ANEXO I-DOC B. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE: FUNCIONAMIENTO Preceptivo para centros distintos a los enunciados en el articulo 7 1. IDENTIDAD DEL SOLICITANTE MODIFICACIÓN DE OFERTA ASISTENCIAL Nombre y Apellidos : NIF : Persona Física Jurídica Denominación Domicilio a efectos de notificación : Tipo de vía Móvil Fijo E-mail Fax 2. DENOMINACIÓN, TIPOLOGÍA Y UBICACIÓN DEL CENTRO Denominación completa del centro Teléfonos Dirección completa Edificio (nombre) completo / plantas : Fax URL (Web) E-mail Tipo de centro o establecimiento (según R.D. 1277/2003): Marcar código (preceptivo): C.2.1 C.2.3.2 C.2.5.6 C.2.5.11 E.3 C.3 C.2.2 C.2.4 C.2.5.7 C.2.5.90 E.4 C.2.3.1 C.2.5.1 C.2.5.10 C.2.90 E.5 Marcar código (opcional): C.1.1 C.1.4 C.2.5.2 C.2.5 C.2.5.9 C.1.2 C.1.90 C.2.5.3 C.2.6 C.2.5.90 C.1.3 C.2.4 C.2.5.4 C.2.5.8 Página 1 de 15
3. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA PAGINADA ( Escriba el número de página inicial y final de cada documento. En tramitación electrónica, el nombre del documento anexo y su formato ) JUSTIFICANTE ABONO TASAS DE : AUTORIZACIÓN INSPECCIÓN INSCRIPCIÓN EN REGISTRO Si persona Jurídica : Certificación del Regitro Mercantil en la que conste la representación de la sociedad y confirme que la actividad sanitaria específica está incluida en su objeto social ( o D.R. societaria ) Planos Escala 1/50 ídem 1/100 Firmados Plano de ubicación del centro Certificados sobre los locales firmados y visados por el técnico competente ( título y nombre ) Certificación de colegiaciones y titulaciones verificada por el/los Colegios Profesionales Sanitarios Copia de títulos académicos y de especialidades Declaraciones de conformidad del equipamiento electromédico y previsto en la normativa Declaracion del Director/a Técnico/a ( según modelo pág. 15 ) Protocolos : SÍ NO En su caso, fotos de las dependencias del centro jpg<1mb Si está provista la dotación de USO MÉDICO DE RADIACIONES IONIZANTES, en unidades asistenciales con equipos de Radiodiagnóstico, Radioterapia y/o Medicina Nuclear: a. Copia del proyecto a presentar ante la autoridad competente en materia de Industria b. Certificado Empresa de Venta y Asistencia Técnica c. Certificación de las pruebas de aceptación d. Copia del contrato de mantenimiento previsto e. Respecto al personal: en el caso de radiodiagnóstico, copia del Diploma del Director ( y en su caso ) del Operador; en el caso de Medicina Nuclear y Radioterapia copia de la Acreditación del Consejo de Seguridad Nuclear del personal de la instalación f. Si líquidos de revelado, copia solicitud inscripción en Registro de Pequeños Productores de Residuos Tóxicos y Peligrosos de Canarias de la Consejería de Medioambiente y Ordenación Territorial ( Decreto 51/1995, de 24 de Marzo ). g. Si U.86 o U.87: Certificados de calibración de fuentes y equipos. h. Identidad médico responsable de dicha U.A. Si procede, fotocopia del DNI Otros : copia solicitud inscripción en Registro de Pequeños Productores de Residuos Tóxicos INFORME ACREDITATIVO DEL COLEGIO PROFESIONAL ( según Convenio ) Observaciones * Autorización que se concede al Servicio Canario de la Salud a recabar de otros organismos oficiales los datos necesarios para completar el siguiente expediente. SÍ NO Rúbrica y pie de Firma del / a solicitante Página 2 de 15
4. OFERTA DE ATENCIÓN AL USUARIO 4.1 HORARIO DE FUNCIONAMIENTO : Ininterrumpido A demanda: Programado según cuadro LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO 4.2. INFORMACIÓN. Se encuentra expuesto en la entrada en lugar visible el anterior horario, la relación personal OBSERVACIONES :, la relación de precios, la existencia de hojas de reclamaciones, en otras lenguas 5. CONDICIONES MATERIALES 5.1. DATOS ARQUITECTÓNICOS Superficie construida total Número total de plantas ocupadas por el centro Otras plantas Planta a nivel de calle sin escaleras Vías de comunicación vertical : ascensor adaptado ascensor no adaptado escaleras Posibilidad de evacuación del paciente en camilla en caso de urgencia en camilla rodante plegable OBSERVACIONES : Página 3 de 15
5.2. DATOS EQUIPAMIENTO ELECTROMÉDICO O QUE CONSTITUYA REQUISITO EXPRESO EN LA NORMATIVA Denominación Marca Modelo-Nº/S Fin garantía Mantenimiento protocolizado Observaciones 5.3. ARCHIVO PARA LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Ubicación OBSERVACIONES : Rúbrica y Pie de firma del/a Solicitante y del/a Director/a Técnico/a : Página 4 de 15
6. RECURSOS HUMANOS 6.1. DIRECTOR/A TÉCNICO/A Nombre y apellidos Nº DNI Titulación Especialización Fecha expedición título Fecha expedición título Tipo vinculación contractual y horario Fecha incorporación Otros Directores/as Protocolo de funciones y responsabilidades SÍ NO Observaciones : 6.2. JEFES DE UNIDADES ASISTENCIALES Denom. U. Asistencial Nombre y apellidos Colegio y Nº colegiado Tít.especialista y Fecha exped. Vínculo contractual Nº horas/ sem y firma prof. Página 5 de 15
6.3. RESTO PERSONAL COLEGIADO Denom. U. Asistencial Nombre y apellidos Colegio y Nº colegiado Tít.especialista y Fecha exped. Vínculo contractual Nº horas/ sem y firma prof. 6.4. PERSONAL NO COLEGIADO Y/O NO SANITARIO (MANTENIMIENTO E INSTALACIONES ) * Protocolo de uniformidad expediente cada profesional con título contrato y colegiación Ubicación expedientes ordenados Plan de formación continuada *Observaciones Rúbrica y pie de fima del/a Solicitante y Director/a Técnico/a Página 6 de 15
7. GARANTÍA DE CALIDAD Y NORMAS DE FUNCIONAMIENTO 7.1. NORMAS ESCRITAS DE FUNCIONAMIENTO/PNT/POE Título/ Objeto Fuente/Autoría Nombre doc. /Nº de folios. 7.2. VÍAS CLÍNICAS, PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE CUIDADOS Título/ Objeto Fuente/Autoría Nombre doc. /Nº de folios. Página 7 de 15
7.3. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Los historiales clínicos cumplen lo previsto en el Decreto 178/20, de 26 de julio Hay otros modelos ( que se adjuntan ): Formato papel Formato electrónico Copia de seguridad Fecha solicitud o comunicación a la Agencia Española de Protección de Datos de la creación del fichero de historias clínicas y del archivo de historias clínicas informatizadas, en su caso : 7.4. DATOS FUNCIONALES Seguro de responsabilidad civil Compañía Nº de póliza Centro de referencia Protocolo y/o acuerdo de remisión escritos Plan de emergencias y evacuación de pacientes Nº folios: Fecha *Observaciones Rúbrica y pie de fima del/a Solicitante y del/a Director/a Técnico/a Página 8 de 15
8. RELACIÓN DE UNIDADES ASISTENCIALES/OFERTA ASISTENCIAL Código Unidad asistencial Hospitalización Nº de camas Consulta Nº locales Nº facultativos Carga horaria U1 Medicina general/de familia U2 Enfermería U3 Enfermería obstétrico-ginecológica (matrona) U4 Podología U5 Vacunación U6 Alergología U7 Cardiología U8 Dermatología U9 Aparato digestivo U10 Endocrinología U11 Nutrición y Dietética U12 Geriatría U13 Medicina Interna U14 Nefrología U15 Diálisis U16 Neumología U17 Neurología U18 Neurofisiología U19 Oncología U20 Pediatría Página 9 de 15
Código Unidad Asistencial Hospitalización Nº camas Consulta Nº locales Nº facultativos Carga horaria U21 U22 U23 U24 U25 U26 U27 U28 U29 U30 U31 U32 U33 U34 U35 U36 U37 U38 U39 U40 U41 Cirugía Pediátrica Cuidados intermedios neonatales Cuidados intensivos neonatales Reumatología Obstetricia Ginecología Inseminación artificial Fecundación in vitro Banco de semen Laboratorio de semen para captación espermática Banco de embriones Recuperación de oocitos Planificación familiar Interrupción voluntaria del embarazo Anestesia y Reanimación Tratamiento del dolor Medicina intensiva Quemados Angiología y Cirugía Vascular Cirugía Cardiaca Hemodinámica Página 10 de 15
Código Unidad Asistencial Hospitalización Nº camas Consulta Nº locales Nº facultativos Carga horaria U42 U43 U44 U45 U46 U47 U48 U49 U50 U51 U52 U53 U54 U55 U56 U57 U58 U59 U60 U61 U62 U63 Cirugía torácica Cirugía general y digestivo Odontología/estomatología Cirugía máxilofacial Cirugía plástica y reparadora Cirugía estética Medicina cosmética Neurocirugía Oftalmología Cirugía refractiva Otorrinolaringología Urología Litotricia renal Cirugía ortopédica y Traumatología Lesionados medulares Rehabilitación Hidrología Fisioterapia Terapia ocupacional Logopedia Foniatría Cirugía mayor ambulatoria Página 11 de 15
Código Unidad Asistencial Hospitalización Nº camas Consulta Nº locales Nº facultativos Carga horaria U64 U65 U66 U67 U68 U69 U70 U71 U72 U73 U74 U75 U76 U77 U78 U79 U80 U81 U82 U83 U84 Cirugía menor ambulatoria Hospital de día Atención sanitaria domiciliaria Cuidados paliativos Urgencias Psiquiatría Psicología clínica Atención sanitaria a drogodependientes Obtención de muestras Análisis clínicos Bioquímica clínica Inmunología Microbiología y parasicología Anatomía patológica Genética Hepatología clínica Laboratorio de hepatología Extracción de sangre para donación Servicio de transfusión Farmacia Depósito de medicamentos Página 12 de 15
Código Unidad Asistencial Hospitalización Nº camas Consulta Nº locales Nº facultativos Carga horaria U85 U86 U87 U88 U89 U90 U91 U92 U93 U94 U95 U96 U97 U98 U99 U100 U101 U900 Farmacología clínica Radioterapia Medicina nuclear Radiodiagnóstico Asistencia a lesionados y contaminados por elementos radioactivos y radiaciones ionizantes Medicina preventiva Medicina de la educación física y el deporte Medicina hiperbárica Extracción de órganos Trasplante de órganos Obtención de tejidos Implantación de tejidos Banco de tejidos Medicina aeronáutica Medicina del trabajo Transporte sanitario (carretera, aéreo, marítimo) Terapias no convencionales Otras unidades asistenciales Página 13 de 15
Unidad Asistencial Hospitalización Nº camas Consulta Nº locales Nº facultativos Carga horaria Comunes (personal no adscrito a U.A. concretas) TOTAL (excl. camas hospital de día, URPA y urgencias) Camas hospital de día Camas URPA Camas de urgencias Observaciones : Rúbrica y pie de fima del/a Solicitante y del/a Director/a Técnico/a Página 14 de 15
9. DECLARACIÓN RESPONSABLE Que formula D/Dª Con nº D.N.I. En calidad de Director/a Técnico/a del centro, establecimiento o servicio sanitario denominado : Ubicado en Haciendo constar oficialmente y a todos los efectos que: No se encuentra inhabilitado/a ni en situación de incompatibilidad para el desempeño de la función de Director/a Técnico/a. Que ha cumplimentado y/o verificado la cumplimentación de los datos del Centro con total certitud. Lo que firma, en Canarias a Página 15 de 15