MANUAL CONTEXTUAL PARTE II Esta información esta dirigida a los entrevistadores, su lectura y comprensión facilitara el entendimiento de los casos hipotéticos reflejados en el cuestionario. En ningún caso esta información debe ser leída al agente de salud, así como no puede suministrarse información adicional que el agente no haya preguntado previamente, Recomendamos leer, entender y memorizar parcialmente los escenarios, de forma que el entrevistador no tenga dudas sobre el contenido del escenario y pueda contestar eficaz y eficientemente al agente. CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO IV Afección Respiratoria ATENCIÓN ENCUESTADOR (Afecciones Respiratorias): LEER EL PÁRRAFO SIGUIENTE DE FORMA PAUSADA, CON CLARIDAD Y EN ALTO PARA FACILITAR EL ENTENDIMIENTO DEL INTERLOCUTOR. (Este párrafo podrá ser repetido cuantas veces lo necesite el interlocutor. Para el desarrollo del escenario, remitirse a las instrucciones adjuntas al entrevistador.) P.17. Observador: Una madre trae a su consulta a su hijo varón de tres años. Paciente: Mi hijo ha estado sufriendo de tos durante los últimos dos días. Una vez finalizada la lectura del escenario como información complementaria, comunicaremos al especialista de lo siguiente: Observador: La madre estaría de acuerdo en que su hijo llevase a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con el niño si así usted se lo requiriera. Información voluntaria: Una madre trae a la consulta del agente a su hijo varón de tres años. El hijo de la paciente ha estado sufriendo de tos durante los dos últimos días. La madre estaría de acuerdo en que su hijo llevase a cabo todas las pruebas medicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con el bebe así si usted lo requiriera. Información sólo a ser proporcionada si es específicamente preguntada Antecedentes: Una madre va a doctor con un niño que padece tos desde hace dos días. La madre, de 27 años, vive en una casa junto a dos personas más- su marido, y otro hijo de ambos de 6 años de edad. Su marido es un hombre que trabaja en como conductor de autobús, su salario es alrededor de 500 pesos. La madre a asistido a la consulta particular de este doctor porque esta muy preocupada acerca de la salud de su hijo tres años. La madre mantiene la casa limpia e higiénica; no obstante siente que el vecindario es sucio, ya que según su opinión, las autoridades municipales no hacen su trabajo adecuadamente, ya que no hay instalaciones para tratamiento de aguas residuales y toda el agua va a la calle. 1
Niño/enfermedad: Su hijo se mantiene normalmente sano y tiene la carta de vacunación en orden Desde hace cuatro días el niño se encuentra enfermo. Los primeros dos días el niño tenia bastante secreción nasal, los siguientes dos días el niño tiene apenas, pero parece que el duele bastante la garganta y tose. Si el medico hiciese un examen de la mucosidad, encontraría que esta es acuosa. Esta mañana ha vomitado, y ha echado muchas flemas, hialinas (saliva). El niño llora un poco mas de lo normal, pero porque parece que esta un poco molesto. No ha tenido ningún tipo de convulsiones y esta alerta. El tono muscular es normal. Al respirar no presenta quejido y no se le escucha el pecho al respirar. El niño ha tenido fiebre, según la madre parece que tiene más fiebre en la tarde/noche aunque de todas formas no la tiene muy alta. El niño no ha tenido diarrea durante estos días y tuvo síntomas parecidos a los que tiene ahora, hace unos meses. Asimismo, nadie mas en su familia, vecindario o en la guardería donde lleva al bebe tiene o ha tenido los mismos síntomas (al menos hasta donde ella conoce). Medicación: La madre le esta dando aspirinas, siempre después de comer, para que no le pille con el estomago vacío. Que el sepa el niño no es alérgico a ningún tipo de medicación ni sabe de otro tipo de alergias (alergia al polvo) Hábitos Alimenticios: El niño actualmente come de todo. En estos días le ha bajado un poco el apetito pero principalmente porque parece que le cuesta tragar. La madre le da de comer abundante verdura, le encantan el arroz y los fideos y come fruta de la temporada, aunque no le gustan muchos los cítricos. Come carne y pescado pero solo cuando se le obliga Conocimiento Medico El caso de afección respiratoria, es un caso que no reviste gravedad y que debería ser tratada como un común resfriado, en el que no se justifica ninguna prescripción de medicamentos ni análisis concretos al paciente. Información de ayuda para el entrevistador Preguntas sobre historial medico: Tiene el niño fiebre?, el estado febril puede indicar que el niño tiene una infección. Para marcar en esta casilla si, el doctor debería preguntar a la madre si el niño tiene fiebre. Cuando orino por ultima vez?, se usa para medir el nivel de deshidratación El niño vomita? Este tipo de preguntas ayuda a diferenciar un caso de gastroenteritis y puede servir como otra herramienta para medir el nivel de deshidratación, especialmente en la persona que no es capaz de ingerir sin vomitar. Ha tenido quejido? Cuando el bebe no puede respirar bien por la nariz y respira por la boca. El niño respira con dificultad. 2
Cuando el medico pregunta sobre la secreción nasal o las flemas que echa el niño, normalmente esta interesado en el color, para así saber la gravedad del caso. Si son acuosas, el medico identificara que la patología no es grave. Examen Físico: Una frecuencia respiratoria anormal, en principio nos daría pistas sobre la severidad del caso (no obstante en este caso concreto el paciente posee una frecuencia respiratoria normal). Para registrar esto como un si, el doctor podría referirse a este examen como Examinaría la frecuencia respiratoria del paciente o Visualmente examinare su pecho o por ultimo pedir que le quiten la ropa al bebe y estudiar su respiración. Examinaría el pulso. Para registrar esto como un si, el doctor podría requerir este examen como mediría el pulso del niño o examinaría sus signos vitales o tomaría su pulso en su cuello o muñecas. Una temperatura anormal puede indicar infección. Para registra esto como un si, podría referirse a este examen como Examinaría sus signos vitales, le aplicaría un termómetro o simplemente le tomaría la temperatura. Cuando el medico hace referencia a examinar el tiraje, lo que intenta ver es si el niño tiene dificultades respiratorias. Para ello, lo mas usual es levantar la camiseta al niño y ver si se le marcan las costillitas al respirar. Recuerda: Si el medico examina los signos vitales, esto significa que el medico examinaría la tensión arterial, el pulso, la temperatura, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO V -DIARREA ATENCIÓN ENCUESTADOR (Caso de Diarrea): LEER EL PÁRRAFO SIGUIENTE DE FORMA PAUSADA, CON CLARIDAD Y EN ALTO PARA FACILITAR EL ENTENDIMIENTO DEL INTERLOCUTOR. (Este párrafo podrá ser repetido cuantas veces lo necesite el interlocutor. Para el desarrollo del escenario, remitirse a las instrucciones adjuntas al entrevistador.) P.18. Observador: Una madre trae a su consulta a su bebe varón de ocho meses. Paciente: Mi bebe ha estado sufriendo de diarrea durante los últimos dos días. Una vez finalizada la lectura del escenario como información complementaria, comunicaremos al especialista de lo siguiente: Observador: La madre estaría de acuerdo en que su hijo llevase a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con el niño si así usted se lo requiriera. 3
Información voluntaria: Una madre trae a su consulta a su hijo de ocho meses, el niño ha estado sufriendo de diarrea los últimos dos días. La madre estaría de acuerdo en que su hijo llevase a cabo todas las pruebas medicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con el bebe así si usted lo requiriera. Información sólo a ser proporcionada si es específicamente preguntada Antecedentes: Una madre de treinta años, va a la consulta del doctor, con un bebe de ocho meses que padece desde hace dos días diarrea. La madre vive en una casa junto a dos personas más- su marido, y otro hijo de ambos de 6 años de edad. Su marido es un hombre que trabaja en una verdulería. El ingreso medio del hogar es alrededor de 500 pesos. La madre a asistido a la consulta particular de este doctor porque esta muy preocupada acerca del estado de salud del niño, así como ha oído hablar muy bien de este medico a una de sus amigas. La familia habita en un piso de dos habitaciones, y poseen agua corriente, que mantienen cubierta y filtrada para destinarla al consumo, para el consumo, la hierven. La madre mantiene la casa limpia e higiénica; no obstante siente que el vecindario es sucio, ya que según su opinión, las autoridades municipales no hacen su trabajo adecuadamente, ya que no hay instalaciones para tratamiento de aguas residuales y todo el agua va a la calle. Nino/enfermedad: Su hijo se mantiene normalmente sano, la madre nunca ha notado que el bebe tuviese parásitos en las heces al cambiarle la muda y no piensa que su hijo se encuentre normalmente bajo un estado de debilidad. No piensa que su hijo este particularmente irritable o apático (su nivel de actividades normal), el niño esta alerta. En los últimos dos días, aunque el bebe esta llorando mas de lo normal parece que la causa es que se encuentra molesto. El bebe parece tener mas sed y bebe mucho agua. Durante los últimos dos días, el niño ha tenido diarrea, aunque no parece tener dolores estomacales, así como el estomago no esta hinchado. La diarrea es acuosa, amarilla y no tiene rastros mucosos ni de sangre, asimismo, el bebe no ha sangrado por la nariz. La madre le comenta al medico que no es la primera vez que el niño sufre de diarrea, ha tenido otras dos veces anteriores. La madre no piensa que el niño haya tenido fiebre. Si el medico preguntase sobre el perímetro cefálico o un examen de la cabeza (fontanela), diremos que es normal. En el caso de que el medico preguntase sobre la mucosidad bucal (o el estado de la garganta) le diremos, asimismo, que es normal. Nadie mas en su familia, vecindario o en la guardería donde lleva al bebe tiene síntomas de diarrea (al menos hasta donde ella conoce). Medicación: No le ha dado ningún tipo de medicación al niño; asimismo no cree que el niño tenga alergia a ningún tipo de medicación Hábitos Alimenticios: El niño esta actualmente siendo amamantado y no se le ha cambiado la leche, así como ya come semisólidos. El biberón del niño es lavado después de cada toma en 4
agua hirviendo. Durante los días que ha tenido diarrea, la madre le ha dado pecho, puré de papas, zapallo y caldo. No ha habido cambio en la dieta del bebe. La dieta de la madre es normal y la noche anterior comió arroz. Conocimiento Medico El medico esta tratando de hacer tres cosas 1. Establecer si la diarrea es una infección viral o bacteriana. Antibióticos y antidiarreicos no tienen un efecto en infecciones virales, pero son necesarios para las infecciones bacterianas. Cuestiones relevantes a una infección bacteriana son aquellas relacionadas a fiebre, vómitos y sangre y mucosa en las heces. 2. Finalmente, el medico esta tratando de medir el grado de deshidratación del niño. Ver si es un agudo estado de deshidratación, que puede representar un grave peligro para la vida del bebe, llevando a una necesaria hospitalización del bebe, o al menos suministrar al niño suero intravenoso. Las preguntas que el medico puede utilizar para medir el grado de deshidratación puede incluir cuestiones relevantes a la orina del niño, lagrimas, depresión de la fontanela craneal, color de la piel, turgencia (en este caso el doctor, pellizcaría la piel del bebe), membranas mucosas para identificar su humedad (el medico examina los ojos y/o dentro de la boca) pulso, así como puede pedir exámenes sanguíneos bajo ciertas condiciones. El equipo debería asegurarse de que no hay señales de una deshidratación severa (ver los módulos de viñetas) El caso de diarrea, es un caso que no reviste gravedad y que debería ser tratada como una diarrea común, en la que no se justifica ninguna prescripción de medicamentos ni análisis concretos al paciente. Información de ayuda para el entrevistador Preguntas sobre historial medico: Tiene el niño fiebre?, el estado febril puede indicar que el niño tiene una infección. Para marcar en esta casilla si, el doctor debería preguntar a la madre si el niño tiene fiebre. Cuando orino por ultima vez?, se usa para medir el nivel de deshidratación El niño vomita? Este tipo de preguntas ayuda a diferenciar un caso de gastroenteritis y puede servir como otra herramienta para medir el nivel de deshidratación, especialmente en la persona que no es capaz de ingerir sin vomitar. Con cuanta frecuencia defeca? Es un método que juzga la severidad de la diarrea, posiblemente una infección, y posiblemente la necesidad de la toma de antibióticos. Señales de mucus o sangre en las heces? Sangre y mucus nos dan pistas sobre el tipo de diarrea, posiblemente una infección, y posiblemente, la necesidad de antibióticos. El medico podría preguntar si el niño llora mas a menudo o se tira de lo tobillos. Para un niño de ocho meses, una manera de ver si el niño siente molestias en el estomago es ver si el niño se tira de los tobillos y llora cuando defeca. 5
Examen Físico: Una frecuencia respiratoria anormal, en principio nos daría pistas sobre la severidad del caso (no obstante en este caso concreto el paciente posee una frecuencia respiratoria normal). Para registrar esto como un si, el doctor podría referirse a este examen como Examinaría la frecuencia respiratoria del paciente o Visualmente examinare su pecho o por ultimo pedir que le quiten la ropa al bebe y estudiar su respiración. Es especialmente importante preguntarse en niños si en una severa deshidratación la tensión sanguínea y así como la turgencia de la piel del bebe. El incremento en el pulso puede significar una diarrea severa y la necesidad de un reemplazo agresivo de fluido. Para registrar esto como un si, el doctor podría requerir este examen como mediría el pulso del niño o examinaría sus signos vitales o tomaría su pulso en su cuello o muñecas. Color de la piel y turgencia. Hay indicadores de deshidratación severa; la turgencia puede estimarse pellizcando la piel del bebe, por lo que para ser registrado como un si el doctor podría mencionar este examen como Examinaría visualmente la piel del bebe o pellizcaría la piel del bebe o examinaría la turgencia y/color de la piel o pellizcaría la pancita (el brazo) del bebe. Palpación de el abdomen, indicador de donde esta localizada la patología. El doctor podría referirse a este examen como Tocaría la pancita del niño o Presionaría el abdomen del niño o Examinaría el abdomen del niño en busca de los puntos donde le doliese Una temperatura anormal puede indicar infección. Para registra esto como un si, podría referirse a este examen como Examinaría sus signos vitales, le aplicaría un termómetro o simplemente le tomaría la temperatura Humedad de las membranas mucosas. Membranas secas pueden indicar deshidratación. Para registrar esto como un si, el doctor podría referirse a este examen como Examinaría la mucosa. Llora/esta irritable o se encuentra letárgico, la ausencia de lagrimas indica deshidratación. Para ser registrada la respuesta como si, el doctor podría referirse a este examen como Estudiaría cuando fue la ultima vez que el niño lloro o Examinaría si el niño tiene lagrimas. El hecho de que el niño no se encuentre alerta, se encuentre somnoliento o letárgico implicaría, asimismo una severa deshidratación. Depresión de la fontanela craneal El hundimiento de la fontanela son indicadores de severa deshidratación. Para registrar la respuesta como un si, el doctor debería decir Examinaría la fontanela o Examinaría la cabeza del bebe Recuerda: Si el medico examina los signos vitales, esto significa que el medico examinaría la tensión arterial, el pulso, la temperatura, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. 6
SECCIÓN 2: CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO NÚMERO VI ATENCIÓN ENCUESTADOR (Revisión Rutinaria): LEER EL PÁRRAFO SIGUIENTE DE FORMA PAUSADA, CON CLARIDAD Y EN ALTO PARA FACILITAR EL ENTENDIMIENTO DEL INTERLOCUTOR. (Este párrafo podrá ser repetido cuantas veces lo necesite el interlocutor. Para el desarrollo del escenario, remitirse a las instrucciones adjuntas al entrevistador.) P.19. Observador: Una mujer de 22 anos casada, llega a su consulta con su hija de 6 meses, para una revisión rutinaria. Ella ha venido a este centro en varias ocasiones para revisar la evolución del crecimiento y salud de la niña.. Paciente: Doctor, vine para una revisión rutinaria de mi hija. Una vez finalizada la lectura del escenario como información complementaria, comunicaremos al especialista de lo siguiente: Observador: La madre estaría de acuerdo en que su hija llevase a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con la niña si así usted se lo requiriera. Información voluntaria: Una madre de una beba de 6 meses viene a su consulta para una revisión rutinaria de su bebe. La madre estaría de acuerdo en que su hija llevase a cabo todas las pruebas medicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con la beba si así usted lo requiriera. Información sólo a ser proporcionada si es específicamente preguntada Antecedentes: Una madre de 28 años, va a la consulta del doctor para una revisión rutinaria de su beba. La madre vive en una casa junto a cuatro personas más- su marido, y otros tres hijos de ambos de 6, 5 y 2 anos de edad. Su marido es un hombre que trabaja en como conductor de autobús. El ingreso medio de la familia es alrededor de 500 pesos. La madre a asistido a la consulta particular de este doctor porque ha oído muy bien de el a las vecinas. La madre es ama de casa y mantiene la casa limpia e higiénica; no obstante siente que el vecindario es sucio, ya que según su opinión, las autoridades municipales no hacen su trabajo adecuadamente, ya que no hay instalaciones para tratamiento de aguas residuales y toda el agua va a la calle. Niño/enfermedad: Su hija se mantiene normalmente sana y tiene la carta de vacunación en orden. Se sostiene sola en la cama pero todavía no gatea. La niña nació en un parto normal, sin ningún tipo de percance, nació sana y ha tenido una evolución que la madre considera normal. La niña esta alerta, reconoce a las persona, sigue e imita sonidos, sigue a la gente con la mirada y ya puede coger objetos con las manos. 7
La niña no ha tenido vómitos ni diarrea (la madre no ha encontrado sangre ni en las heces ni en la orina), no parece que tenga ningún resfriado ni que el molesten los oídos. A la pregunta de si su hija ha tenido fiebre últimamente, la madre contesta que cree que no. Según la madre la niña esta bastante sana aunque últimamente esta un poco mas pálida. La madre no cree que ningún familiar tenga algún tipo de enfermedad hereditaria ni que la niña tenga ningún problema medico especial. Si el medico preguntase sobre los resultados de una palpación abdominal diremos que esta todo en orden. Si nos pregunta como tiene el bebe la mucosa nasal contestaremos que normal Hábitos Alimenticios: La niña esta siendo amamantada regularmente y comenzó a tomar semisólidos. La madre parece que ha perdido últimamente el apetito, así se lo comunica al doctor. Come carne o huevos una vez a la semana y solo come fruta en temporada. Se siente cansada con frecuencia con poca energía pero cree que es por el trabajo que tiene en casa con tantos niños a los que prestar atención. Conocimiento Medico Este es una caso normal de revisión rutinaria para comprobar la salud del bebe. Existen ciertos síntomas de malnutrición por lo que el especialista debería hacer ciertas recomendaciones acerca de la dieta de la madre y del cuidado del bebe. 8