INSCRIPCIÓN CAMPUS DE VERANO DATOS DEL NIÑO/A: FECHA DE NACIMIENTO: / / Nº SEGURIDAD SOCIAL: CENTRO DE ESTUDIOS: DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR: PARENTESTO (padre/madre o tutor): DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD: PROVINCIA: TELÉFONO 1: TELÉFONO 2: EMAIL: AUTORIAZADOS/AS PARA RECOGER AL NIÑO/A: PARENTESTO (tío/a, abuelo/a, etc.): TELÉFONO: PARENTESTO (tío/a, abuelo/a, etc.): TELÉFONO: En Jerez de la Frontera, a de de 201_ Fdo.: 1
SERVICIOS QUE CONTRATA: SEMANAS LUDOTECA COMEDOR Del 24 al 28 de Junio Del 30 de Junio al 4 de Julio Del 7 al 11 de Julio Del 14 al 18 de Julio Del 21 al 25 de Julio Del 28 de Julio al 1 de Agosto Del 1 al 5 de Septiembre * Puede consultar el precio a abonar en el documento de Información del Campus de Verano. DESCUENTOS: (no acumulables) HERMANOS/AS INSCRITOS EN EL CAMPUS DE VERANO: HIJO/A SOCIO DEL XEREZ DEPORTIVO TEMPORADA 2013/2014: Nº SOCIO NIÑO/A SOCIO DEL XEREZ DEPORTIVO TEMPORADA 2013/2014: Nº SOCIO HIJO/A DE MIEMBRO DE LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA (UCA): FORMAS DE PAGO: FORMA DE PAGO DE LA CUOTA: (marque su opción) Efectivo Ingreso/Transferencia Bancaria PAGADO: (a rellenar por el Xerez Deportivo FC) En Jerez de la Frontera, a de de 201_ Fdo.: 2
OTRAS INFORMACIONES: Situación familiar de los padres o tutores (casados, divorciados, etc.): Ha estado inscrito en algún Campus de Verano?: (En caso afirmativo, mencione cual) Practica algún deporte federado?: (En caso afirmativo, mencione cual) Padece alguna enfermedad, alergia o problema físico/psíquico?: (En caso afirmativo, mencione cual) Observaciones: DOCUMENTACIÓN A APORTAR: Entregar esta solicitud rellena y firmada Entregar foto de carné actual Entregar fotocopia DNI o Libro de Familia del niño/a Entregar fotocopia Tarjeta Sanitaria Abonar el importe de la cuota o entregar el comprobante del ingreso/transferencia bancaria Enseñar documentación acreditativa en caso de descuento * El plazo de inscripción de los niños/as podrá realizarse hasta el jueves anterior del inicio de cada semana que se oferta en el Campus de Verano. * Al rellenar esta solicitud se aceptan todas las condiciones reflejadas en el documento de información del Campus de Verano del Xerez Deportivo FC. (Disponible en la oficina del Xerez Deportivo FC, en el Área de Deportes de la UCA en el Campus de Jerez y en www.xerezdeportivofc.com) En Jerez de la Frontera, a de de 201_ Fdo.: 3
ANEXO I.- CLÁUSULA INFORMATIVA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: XEREZ DEPORTIVO FUTBOL CLUB, en adelante la EMPRESA, con CIF G11912888 y domicilio social en CALLE JOSE CADIZ SALVATIERRA Nº4, NUCLEO IV, 4ºA 11405 Jerez de la Frontera (Cádiz), le garantiza la protección de todos los datos de carácter personal facilitados y, en cumplimiento de los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de datos de carácter personal y en el RD 1720/2007 de 21 de diciembre y restante normativa de aplicación, le informa que: A - Todos los datos de carácter personal facilitados a la EMPRESA serán tratados por ésta de acuerdo con las prescripciones legales aplicables al respecto y quedarán incorporados en un fichero mixto, creado y mantenido bajo la responsabilidad de la EMPRESA, el cual ha sido debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos. B - Los datos son recabados con las finalidades de asegurar la correcta gestión de los servicios o productos solicitados, así como el envío de comunicaciones comerciales, publicitarias y promocionales por correo electrónico, fax o por otros medios de comunicación electrónica equivalentes, por lo que los datos referentes a los mismos serán utilizados para llevar a cabo dichas comunicaciones, y ello al amparo de lo establecido en la Ley 34/2002 de 11 de julio, de Servicios de la sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, y a la Ley 32/2003, de 3 de noviembre General de Telecomunicaciones. Si el alumno es menor de 14 años, usted, como padre, madre, tutor ó representante legal del menor autoriza expresamente el tratamiento de todos los datos necesarios del mismo, en especial de los datos de salud, en el caso de que estos sean necesarios para la finalidad definida anteriormente. Usted, autoriza el tratamiento de imágenes del menor de 14 años, con las finalidades de la actividad organizativa y de la divulgación de las actividades de la EMPRESA. Su autorización se refiere a la totalidad de usos que puedan tener las imágenes, o partes de las mismas, utilizando los medios técnicos conocidos en la actualidad y los que pudieran desarrollarse en el futuro, y para cualquier aplicación. C - Los datos de carácter personal incorporados en el fichero titularidad de la EMPRESA podrán ser comunicados siempre y cuando dicha comunicación se realice para las mismas finalidades que las establecidas en el párrafo anterior. D - Usted podrá, en todo momento, ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales así como el de revocación del consentimiento para cualquiera de las finalidades antes señaladas, enviando a la EMPRESA carta debidamente firmada al domicilio social de la EMPRESA, arriba reseñado, donde consten claramente los datos de contacto y a la cual deberá acompañarse fotocopia de su DNI/NIF o documento que acredite su identidad. Datos de los padres, tutores o representantes legales del menor de 14 años: Datos del menor de 14 años: 4
ANEXO II.- DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACION. DECLARACION DE RESPONSABILIDAD Y ACEPTACIÓN: I.- AUTORIZACION DE PARTICIPACION EN EL CAMPUS. ACEPTACION DE TERMINOS Y CONDICIONES. En mi condición de padre/madre/tutor/representante legal del menor cuyos datos se indican más adelante, y a los efectos que procedan, por medio del presente documento expresamente autorizo, con carácter previo a su inicio, la asistencia y participación de dicho menor en el CAMPUS DE VERANO XEREZ DEPORTIVO F.C. 2014, autorizándole a que realice las actividades propuestas por el Campus, y ello conforme a los términos y condiciones consignados en el formulario de inscripción que igualmente suscribo y en el dossier que bajo el título INFORMACION CAMPUS DE VERANO figura publicado en la página web oficial del citado Club -www.xerezdeportivofc.com-, y que declaro conocer en virtud de dicha publicación y de copia facilitada por dicha entidad con anterioridad a la inscripción. En tal sentido, hago constar expresamente mi plena e íntegra conformidad y aceptación respecto a la totalidad de términos, condiciones y normas contenidas en el reseñado dossier informativo, algunas reiteradas en este escrito, así como las contenidas en el formulario de inscripción, en el presente anexo y en el correspondiente a protección de datos, manifestando que XEREZ DEPORTIVO F.C. me ha comunicado que la gestión y desarrollo del Campus se ha concertado con AIREARTE, nombre comercial o marca bajo el que desarrolla su actividad D. JUAN MIGUEL BLANES GUERRERO. De la misma forma manifiesto que no existe resolución o acuerdo, judicial o extrajudicial, que impida o afecte en modo alguno al consentimiento, autorización, declaración de responsabilidad y demás manifestaciones contenidas en el presente documento, en relación con aspectos y circunstancias que se detallan en el mismo o en aquellos otros documentos a los que se remite. II.- VERACIDAD DE LOS DATOS. El abajo firmante garantiza la veracidad de los datos proporcionados y se compromete a comunicar cualquier modificación que pudiera acontecer en relación con tales datos e información; XEREZ DEPORTIVO F.C. y cualquier otra entidad o persona vinculada o partícipe en el Campus, queda eximida de cualquier responsabilidad derivada de la falsedad o inexactitud de la información y datos que a tal efecto se han facilitado. III.- ESTADO DE SALUD DEL MENOR. TRATAMIENTO MEDICO Y/O FARMACOLÓGICO, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. Expresamente se manifiesta que el menor participante goza de una perfecta salud física y mental, siendo como se indica veraz y completa la información médica facilitada, manifestando en tal sentido que, aún en el caso de padecer la enfermedad o disminución señalada en el apartado pertinente de la inscripción, el menor se halla en condiciones psicofísicas necesarias para practicar y desarrollar con normalidad las actividades en las que se inscribe y que a tal efecto declaro conocer, haciendo constar que como participante inscrito el menor se compromete a obedecer las instrucciones u órdenes de los monitores, guías o instructores de las actividades concretas. Si durante el desarrollo del Campus el menor necesitara con carácter de urgencia cualquier tipo de tratamiento médico y/o farmacológico, o incluso intervención quirúrgica, sin que hayan podido ser localizados sus padres, tutores o representantes legales, XEREZ DEPORTIVO F.C. y las empresas o entidades con las que dicha entidad contrate la gestión y desarrollo del Campus quedan expresamente autorizados para adoptar y tomar las medidas que considere oportunas para la salud del menor, bajo la adecuada dirección facultativa. Se renuncia expresamente a exigir responsabilidad alguna por lesiones que pudieran originarse como consecuencia de las actividades que el menor realice en el Campus, que asumo en su totalidad. IV.- NORMAS, INSTRUCCIONES E INDICACIONES DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO. RESPONSABILIDAD. Expresamente declaro y asumo que en caso de que el menor infrinja las normas señaladas en el dossier INFORMACION CAMPUS DE VERANO antes reseñado, o en cualquiera de los restantes documentos suscritos o facilitados, o no respete las instrucciones e indicaciones de los entrenadores-educadores, la organización del Campus está autorizada a expulsarle del mismo, en cuyo caso me comprometo a recogerlo en cuanto me comuniquen tal circunstancia y decisión (en un plazo máximo de dos horas siguientes a la comunicación), renunciando en tal supuesto a reclamación alguna del importe abonado, y todo ello sin perjuicio de la responsabilidad que asumo y acepto por los daños y perjuicios que pudieran derivarse de mi actuación y de la actuación personal del menor, y que pudieran reclamarse por parte de la organización del Campus, del organismo o entidad titular de las instalaciones, o cualquier otra persona o entidad que pudiera resultar dañado o perjudicado como consecuencia de dicha actuación o comportamiento. 5
V.- CANCELACION O MODIFICACION. NO PRESENTACION Y ABANDONO DEL CAMPUS POR PARTE DEL MENOR PARTICIPANTE. En el caso de que el menor o su representante legal decidan desistir del Campus contratado, cualquiera que sea la causa de su desistimiento, deberá notificarlo por escrito, con al menos 3 días de antelación al inicio del mismo. En este caso, XEREZ DEPORTIVO F.C. retendrá, en concepto de indemnización de daños y perjuicios, estableciéndose como plazo máximo las 12 horas del viernes anterior al inicio del Campus, la suma correspondiente al cincuenta por ciento 50 % - del precio total del periodo concertado. Si el desistimiento se comunica con 4 o más días de antelación al inicio del periodo de Campus en que se ha verificado la inscripción, XEREZ DEPORTIVO F.C. retendrá, en concepto de indemnización de daños y perjuicios, la suma correspondiente al veinticinco por ciento - 25 % - del precio total del periodo concertado; Si el desistimiento se comunica con 15 o más días de antelación al inicio del periodo de Campus en que se ha verificado la inscripción, XEREZ DEPORTIVO F.C. devolverá, la suma correspondiente al cien por cien - 100 % - de la cantidad entregada. La no presentación del alumno en determinados días del periodo contratado, se entenderá a estos efectos desistimiento parcial del participante, sin que XEREZ DEPORTIVO F.C. tenga que devolver o reembolsar importe alguno. En el supuesto que el alumno abandone definitivamente el Campus, por voluntad propia (o al tratarse de menores, de sus padres, tutores o representantes legales), una vez iniciado el mismo, se entenderá igualmente como desistimiento, con los mismos efectos previstos en el párrafo anterior, es decir sin que XEREZ DEPORTIVO F.C. tenga que devolver o reembolsar importe alguno. La expulsión del Campus de algún participante por las causas previstas en las normas de disciplina, por incumplimiento de la normativa del Campus, o por circunstancias personales que perturben la convivencia o el buen desarrollo del Campus y que no hayan sido comunicadas por los participantes, padres, tutores o representantes legales al tiempo de la formalización de la inscripción, no supondrá derecho a devolución del precio abonado. Si XEREZ DEPORTIVO F.C. se viera en la necesidad de cancelar el Campus, los participantes tendrán derecho a devolución de lo entregado, percibiendo el importe proporcional correspondiente al periodo en que no se ha prestado servicio. Datos de los padres, tutores o representantes legales del menor: Datos del menor: 6