SISTEMA DE SALUD Y UNIFICACION DEL POS SENTENCIA T- 760 DE 2008 Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz Marzo 2009
Agenda Algunos temas críticos de la Sentencia La salud como Derecho Fundamental Cobertura Planes de beneficios Acceso a los beneficios de salud Flujo de recursos Cifras del sistema Aseguramiento en Salud Futuro del Sistema de Seguridad Social en Salud
Contenido Sentencia T- 760 de 2008 1. Acumula 22 sentencias de tutela 2. Conclusiones: Reitera los principios constitucionales para salvaguardar los derechos de los afiliados Considera que la salud es un derecho fundamental autónomo Detecta fallas en regulación Imparte ordenes para superar dichas fallas enmarcadas en el modelo de la Ley 100 de 1993
Ordenes 1. PLANES DE BENEFICIOS Aclarar el POS Actualización integral del POS (con participación de médicos y usuarios) Actualización anual del POS Unificación del POS para niños y niñas antes del 1 de octubre Plan y cronograma para la unificación del POS contributivo y subsidiado 2. UNIVERSALIDAD Cobertura universal y sostenible antes de enero de 2010
Ordenes 3. SERVICIOS NO POS Medidas para que la EPS autorice servicios NO POS cuando los autorice el médico tratante. Mientras se regula el CTC está facultado para realizar estas autorizaciones 4. ORDENES DE FLUJO DE RECURSOS Eliminación de requisitos en los recobros Nuevos procedimientos que garanticen el flujo oportuno de los recursos El FOSYGA y el MPS deben adelantar un plan de contingencia para ponerse al día en el pago de recursos
Cobertura de la Afiliación al Sistema 24.000.000 22.000.000 20.000.000 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 RC 13.063.046 13.077.930 13.165.403 13.805.201 16.029.505 15.533.582 16.029.505 16.295.910 17.649.994 RS 9.510.560 11.062.708 11.444.003 11.782.431 15.553.474 18.581.410 20.107.223 21.196.319 23.372.290 Exceptuados 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.060.465 2.015.186 1.951.351 2.060.465 2.184.093 Vinculados 15.648.146 14.605.210 14.657.588 14.199.324 8.724.084 6.758.414 5.317.308 4.373.340 1.243.883 Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020 El número de afiliados al RS corresponden en realidad al número de cupos financiados
Cobertura de Afiliación al Sistema Distribución ib ió porcentual 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 38,8% 35,8% 35,5% 33,9% 5,0% 5,0% 4,9% 5,1% 23,6% 27,1% 27,7% 28,2% 20,6% 49% 4,9% 15,8% 12,3% 10,0% 4,5% 4,7% 4,7% 46,3% 48,3% 36,7% 43,3% 2,8% 4,9% 52,6% 30% 20% 10% 32,4% 32,0% 31,9% 33,0% 37,8% 36,2% 36,9% 37,1% 39,7% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Régimen contributivo Régimen subsidiado Exceptuados Vinculados Fuente: Informes del CNSS, Población Total proyecciones DANE Estimaciones 1985-2005 y Proyecciones 2006-2020
Tendencias Cobertura Universal Europa 1960-2002 España Alemania Holanda Tomado de MARIA LUISA ESCOBAR, Briikings Global and Economy Development, en Foro ANDI 2008 Fuentes: Saltzman, 2004
Gasto en aseguramiento por régimen 8.000.000,0 7.000.000,0 Régimen Contributivo 6.000.000,0 Régimen 5.000.000,0 4.000.000,0 Régimen Subsidiado 3.000.000,0 0 2.000.000,0 Atención vinculados 1.000.000,0 00 0,0 Regímenes Especiales 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Nota: Millones de $ corrientes; Fuente: 1993-2003 Gilberto Barón Cuentas Nacionales e Salud. 2004-2007. Cálculos ACEMI con datos de afiliados e ingreso por régimen
Resumen número de servicios Servicio 2005 2006 2007 2008* Consulta médica electiva 30.945.775 37.238.940 42.699.554 43.583.461 Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 87.867.304 89.686.211 Urgencias 6.741.465 6.290.660 7.905.893 8.069.550 Hospitalario 1.039.994 1.041.261 1.542.976 1.574.917 Partos y cesáreas 161.670 179.700 193.430 197.434 Domiciliario 186.885 321.964 205.804 210.064 Alto Costo 155.424 197.430 224.758 229.411 Total 117.873.002 126.866.403 140.639.719 143.551.047 Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI. *Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada
Planes de Beneficios VIDA INTEGRIDAD - DIGNIDAD Planes voluntarios de salud POS JUDICIAL POS POS-S Servicios a Vinculados Plan regímenes especiales
Acceso servicios en salud Antes COBERTURAS POS (EPS) NO POS (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) UPC ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) TUTELA TUTELA FOS SYGA MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC
Acceso servicios en salud Después COBERTURAS POS NO POS (EPS) (SISTEMA) PROCEDIMIENTOS (Listado Resolución 5261 de 1994) ELEMENTOS (Prótesis, Ortesis, materiales, definidos expresamente en la Resolución 5261 de 1994) UPC CTC CTC FOS SYGA MEDICAMENTOS (Listado Acuerdo 228 CNSSS) CTC
GASTO DE BOLSILLO COMPARADO CON OTROS PAISES Como porcentaje del gasto total en Salud País % País % Colombia 7,50 Argentina 28,58 Estados Unidos 13,46 Brasil 35,12 Canada 14,93 Perú 40,89 Uruguay 18,20 República Dominicana 47,29 Costa Rica 18,8080 México 50,49 Chile 23,65 Paraguay 51,10 Panama 27,62 Venezuela 53,19 Bolivia 28,56 Ecuador 54,09 Fuente: Esquemas de Protección Social para la Población Materna, Neonatal e Infantil. Lecciones Aprendidas de la Región de América Latina. Organización Panamericana de la Salud.
Comparación entre el seguro tradicional y el Sistema General de Seguridad Social Elemento del aseguramiento Seguro Privado Puro EPS - Sistema de Seguridad Social en Salud Selección del riesgo Aseguradora selecciona riesgo a asumir La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo Gestión del costo Gestión de prestadores Reembolso Baja intensidad Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas) Elemento crítico para las EPS
Eficiencia de las EPS La relación de gastos de adminsitración it ió y ventas sobre el ingreso, se ha disminuido en forma importante 17,0% 15,0% 13,0% 11,0% 9,0% 16,0% 15,6% 15,6% 14,4% 13,4% 12,0% 11,6% 10,8% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Siniestralidad - Gastos La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 7,5 puntos en los últimos 6 años 0,92 0,9 0,88 87,65% 88,69% 0,86 0,84 0,82 0,8 82,72% 81,18% 83,28% 84,52% 84,81% 87,50% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Situación patrimonial EPS - 2008 $2.130.277 277 Cuentas 194.000 x cobrar Corriente FOSYGA 424.000 $617.000 Glosado $1.478.130 Activo Pasivo Patrimonio $652.256 Capital nuevo si no pagan recobros $227.843 Libre $652.147 424.000 FOSYGA GLOSADO Patrimonio Total requerido $880.000 Dcr. 574
Número de recobros servicios no POS 800000 741,022 700000 600000 558,891 500000 PES SOS 400000 300000 300,625 404,556 336,241 336,466 TUT CTC Total 222,650 200000 156,788 161,022 133,070 139,603 100000 68,986 90,853 86,267 65,935 35,185 46,803 33,801 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 PERIODO Fuente: MPS, Presentación en reunión del 11 de Febrero de 2008 en reunión en Procuraduría. Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. Fiduciario FYDUFOSYGA 2005.
Valores Recobrados por Periodo $ 1,000,000 $ 900,000 $ 918,275 $ 800,000 MILLONE ES PES SOS $ 700,000 $ 600,000 $ 500,000 000 $ 400,000 $ 322,773 $ 453,282 $ 586,211 $ 558,333 $ 359,943 TUT CTC Total $ 300,000 $ 232,256 $ 200,000 $ 100,000 $ 0 $ 170,155 $ 132,929 $ 113,708 $ 105,318 $ 90,517 $ 56,741 $ 68,903 $ 64,837 $ 40,871 $44805 44,805 $ 15,870 2002 2003 2004 2005 2006 2007 PERIODO Fuente: MPS, Presentación en reunión del 11 de Febrero de 2008 en reunión en Procuraduría. Base de Datos Recobros Administrada por Consorcio. FYDUFOSYGA 2005.
Pagos por mes 2007 y 2008 220.000 210.000 000 200.000 190.000 180.000 170.000 160.000 150.000 140.000 130.000 120.000 110.000 100.000 000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 000 40.000 30.000 20.000 0 10.000 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Pagos CTC Pagos Tutelas CTC + Tutelas Cifras en millones de pesos
Características deseables del sistema de salud 1. Universalidad 2. Resultados en salud 3. Equidad 4. Calidad 5. Acceso 6. Protección financiera 7. Eficiencia 8. Sostenibilidad
Universalidad Factor Crítico Regulación del derecho fundamental a la salud Unificación del sistema y de la afiliación Movilidad entre regímenes Estado Actual Aseguramiento Reingeniería del régimen subsidiado
Resultados en salud Factor Crítico Nuevo plan de beneficios explícitos en función de prioridades Esquema de gestión de riesgos en las EPS Trabajo coordinado entes de Gobierno EPS Identificación e intervención factores de riesgo trabajo multisectorial Modelo de atención medicina familiar Estado Actual Premios y castigos por autocuidado
Equidad Factor Crítico Estado Actual Solidaridad (vía cotización y/o vía impuestos) Equiparación progresiva de planes en forma sostenible Prima de seguro por nivel de riesgo -contributivo tib ti Prima de seguro por nivel de riesgo - subsidiado Regulación de la capacidad de pago
Calidad Factor Crítico Fijación de estándares según recursos Estado Actual Adopción de guías Fortalecer acreditación Certificación de profesionales de la salud Farmacovigilancia IVC Replanteamiento red pública territorial
Acceso Aseguramiento Factor Crítico Estado Actual Aclaración del POS actual y nuevo POS en función de prioridades Estándares de garantía de oportunidad, según recursos Tramite usuarios Suficiencia red de prestación Recurso Humano Esquema separado de las EPS para servicios no POS Replanteamiento red pública territorial
Protección Financiera Factor Crítico Estado Actual Aseguramiento Impulso planes adicionales i Adecuado balance en copagos y Adecuado balance en copagos y cuotas moderadoras
Eficiencia Aseguramiento Factor Crítico Estado Actual Participación sector privado en aseguramiento Participación sector privado en prestación Promoción competencia regulada Metodología oficial de costo efectividad Metodología oficial de adopción de nueva tecnología Información transparente Reingeniería régimen subsidiado Replanteamiento de la red pública territorial
Sostenibilidad Factor Crítico Formalización de la economía Estado Actual Control a la elusión y evasión Costeo actuarial del plan de beneficios Esquema separado de las EPS para servicios no POS Flujo de recursos adecuado y oportuno