicionales. SECCION III : RESUMEN DE COTIZACIONES

SUBSECCION : FONDO DE PENSIONES CODIGO 01 : COTIZACIONES. Comprende el total de cotizaciones para el Fondo de Pensiones. Debe ser la suma total de la(s) columna(s) 6 del Detalle de Cotizaciones. CODIGOS 02 Y 03 : Reajustes e intereses a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. (Sólo en la planilla de Pago de Cotizaciones Previsionales Declaradas). CODIGO 10 : TOTAL A PAGAR FONDO. Corresponde al total de (Sólo en la Planilla cotizaciones a pagar al Fondo de Pensiones. de pago de Cotizaciones Debe ser la suma del código 01 más los códigos 02 y 03 Previsionales Declaradas). cuando corresponda. SUBSECCION : OTRAS COTIZACIONES CÓDIGO 51 : ADICIONAL. Comprende el total de cotización adicional (seguro). Será la suma total de la(s) columna(s) 7 del Detalle de cotizaciones. CODIGOS 53 y 54 : Reajustes e intereses a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. (Sólo en la planilla de Pago de Cotizaciones Previsionales Declaradas). CÓDIGO 55 : SUBTOTAL A.F.P Corresponde a la suma del código 51, (Sólo en la Planilla más los códigos 53 y 54 cuando corresponda. de pago de Cotizaciones Previsionales Declaradas).

CODIGOS 56 y 57 : Recargo de intereses y costas de Cobranza a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. (Sólo en la planilla de Pago de Cotizaciones Previsionales Declaradas). CÓDIGO 60 : TOTAL A PAGAR A.F.P Corresponde a total de otras, (Sólo en la Planilla cotizaciones a pagar, incluidos los recargos calculados de pago de Cotizaciones por la A.F.P., cuando correspondan. (Suma de los Códigos 55 Previsionales Declaradas). 56 y 57). El empleador no debe llenar este total en caso de mora. SECCION IV : ANTECEDENTES GENERALES REMUNERACIONES DE : Corresponde al mes año en que se devengaron las remuneraciones cuyas cotizaciones se está pagando. TOTAL REMUNERACION : Corresponde a la suma total de la(s) columna(s) 5 IMPONIBLE del Detalle de Cotizaciones. FECHA DE DECLARACION : Deberá llenarse indicando el día, mes y año en que se efectúa la declaración. FECHA DE PAGO : Deberá llenarse indicando el día, mes y año en que se pagan las cotizaciones. (Sólo en la planilla de Pago de Cotizaciones Previsionales Declaradas). NUMERO DE AFILIADOS : Se deberá señalar el total de afiliados incorporados INFORMADOS en el Detalle de Cotizaciones. NUMERO DE HOJAS ANEXAS : Se deberá colocar el número de hojas

DETALLE DE COTIZACIONES que se adjuntan, cuando el número de afiliados informados es mayor a 10. ANEXO N 8 PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES DE SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD LABORAL INSTRUCCIONES GENERALES Las Cotizaciones deben ser declaradas y pagadas dentro de los primeros 10 días del mes siguiente a aquel en que se devengaron los subsidios que las originan, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo experirare en día sábado, domingo o festivo. INSTRUCCIONES DE LLENADO 1.- Las planillas de pago de Cotizaciones de Subsidios por Incapacidad Laboral deberá ser confeccionadas a lo menos en triplicado (un original y dos copias). Los formularios deberán ser llenados a maquina o letra de imprenta claramente legible. Los montos en pesos deberá ser registrados sin uso de decimales. Si el primer decimal resulta igual o superior a cinco, las cifras deberán aproximarse al número superior. En caso contrario, al número inferior. 2.- ESPECIFICAS : SECCION I : IDENTIFICACION DE LA ENTIDAD

Los datos que se señalan deben ser exactos para la correcta identificación de la entidad. SECCION II : DETALLE DE COTIZACIONES En esta sección se deberá indicar los antecedentes de cada afiliado a A.F.P. (Imprimir nombre) Si el número de afiliados es mayor a 10 se deberá ocupar las planillas de DETALLE DE COTIZACIONES necesarias y adjuntarlas a esta planilla al efectuar el pago. COLUMNA 1 : Corresponde a un número de secuencia de los trabajadores que conforman la planilla. COLUMNA 2 : Deberá anotarse el número de RUT o Cédula de Identidad con dígito verificador del afiliado. COLUMNA 3 : (Instrucción libre de acuerdo a los requerimientos de cada A.F.P.) COLUMNA 4 : Deberá anotarse el apellido paterno, materno y nombres del afiliado, en ese mismo orden. COLUMNA 5 : Deberá anotarse la remuneración imponible del afiliado. COLUMNA 6 : Deberá anotarse el monto en pesos que corresponde a la cotización para el Fondo de Pensiones. COLUMNA 7 : Deberá anotarse el monto en pesos que corresponde a la cotización para el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia. (cotización adicional). La tasa de cotización varía de acuerdo al ingreso base cubierto por el seguro solicitado por el afiliado. COLUMNA 8 : Deberá anotarse la remuneración imponible diaria

del afiliado. COLUMNA 9 : Deberá anotarse el período en que el afiliado estuvo afecto a subsidio. (Desde-Hasta). COLUMNA 10 : Deberá anotarse el número de días en que el afiliado estuvo a afecto a subsidio. SECCION III : RESUMEN DE COTIZACIONES SUBSECCION : FONDO DE PENSIONES CÓDIGO 01 : COTIZACIONES. Comprende el total de cotizaciones para el Fondo de Pensiones. Debe ser la suma total de la(s) columna(s) 6 del Detalle de Cotizaciones. CÓDIGO 02 y 03 : reajustes e intereses a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. CÓDIGO 10 : TOTAL A PAGAR FONDO. Corresponde al total de cotizaciones a pagar al Fondo de pensiones. Debe ser la suma del código 01, más los códigos 02 y 03 cuando corresponda. SUBSECCION : OTRAS COTIZACIONES CÓDIGO 51 : ADICIONAL. Comprende el total de

cotización adicional (seguro). Será la suma total de la(s) columna(s) 7 del Detalle de Cotizaciones. CÓDIGO 53 y 54 : Reajustes e intereses a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. CÓDIGO 55 : Subtotal A.F.P. Corresponde a la suma del código 51, más los códigos 53 y 54 cuando corresponda. CÓDIGO 56 y 57 : Recargo de intereses y costas de Cobranza a ser calculados por la A.F.P. en caso de mora. CÓDIGO 60 : TOTAL A PAGAR A.F.P. Corresponde al total de otras cotizaciones a pagar, incluidos los recargos calculados por la A.F.P., cuando corresponda. (Suma de los códigos 55, 56 y 57). SECCION IV : ANTECEDENTES GENERALES FECHA DE PAGO : Deberá llenarse indicando el día, mes y año en que se pagan las cotizaciones. NUMERO DE AFILIADOS INFORMADOS : Se deberá señalar el total de afiliados incorporados en el detalle de cotizaciones. NUMERO DE HOJAS ANEXAS : Se deberá colocar el numero de hojas de DETALLE DE COTIZACIONES que se adjuntan, cuando el número de afiliados informados es mayor a 10. SECCION V : ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO Señalar con una "X" la modalidad de pago (efectivo o cheque). Si el pago se efectúa en cheque, registrar el número del cheque, Banco y Plaza para cada caso. (Fondo de Pensiones y otras cotizaciones).

Los cheques deben ser nominativos a FONDO DE PENSIONES A.F.P...(Imprimir nombre)... y A.F.P...(Imprimir nombre)...s.a. para los pagos al Fondo de Pensiones y Otras Cotizaciones respectivamente. EL REPRESENTANTE LEGAL DEBERÁ FIRMAR LA PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES. SECCION V : ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO (Sólo en la Planilla de Pago de Cotizaciones Previsionales Declaradas). Señalar con una "X" la modalidad de pago (efectivo o cheque). Si el pago se efectúa en cheque, registrar el número del cheque, Banco y Plaza para cada caso. (Fondo de Pensiones y otras cotizaciones). Los cheques deben ser nominativos a FONDO DE PENSIONES A.F.P...(Imprimir nombre)... y A.F.P...(Imprimir nombre)...s.a. para los pagos al Fondo de Pensiones y Otras Cotizaciones respectivamente. EL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL DEBERÁ FIRMAR LA PLANILLA DE DECLARACION Y NO PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES.

1 RAZON SOCIAL O NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 2 R.U.T. 3 CÓDIGO ACTIVIDAD ECONOMICA n 4 DIRECCION CALLE No. DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION 5 TELEFONO 6 NOMBRE O REPRESENTANTE LEGAL 7 R.U.T. 8 Cambios en el Representante Legal /.../ SECCION II DETALLE DE COTIZACIONES Cotización Adicional Movimientos en los Registros del Personal 8 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Remuner a- Fondo de Pen- (Seguro) Fecha Fecha R.U.T. No R.U.T. O C.I. Número ción Impo- siones Cód. Inicio Término Entidad Paga- Sec (con dígito verif 2 Interno 3 Apellido Paterno Materno Nombres 4 nibe $ 5 $ 6 $ 7 Día /Mes /Año Día /Mes /Año dora Subsidio NOTA: Si el número de trabajadores es mayor a TOTAL PAGINA 1 4 Permisos sin goce de adjunte las hojas de detalle necesarias 2 Retiros 5 Incorporación en el lugar de 3 subsidios SECCION III RESUMEN DE COTIZACIONES OTRAS COTIZACIONES SECCION IV - ANTECEDENTES GENERALES FONDO DE PENSIONES DETALLE CÓDIGO VALORES $ M E S A N O DETALLE CÓDIGO VALORES $ Adicional ( Seguro ) 51 Remuneraciones de Cotizaciones 01 + Reajuste 53 + Reajuste Fondo 02 + Intereses 54 TOTAL REMUNERACION IMPONIBLE + Interés Fondo 03 Sub-Total A.F.P. 55 DIA MES ANO + Recargo 50% 56 Fecha de Pago DIA MES ANO Total a pagar 10 + Costas de Cobranza 57 Fecha de Declaración Total a pagar A.F.P. 60 No de afiliados informados No. de hojas anexas SECCION V ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO FONDO DE PENSIONES Efectivo /.../ Cheque OTRAS COTIZACIONES Efectivo /.../ Cheque /.../ TIMBRE DE PAGO Cheque nominativo a Fondo de Pensiones A.F.P. Cheque nominativo a Cheque No... Banco... Plaza Cheque No....Banco... Plaza ADVERTENCIA: La presencia de un timbre de caja indica que esta planilla ha sido declarada y no pagada. La presencia de dos timbres, ha sido pagada. TIMBRE DE DECLARACION Declaro bajo juramento que los datos consignados son expresion fiel a la realidad Firma Empleador o Representante legal USO INTERNO A.F.P.

... SECCION I - IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR 1 RAZON SOCIAL O NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 2 R.U.T. 3 CÓDIGO ACTIVIDAD ECONOMICA n 4 DIRECCION CALLE No. DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION 5 TELEFONO 6 NOMBRE O REPRESENTANTE LEGAL 7 R.U.T. 8 Cambios en el Representante Legal /.../ SECCION II DETALLE DE COTIZACIONES Remuner a- ción Imponibe $ Cotización Fondo de Pensiones $ Adicional (Seguro) $ Movimientos en los Registros del Personal 8 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Fecha Fecha Inicio Término R.U.T. Entidad Pagadora Subsidio No Sec R.U.T. O C.I. (con dígito verif Número Interno Cód. 2 3 Apellido Paterno Materno Nombres 4 5 6 7 Día /Mes /Año Día /Mes /Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Si el número de trabajadores es mayor a TOTAL PAGINA 1 Contrataciones 4 Permisos sin goce de

SECCION III - RESUMEN DE COTIZACIONES OTRAS COTIZACIONES SECCION IV - ANTECEDENTES GENERALES DETALLE CÓDIGO VALORES $ M E S A N O FONDO DE PENSIONES Adicional (Seguro) 51 Remuneraciones de DETALLE CÓDIGO VALORES $ Cotizaciones 01 TOTAL REMUNERACION IMPONIBLE DIA MES ANO Fecha Declaración No. afiliados informados No. de hojas anexas TIMBRE DE DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNAFOS SON EXPRESION FIEL A LA REALIDAD DECLARACION USO INTERNO A.F.P. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL 1 RAZON SOCIAL O NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 2 R.U.T. 3 CÓDIGO ACTIVIDAD ECONOMICA n 4 DIRECCION CALLE No. DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION 5 TELEFONO 6 NOMBRE O REPRESENTANTE LEGAL 7 R.U.T. 8 Cambios en el Representante Legal /.../ SECCION II DETALLE DE COTIZACIONES Cotización Adicional Movimientos en los Registros del Personal 8 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Remuner a- Fondo de Pen- (Seguro) Fecha Fecha R.U.T. No R.U.T. O C.I. Número ción Impo- siones Cód. Inicio Término Entidad Paga- Sec (con dígito verif 2 Interno 3 Apellido Paterno Materno Nombres 4 nibe $ 5 $ 6 $ 7 Día /Mes /Año Día /Mes /Año dora Subsidio NOTA: Si el número de trabajadores es mayor a TOTAL PAGINA 1 4 Permisos sin goce de adjunte las hojas de detalle necesarias 2 Retiros 5 Incorporación en el lugar de 3 subsidios SECCION III RESUMEN DE COTIZACIONES OTRAS COTIZACIONES SECCION IV - ANTECEDENTES GENERALES

FONDO DE PENSIONES DETALLE CODIGO VALORES $ M E S A N O DETALLE CODIGO VALORES $ Adicional ( Seguro ) 51 Remuneraciones de Cotizaciones 01 + Reajuste 53 + Reajuste Fondo 02 + Intereses 54 TOTAL REMUNERACION IMPONIBLE + Interés Fondo 03 Sub-Total A.F.P. 55 DIA MES ANO + Recargo 50% 56 Fecha de Pago DIA MES ANO Total a pagar 10 + Costas de Cobranza 57 Fecha de Declaración Total a pagar A.F.P. 60 No de afiliados informados No. de hojas anexas SECCION V ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO FONDO DE PENSIONES Efectivo /.../ Cheque OTRAS COTIZACIONES Efectivo /.../ Cheque /.../ TIMBRE DE PAGO Cheque nominativo a Fondo de Pensiones A.F.P. Cheque nominativo a Cheque No... Banco... Plaza Cheque No....Banco... Plaza ADVERTENCIA: La presencia de un timbre de caja indica que esta planilla ha sido declarada y no pagada. La presencia de dos timbres, ha sido pagada. TIMBRE DE DECLARACION Declaro bajo juramento que los datos consignados son expresion fiel a la realidad Firma Empleador o Representante legal... USO INTERNO A.F.P. ANEXO N II RUT EMPLEADOR NOMBRE O RAZON SOCIAL N Sec 1 2 3 4 5 6 7 8 RUT o CI (con digito veri 2 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Remuneración imponible Cotizació n Fondo de Pens. $ Adicional (Seguro) $ Númeri Interno 3 Apellido Paterno Materno Nombres 4 5 6 7 Mov. en los Registros del Personal 8 Fecha Inicio Fecha Término RUT entidad Pa- Día/Mes/Año Dí/Mes/Añ gadora Subsidio Cód.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 TOTAL PAGINA TOTAL ACUMULADO N DE AFILIADOS 1 Contrataciones 4 Permiso sin goce de remuneraciones 2 Retiros 5 Incorporación en el lugar de trabajo 3 Subsidios Declaro bajo juramento que los datos consignados son expresión fiel a la realidad.... Fiema del Empleador o Representante Legal TOTAL ACUMULADO DE AFILIADOS 1 RAZON SOCIAL O NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 2 R.U.T. 3 CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA n 4 DIRECCION CALLE No. DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION 5 TELEFONO 6 NOMBRE O REPRESENTANTE LEGAL 7 R.U.T. 8 Cambios en el Representante Legal /.../ SECCION II DETALLE DE COTIZACIONES Cotización Adicional Movimientos en los Registros del Personal 8 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Remuner a- Fondo de Pen- (Seguro) Fecha Fecha R.U.T. No R.U.T. O C.I. Número ción Impo- siones Cód. Inicio Término Entidad Paga-

Sec (con dígito verif 2 Interno 3 Apellido Paterno Materno Nombres 4 nibe $ 5 $ 6 $ 7 Día /Mes /Año Día /Mes /Año dora Subsidio NOTA: Si el número de trabajadores es mayor a TOTAL PAGINA 1 4 Permisos sin goce de adjunte las hojas de detalle necesarias 2 Retiros 5 Incorporación en el lugar de 3 subsidios SECCION III RESUMEN DE COTIZACIONES OTRAS COTIZACIONES SECCION IV - ANTECEDENTES GENERALES FONDO DE PENSIONES DETALLE CODIGO VALORES $ M E S A N O DETALLE CODIGO VALORES $ Adicional ( Seguro ) 51 Remuneraciones de Cotizaciones 01 + Reajuste 53 + Reajuste Fondo 02 + Intereses 54 TOTAL REMUNERACION IMPONIBLE + Interés Fondo 03 Sub-Total A.F.P. 55 DIA MES ANO + Recargo 50% 56 Fecha de Pago DIA MES ANO Total a pagar 10 + Costas de Cobranza 57 Fecha de Declaración Total a pagar A.F.P. 60 No de afiliados informados No. de hojas anexas SECCION V ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO FONDO DE PENSIONES Efectivo /.../ Cheque OTRAS COTIZACIONES Efectivo /.../ Cheque /.../ TIMBRE DE PAGO Cheque nominativo a Fondo de Pensiones A.F.P. Cheque nominativo a Cheque No... Banco... Plaza Cheque No....Banco... Plaza ADVERTENCIA: La presencia de un timbre de caja indica que esta planilla ha sido declarada y no pagada. La presencia de dos timbres, ha sido pagada. TIMBRE DE DECLARACION Declaro bajo juramento que los datos consignados son expresion fiel a la realidad Firma Empleador o Representante legal... USO INTERNO A.F.P. ANEXO N II RUT EMPLEADOR NOMBRE O RAZON SOCIAL

N Sec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 RUT o CI (con digito veri 2 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Remuneración imponible Cotizació n Fondo de Pens. $ Adicional (Seguro) $ Númeri Interno 3 Apellido Paterno Materno Nombres 4 5 6 7 TOTAL PAGINA TOTAL ACUMULADO N DE AFILIADOS Mov. en los Registros del Personal 8 Cód. Fecha Inicio Fecha Término RUT entidad Pa- Día/Mes/Año Dí/Mes/Añ gadora Subsidio 1 Contrataciones 4 Permiso sin goce de remuneraciones 2 Retiros 5 Incorporación en el lugar de trabajo 3 Subsidios Declaro bajo juramento que los datos consignados son expresión fiel a la realidad.... Fiema del Empleador o Representante Legal TOTAL ACUMULADO DE AFILIADOS