IMPORTANTE DOCUMENTACIÓN A DEVOLVER FIRMADA Y SELLADA EN SUS LAS PÁGINAS: 3, 9 y 10 FORMULARIO SEGURO JOYERO ACTIVIDAD A ASEGURAR Indicar la actividad Minorista Mayorista/ Fabricante/ Taller TOMADOR LOCALIDAD Indicar si es miembro de colectivo Gremio de Joyeros Coruña Asociación de Joyeros Orense Asociación de Joyeros de Tenerife Asociación de Joyeros Las Palmas Asoc. Provincial Joyeros Pontevedra Asociación de Joyerías Pontevedra Federación Joyeros Castilla- León Asociación de Joyeros Cantabria Gremio de Joyeros Valladolid Asociación de Joyeros Salamanca Asociación de Joyeros de Cádiz Página - 1 - de- 10
Información Prev Información Previa De conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y en el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador a quien se solicita cobertura manifiesta: 1. Que el contrato de seguro se celebrará con ciertos suscriptores de Lloyd s, con domicilio en 1 Lime Street, Londres, EC3M 7HA, Reino Unido. Lloyd s es una sociedad de miembros suscriptores constituida por ley. El asegurador será el miembro(s) del/los ndicatos de Lloyd s mencionado(s) en el contrato de seguro. Lloyd s Sucursal en España está domiciliada en C/ José Ortega y Gasset, 7, Edificio Serrano 49, 1ª planta, 28006 Madrid, España. 2. Que el Estado miembro a quien corresponde el control de la Entidad Aseguradora es el Reino Unido y que, dentro de dicho Estado, la autoridad a quien corresponde dicho control es la Prudential Regulation Authority, con domicilio en 20 Moorgate, Londres, EC2R 6DA, Reino Unido. 3. Que la legislación aplicable al presente contrato será la Ley 50/1980 de 8 de octubre, del Contrato de Seguro, el Real Decreto Legislativo 6/2004 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, la Ley 30/1995 de 8 de noviembre (en lo que resulte de aplicación y esté en vigor) y demás normativa española de desarrollo y/o complemento. será de aplicación la normativa española en materia de liquidación de entidades aseguradoras. 4. Que las disposiciones relativas a las quejas y reclamaciones serán las siguientes: INSTANCIAS INTERNAS Cualquier reclamación o queja debe dirigirse en primer lugar al mediador de la póliza o la coverholder / agencia de suscripción en España : Técnica Aseguradora Internacional F & A, S.L. Inscrita en el Registro Administrativo de Agencias de Suscripción en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con el código AS-7 Telf 1: 981.287.934 Telf 2: 981.130.646. Fax: 981.173.349 Luciano Yordi de Carricarte, 8-15009-A CORUÑA no estuviera satisfecho con la manera en que su queja o reclamación ha sido tramitada, puede dirigirla, por escrito, a: Representante General de Lloyd s en España Lloyd s Iberia Representative, SLU C/ José Ortega y Gasset, 7 Edificio Serrano 49 1ª planta 28006 Madrid España Tel: 914 262312 fax: 914 262394 quien podrá, sin perjuicio de los derechos que le asisten legalmente, referir el asunto al Departamento de Asistencia al Tomador y al Mercado (Policyholder & Market Assistance) de Lloyd s en Londres. Página - 2 - de- 10
INSTANCIAS EXTERNAS 1) establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros. 01/03/10 LSW1225B-14 01/04/14 LSW1224D-14 2) Ud. está legitimado para dirigir su queja o reclamación a la Dirección General de Seguros en España a: Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones Paseo de la Castellana, 44 28046 Madrid España Tel: +34 902 19 11 11 http://www.dgsfp.mineco.es/reclamaciones/index.asp Todo lo anterior, sin perjuicio de los derechos que le asisten por ley. 3) Ud. podrá reclamar, en virtud del Artículo 24 de la Ley del Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio. Por la presente, el Tomador del Seguro/Asegurado reconoce expresamente haber recibido del Asegurador, por escrito y en fecha señalada en el cuestionario, la oportuna información relativa a la legislación aplicable al contrato de seguro, las diferentes instancias de reclamación, el Estado miembro del domicilio del Asegurador y su autoridad de control, la denominación social, dirección y forma jurídica del Asegurador, así como de su sucursal en España... El Tomador y/o Asegurado Página - 3 - de- 10
EFECTO: FORMA DE PAGO: 1. 1 INFORMACIÓN GENERAL 1.1. DENOMINACIÓN: Tomador /Asegurado N.I.F. / C.I.F.: mbre comercial: Domicilio social: Localidad: C.P PROVINCIA: Teléfono: Fax E-mail: tuación del riesgo: Localidad C.P Provincia tuación de los locales: Nº de planta: Planta Baja SI Centro ciudad: Centro comercial: Zona industrial: Zona artesanal: 1.2. ANTIGÜEDAD Desde qué año ejerce su actividad? En esta dirección: En otra dirección: 1.3. NATURALEZA DE LA ACTIVIDAD: Venta a particulares % Venta a profesionales % Página - 4 - de- 10
2. PREVENCIÓN 2.1. CAJA(S) FUERTE(S) Y/O CÁMARA(S) ACORAZADA(S): 1. Cámara o Caja fuerte? Marca Peso aprox. Está anclada? Año fabricación 2. Cerradura con dispositivo horario: Otro dispositivo: 2.2. INSTALACIÓN DE ALARMA: Instalador: Periodicidad del contrato de mantenimiento: 2.3. CONEXIONES: Su instalación de alarma está conectada a Su domicilio: Empresa privada de vigilancia: La policía: 2.4. ESCAPARATES: Están protegidos los escaparates los días y horas de cierre? Por qué medios? Persianas ciegas Persianas tipo nido de abeja o rejas De qué tipo de cristal disponen los escaparates? De 2 elementos De 3 elementos De otro tipo Especificar: De 4 elementos Página - 5 - de- 10
2.5. OTROS DISPOSITIVOS: Puerta con pulsador eléctrico para abrir: Se utiliza siempre: Bunker: Vídeo sistema: Con grabador: Falsas cámaras: Otros medios: 3 IMPORTES 3.1. POR QUÉ IMPORTE QUIERE ASEGURAR EL STOCK (SUMA ASEGURADA)?: CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS (A efectos del cálculo del recargo) Porcentaje que se está asegurando con relación al Stock Real Hasta el 5 % del Stock Real Entre el 27 % y el 40 % Entre el 5 % y el 10 % Entre el 40 % y el 50 % Entre el 10 % y el 15 % Entre el 50 % y el 60 % Entre el 15 % y el 20 % Entre el 60 % y el 75 % Entre el 20 % y el 27 % Más del 75 % 3.2 DISTRIBUCIÓN APROXIMADA: Piedras no montadas: Joyería oro comercial y alta joyería, relojes: Otros (carrillones, plata, chapado, objetos de regalo % 3.3 FECHAS ELEGIDAS PARA COBERTURA 25% AUTOMÁTICA Del al del al Del al del al % % Página - 6 - de- 10
3.4. CUÁNTO QUIERE ASEGURAR EN DAÑOS POR ROBO? 3.5. CUÁNTO QUIERE ASEGURAR EN HURTO? 4 DÍAS Y HORAS DE CIERRE 4.1. SU LOCAL ESTÁ CERRADO AL PÚBLICO DURANTE LAS HORAS DE COMIDA? A veces En caso afirmativo, se queda alguien en los locales? A veces En caso de ausencia, se dejan activadas todas las medidas de seguridad? A veces 4.2 DURANTE LAS HORAS Y DÍAS DE CIERRE QUE NO SEAN LAS DE LA COMIDA, QUÉ IMPORTE EN MERCANCIAS FUERA DE CAJA FUERTE DESEA TENER ASEGURADAS? 4.3 IMPORTE EN ESCAPARATES QUÉ IMPORTE DESEA TENER ASEGURADODURANTE LOS DÍAS Y HORAS DE CIERRE QUE NO SEAN LAS DE LA COMIDA 5 ESCAPARATES DE HOTEL Desea contratar la garantía escaparates de hotel? mbre del Hotel 6 JOYAS PERSONALES tuación riesgo Importe asegurado Desea asegurar las joyas personales? mbre de los Asegurados Importe asegurado Página - 7 - de- 10
7 MUESTRARIOS Desea asegurar muestrarios? Apellido del viajante Cantidad asegurada Zona de circulación Desea contratar la cobertura en el maletero del automóvil? 8 RIESGO EXTERIOR (excluídos muestrarios) QUÉ IMPORTE DESEA GARANTIZAR PARA EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS O VALORES (RECAUDACIÓN) FUERA DE LOS LOCALES, EFECTUADOS POR USTED O POR SU PERSONAL)? 9 BIENES CONFIADOS (DEPÓSITO A TERCEROS) POR QUÉ IMPORTE DESEA ASEGURAR SUS MERCANCÍAS EN DEPÓSITOS A TERCEROS. (MÁXIMO POR DEPOSITARIO) 10 ENVÍOS Valor Total Real de los envíos nacionales anuales: Valor Total Real de los envíos internacionales anuales: Importe máximo por paquete postal: Importe máximo por paquete SEUR / UPS/ MRW u Otra Otra compañia 11 ASISTENCIA A FERIAS Desea contratar la garantía de asistencia a ferias? Denominación de la feria Fechas Importe asegurado 12 MEDIDAS CONTRA INCENDIOS DISPONEN LOS LOCALES DE EXTINTORES? Página - 8 - de- 10
13 ANTECEDENTES 13.1 ACTUALMENTE, ESTÁ USTED ASEGURADO? Indique nombre de la Compañía HA SIDO VÍCTIMA DE ALGÚN SINIESTRO EN LOS TRES ÚLTIMOS AÑOS (HAYAN SIDO O NO ASEGURADOS)? En caso afirmativo, precise la fecha del siniestro, naturaleza e importe de los perjuicios: LEY DE PROTECCION DE DATOS Se informa de que los datos personales del Tomador/ Asegurado facilitados se incorporarán a un fichero titularidad de SJC Catlin Underwriting Agencies Ltd, gestor del ndicato 2003 de LLOYD S, quien los tratará de acuerdo con los términos de la Ley inglesa de Protección de Datos (UK Data Protection Act 1998), al objeto de la suscripción, celebración y gestión de contratos de seguro y, en especial, para la prestación de servicios, tramitación de propuestas, tramitación de reclamaciones y pago de prestaciones. Técnica Aseguradora Internacional, F&A,S.L. actuando en su condición de Agencia de Suscripción, tratará los datos relativos al Tomador/Asegurado por cuenta del Asegurador, de acuerdo con la ley inglesa de protección de datos de 1988 y únicamente para los fines previstos en su autorización para contratar ( binding authority ) otorgada por el sindicato Catlin de Lloyd's La firma de este documento no comprometerá a ninguna de las partes. En el caso de formalizarse la póliza, este documento servirá de base al establecimiento del contrato, y será considerado tal y como haya sido expuesto tanto por el contratante como por algunos de sus empleados, sincero y exacto. El abajo firmante declara que son exactas y verídicas las contestaciones que anteceden, y que no ha ocultado u omitido dato, hecho o circunstancia alguna que pueda influír en la apreciación del riesgo, sometiéndose en caso contrario a lo dispuesto en el art. 10 de la Ley 50 / 80 de Contrato de Seguro. Fecha: / / Sello y firma del contratante Página - 9 - de- 10
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA SEPA Direct Debit Mandate Ref: SEPA- Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza a TECNICA ASEGURADORA INTERNAC.. S.L. a enviar instrucciones a su entidad para adeudar en su cuenta, y a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de TECNICA ASEGURADORA INTERNAC.. S.L.. Como parte de sus derechos, usted está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adudo en su cuenta. By signing this mandate form, you authorise TECNICA ASEGURADORA INTERNAC.. S.L. to send instructions to your bank to debit your account, and to your bank to debit your account in accordance with the instructions sent from TECNICA ASEGURADORA INTERNAC.. S.L.. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed wihtin 8 weeks staring from the date on which your account was debited. mbre del cliente / Customer s name N.I.F. Dirección / Address mbre del deudor(es)/ Name of debtor(s) Calle y número / Street name and number ESPAÑA Código postal / Postal code Ciudad / City País / Country Número de cuenta/ Account number Persona en cuyo nombre se realiza el pago / Person on whose behalf payment is made E S Número de cuenta IBAN IBAN account number SWIFT BIC Acreedor/ Creditor Tipo de pago TECNICA ASEGURADORA INTERNAC.. S.L. mbre del acreedor / Creditor s name B-70069612 Identificador del acreedor Luciano Yordi de Carricarte, 8 mbre de la calle y número / Street name and number 15009 LA CORUÑA España Código postal / Postal code Ciudad / City País / Country PAGO RECURRENTE Tipo de pago / Payment type Localidad / Location LA CORUÑA Localidad / Location Fecha / Date Firma / gn ta: En su entidad puede obtener información adicional sobre sus derechos relativos a esta orden de domiciliación. te: Your rights regarding the above mandate are explained in statement that you can obtain from your bank. Página - 10 - de- 10