SUPERINTENDENCIA DEL MERCADO DE VALORES DE LA REPUBLICA DOMINICANA 1. 2. Nombre o Denominación Social: Objeto social de la Compañía: 3. Dirección: 4. Teléfono: 5. Fax: 6. 7. Correo Electrónico: Página Web: 8. No. RNC: 9. 10. Capital Suscrito y Pagado: Composición del Consejo de Administración y Gerencia: a) Nombre Completo b) Profesión u Ocupación c) Posición en el Consejo d) Domicilio e) Cédula de Identidad o Pasaporte f) Nacionalidad SC-07-07-07 Edición 1 Página 1 de 6
11. Datos generales del Representante Legal: a) Nombre: b) Nacionalidad: c) Cédula: d) e) Profesión u Ocupación: f) Teléfono: g) Fax: h) Correo Electrónico: 12. Datos generales de la firma de Auditores Externos: a) Nombre o Razón Social: b) RNC: c) d) Teléfono: f) Correo Electrónico: e) Fax: ANEXAR 13. 14. Detalle de las operaciones y servicios que la sociedad propone realizar. Compulsa notarial de suscripción y pago del capital social autorizado. 15. Copia de los Estatutos Sociales y demás documentos constitutivos con todas sus modificaciones, si aplica, certificada por el Presidente y Secretario de la compañía, sellada y registrada en el Registro Mercantil a cargo de la Cámara de Comercio y Producción correspondiente. SC-07-07-07 Edición 1 Página 2 de 6
16. 17. 18. 19. Acta de la Junta General de Accionistas mediante la cual se autorizó el aumento del capital suscrito y pagado a Cinco Millones de pesos (RD$5,000,000.00) para las compañías previamente constituidas y con un capital social autorizado inferior al mínimo exigido por la Ley. En caso de haberse realizado aumentos sucesivos, el solicitante deberá remitir los actos notariales y actas de juntas correspondientes, debidamente certificados, sellados y registrados. Compulsa notarial de suscripción y pago del veinte por ciento (20%) del capital pagado, correspondiente a la reserva legal. Acta de la Junta General de Accionistas en la que se eligió al actual Consejo de Administración, certificada por el Secretario y Presidente de la entidad; sellada y registrada en el Registro de la Cámara de Comercio y Producción correspondiente. Manual Administrativo y Organigrama, los cuales deben reflejar el esquema de organización y administración, indicando detalladamente las funciones del personal dentro de la compañía. 20. 21. 22. Manual de Políticas y Procedimientos. Manual interno de conducta. Plan de Negocios. 23. 24. 25. 26. 27. Modelos de contratos, formularios y cualquier otro documento que serán utilizados en la prestación de sus servicios. Certificación del Presidente y Secretario de la compañía en la que se haga constar la relación de las compañías o entidades con quien el agente de valores tiene vinculaciones (nombre de las empresas que forman parte del grupo económico o financiero, accionistas y miembros del Consejo de Administración), si corresponde. Copia del Certificado de Registro Mercantil expedido por la Cámara de Comercio y Producción correspondiente. Copia de la Tarjeta de Identificación Tributaria, contentiva del número de Registro Nacional del Contribuyente (RNC). Lista de Accionistas con sus respectivas participaciones en montos, porcentajes y votos, certificada, sellada y registrada en el Registro Mercantil a cargo de la Cámara de Comercio y Producción correspondiente. Dicha lista debe cumplir con las siguientes especificaciones: i) En caso de personas físicas, incluir: nombre, edad, profesión, ocupación, domicilio, nacionalidad, y Cédula de Identidad y Electoral; ii) En caso de personas jurídicas, incluir: razón y objeto social, domicilio, accionistas (datos generales y participación accionaria), miembros del Consejo de Administración y número de Registro Nacional de Contribuyentes (RNC). SC-07-07-07 Edición 1 Página 3 de 6
28. De los miembros del Consejo de Administración u órgano equivalente: En caso de personas físicas: Curriculum Vitae. Copia de la Cédula de Identidad o Pasaporte. Declaración Jurada, individual o conjunta, bajo la forma de compulsa notarial o acto bajo firma privada legalizado por Notario Público, de los miembros del Consejo de Administración, declarando lo siguiente: * Se encuentra en pleno ejercicio de los derechos civiles. * Si son asesores, funcionarios, directores o empleados del Consejo Nacional de Valores, de las Superintendencias de Valores, de Bancos, de Seguros o de Pensiones. * Si se encuentran procesados o han sido condenados por la comisión de un delito. * Si son miembros del Consejo de Administración, funcionarios, accionistas o empleados de algún participante del mercado. * Si han caído en estado de quiebra o bancarrota, insolvencia o cesación de pago, aún cuando posteriormente hayan sido rehabilitados. * Si han cometido (directa o indirectamente) una falta grave o negligencia en contra de las disposiciones del Banco Central ni de las Superintendencias de Valores, de Bancos, de Seguros, de Pensiones u otras instituciones de similares competencias. Formalidades para entrega de la Documentación: La documentación deberá ser presentada en dos (2) ejemplares de idéntico contenido, un (1) original y una (1) copia, debidamente numeradas por página y un respaldo en formato digital. Este formulario ha sido elaborado en base a la Norma que rige la solicitud de autorización para operar como Agente de Valores, e inscribirse en el Registro del Mercado de Valores y Productos, aprobada mediante la Tercera Resolución del Consejo Nacional de Valores, del cuatro (4) de diciembre del 2007. Las informaciones suministradas por el solicitante son de absoluta responsabilidad del solicitante, debiendo ser exactas, correctas y veraces: de acuerdo al numeral 7 de la norma citada y al artículo 25 del Reglamento de Aplicación de la Ley del Mercado de Valores. Solicitante o representante de la compañía: Nombre Firma Ciudad: Fecha: SC-07-07-07 Edición 1 Página 4 de 6
INSTRUCTIVO DE LLENADO 1. 2. Nombre o Denominación Social: Objeto social de la Compañía: Descripción del nombre o denominación social de la Descripción del Objeto Social de la 3. Dirección: 4. Teléfono: 5. Fax: Descripción del domicilio de la Numero de telefono de la Numero de fax de la 6. Correo Electrónico: Dirección de correo electrónico de la 7. Página Web: Dirección de página Web de la 8. No. RNC: Número de Registro Nacional de Contribuyente. 9. Capital Suscrito y Pagado: Monto del Capital Suscrito y Pagado. 10. Composición del Consejo de Administración y Gerencia: a) Nombre Completo Descripción del nombre completo de los miembros del Consejo y Gerencia. b) Profesión u Ocupación c) Posición en el Consejo d) Domicilio e) Cédula de Identidad o Pasaporte f) Nacionalidad Descripción de la profesión u ocupación. Descripción de la posición en el Consejo. Descripción del domicilio. Número de Cédula de Identidad o Pasaporte. Descripción de su Nacionalidad. 11. Datos generales del Representante Legal: a) Nombre: Nombre del Representante Legal. b) Nacionalidad: Descripción de su Nacionalidad. c) Cédula: Número de Cédula de Identidad y SC-07-07-07 Edición 1 Página 5 de 6
Electoral o Pasaporte. d) Descripción del domicilio. e) Profesión u Ocupación: Descripción de la profesión u ocupación. f) Teléfono: g) Fax: Numero de Telefono de la Numero de fax de la 12. h) Correo Electrónico: Dirección de correo electrónico de la Datos generales de la firma de Auditores Externos: a) Nombre o Razón Social: b) RNC: c) d) Teléfono: e) Fax: Descripción del nombre o razón social de la Entidad de la Número de Registro Nacional de Contribuyente. Descripción del domicilio. Numero de telefono de la Numero de fax de la f) Correo Dirección de correo electrónico de la SC-07-07-07 Edición 1 Página 6 de 6