Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica. Un formulario fácil de completar para expresar sus objetivos, valores y preferencias.

Transcripción

1 Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica Un formulario fácil de completar para expresar sus objetivos, valores y preferencias.

2 Por qué debe tener Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica? Aunque sea joven o viejo, o esté sano o enfermo, es importante planificar para el futuro y expresar claramente sus objetivos, valores y preferencias con respecto a su atención médica. Las Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica (las instrucciones ) son la mejor forma de hacer eso. Sus instrucciones completadas le darán a usted mayor tranquilidad, y consuelo y guía a las personas en su vida a quienes quizás, en un momento dado, se les pida que hablen en su nombre. El proceso para completar sus instrucciones puede ayudarle a hablar con sus seres queridos sobre lo que más le importa a usted. Existen también varios recursos que se ofrecen en el Cedars-Sinai para ayudarle a completar sus instrucciones, entre ellos trabajadores sociales, expertos en asistencia espiritual y una clase gratuita de Planificación de Atención Avanzada. Si desea información sobre estos y otros recursos, vea la contraportada de este documento.

3 Contenido PARTE 1: Mi apoderado de atención médica Sección A: Cómo escoger mi apoderado de atención médica 2 Sección B: Cuándo me gustaría que mi apoderado de atención médica empezara a representarme 3 PARTE 2: Mis objetivos, valores y preferencias de atención médica Sección A: Calidad de vida 4 Sección B: Alcance del tratamiento 5 Sección C: Explicación adicional 6 PARTE 3: Hasta qué grado deseo que se sigan estrictamente mis Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica 7 PARTE 4 (OPCIONAL) Preferencias adicionales: 8 Donación de órganos y mis deseos después de mi muerte PARTE 5 (OPCIONAL) Selección de mi médico 9 PARTE 6: Firma de mis Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica Páginas extra

4 PARTE 1: Mi apoderado de atención médica SECCIÓN A CÓMO ESCOGER MI APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA Si desea ayuda para completar esta sección, vea la Sección A de la Parte 1 de la Guía Paso a Paso. Selecciono a la persona nombrada a continuación para que hable en mi representación si en algún momento no puedo (u opto por no) expresar mis propios objetivos, valores y preferencias: Nombre: Relación con usted: Número(s) de teléfono: Dirección de correo electrónico (si se sabe): La persona o personas siguientes pueden servir como apoderados alternos (esto es opcional): Primer alterno: Nombre: Relación con usted: Número(s) de teléfono: Dirección de correo electrónico (si se sabe): Segundo alterno Nombre: Relación con usted: Número(s) de teléfono: Dirección de correo electrónico (si se sabe): 2

5 Parte 1 (continuación) SECCIÓN B CUÁNDO ME GUSTARÍA QUE MI APODERADO DE ATENCIÓN MÉDICA EMPEZARA A REPRESENTARME Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Sección B de la Parte 1 de la Guía Paso a Paso. Complete la oración a continuación poniendo sus iniciales en la opción 1 o en la 2: Me gustaría que mi apoderado de atención médica empezara a participar en la toma de decisiones sobre mi atención médica... Opción 1...sólo cuando mi médico determine que no puedo expresar mis propios objetivos, valores y preferencias. (Ponga sus iniciales aquí) Opción 2...a partir de este momento, aunque todavía pueda hablar en mi propia representación. (Ponga sus iniciales aquí) 3

6 PARTE 2: Mis objetivos, valores y preferencias de atención médica SECCIÓN A CALIDAD DE VIDA Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Sección A de la Parte 2 de la Guía Paso a Paso. En esta sección puede describir qué tipo de calidad de vida encontraría usted aceptable. Esta información le ayudará a su equipo médico a entender mejor quién es usted y qué es importante para usted. Éste puede ser un tema difícil. Puede hacerle pensar acerca de preguntas como: Qué hace que mi vida valga la pena vivir?, qué es lo más valioso para mí en mi salud mental y física? y sin que no querría vivir? Complete la oración a continuación seleccionando una opción: Mi vida valdría la pena vivir y, por lo tanto, me gustaría que se prolongara lo más posible en las siguientes circunstancias: O BIEN Todas las circunstancias, aunque esto signifique sólo el funcionamiento básico de mis órganos (corazón, pulmones, riñones, etc.) con o sin máquinas. En todas la circunstancias, excepto si NUNCA recuperaría la habilidad para: Consideraciones físicas y corporales (por ejemplo, vivir sin estar permanente conectado a máquinas de soporte vital, poder caminar): Consideraciones cognoscitivas (por ejemplo, estar consciente, saber dónde estoy, poder pensar claramente): Consideraciones interactivas, sociales y en la comunidad (por ejemplo, comunicarse en cierta forma con otras personas, vivir fuera de una instalación de atención médica): O BIEN No estoy seguro. Si desea compartir detalles adicionales, use cualquiera de los espacios alineados en este documento. 4

7 Parte 2 (continuación) SECCIÓN B ALCANCE DEL TRATAMIENTO Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Sección B de la Parte 2 de la Guía Paso a Paso. Algunas personas tienen ideas acerca de los tipos de tratamientos que estarían dispuestas a recibir y de los que no aceptarían en ninguna circunstancia. El propósito de esta sección es ayudarle a comunicar sus preferencias. Si no tiene ninguna idea o preferencia específica sobre las opciones de tratamiento, seleccione la primera opción enseguida. En caso de que sí tenga preferencias específicas, anótelas en el espacio bajo la segunda opción. Si no está seguro, escoja la última opción. Complete la oración a continuación seleccionando una opción: Si mi médico cree que tengo una probabilidad razonable de recuperar la calidad de vida indicada en la Sección A de la Parte 2, estaría dispuesto a someterme a lo siguiente: TODOS los procedimientos, tratamientos o intervenciones que ofrezca mi equipo de atención médica. O BIEN Todos los procedimientos, tratamientos e intervenciones que ofrezca mi equipo de atención médica, EXCEPTO: O BIEN No estoy seguro. Si desea compartir detalles adicionales, use cualquiera de los espacios alineados en este documento. 5

8 Parte 2 (continuación) SECCIÓN C EXPLICACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL) Si desea compartir más ideas e información, puede hacerlo aquí. Este es un buen sitio para mencionar cualquier punto de vista cultural o religioso que influya en sus objetivos, valores y preferencias de atención médica. Si desea compartir detalles adicionales, use cualquiera de los espacios alineados en este documento. 6

9 PARTE 3: Hasta qué grado deseo que se sigan estrictamente mis instrucciones por adelantado para la atención médica Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Parte 3 de la Guía Paso a Paso. Complete la oración a continuación poniendo sus iniciales en la opción 1 o en la 2: Deseo que mis objetivos, valores y preferencias, como se expresan en estas instrucciones... Opción 1...sirvan como una guía general. (Ponga sus iniciales aquí) Opción 2...se sigan estrictamente en todas las circunstancias. (Ponga sus iniciales aquí) 7

10 PARTE 4 (OPCIONAL): Preferencias adicionales Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Parte 4 de la Guía Paso a Paso. Donación de órganos Deseo donar todos y cada uno de mis órganos y tejidos. O BIEN No deseo donar ninguno de mis órganos o tejidos. O BIEN Sólo deseo donar los siguiente órganos o tejidos (especifique): Mis deseos para después de mi muerte Estos son mis deseos con respecto a los arreglos funerarios, de entierro y/o cremación: Si desea compartir detalles adicionales, use cualquiera de los espacios alineados en este documento. 8

11 PARTE 5 (OPCIONAL): Selección de mi médico Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Parte 5 de la Guía Paso a Paso. Puede pedirle a los médicos que le atiendan y entiendan sus objetivos, valores y preferencias. Si desea que ellos participen en las discusiones sobre su condición médica y opciones de tratamiento, ponga sus nombres e información de contacto enseguida. Nombre del médico: Número(s) de teléfono (si se saben): Dirección de correo electrónico (si se sabe): Nombre del médico: Número(s) de teléfono (si se saben): Dirección de correo electrónico (si se sabe): Nombre del médico: Número(s) de teléfono (si se saben): Dirección de correo electrónico (si se sabe): También acuérdese de hablar de sus valores y opciones con el médico o médicos mencionados y darles una copia de sus instrucciones. 9

12

13 PARTE 6: Firma de mis Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica Si necesita ayuda para completar esta sección, vea la Parte 5 de la Guía Paso a Paso. Debe firmar a continuación para hacer que este documento sea legal y válido. Debe firmar en la presencia de un fedatario (notary public) (Opción 1) o de dos testigos (Opción 2): Nombre (en letra de imprenta): Firma: Fecha de la firma: 11

14 Se ha dejado esta página en blanco intencionalmente.

15 OPCIÓN 1: Firma de mis Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica Con un fedatario (notary public) AUTENTICACIÓN (Reconocimiento genérico de California, Código Civil 1189) Un fedatario u otro funcionario que complete este certificado sólo verifica la identidad de la persona que firma el documento al que se adjunta este certificado, y no la veracidad, exactitud o validez de dicho documento. } Estado de California Condado de El, ante mí, Fecha Poner aquí el nombre y título del funcionario compareció personalmente Nombre o nombres del signatario o signatarios quien(es) comprobó (comprobaron) mediante prueba satisfactoria que es(son) la(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) se suscribe(n) en el presente instrumento y reconoció (reconocieron) ante mí que firmó (firmaron) el mismo en su capacidad como la parte autorizada y que en virtud de su(s) firma(s) del instrumento dichas personas, o la entidad en cuya nombre la persona o personas actúan, formalizó (formalizaron) el documento. Certifico bajo PENA DE PERJURIO y de conformidad con las leyes del Estado de California que lo antes expuesto es verdad y correcto. EN TESTIMONIO de lo cual firmo y pongo mi sello oficial. Firma Firma del fedatario Poner el sello del fedatario encima 13

16 OPCIÓN 2: Firma de mis Instrucciones por Anticipado para la Atención Médica Con testigos DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS Declaro bajo pena de perjurio y de conformidad con las leyes de California: 1) que conozco personalmente al individuo que firmó o reconoció estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica, o que se me ha comprobado su identidad con pruebas convincentes; 2) que la persona firmo o reconoció estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica en mi presencia; 3) que la persona parece estar en pleno uso de sus facultades mentales y no bajo coacción, fraude o influencia indebida; 4) que no soy una de las personas nombradas como apoderados por estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica; y 5) que no soy el proveedor de atención médica de la personas, ni un empleado u operador de una instalación de atención residencial; y 6) que soy mayor de 18 años. TESTIGO Nº 1 Firma del testigo Nº 1 Fecha Nombre en letra de imprenta del testigo Nº 1 Número de teléfono TESTIGO Nº 2 Firma del testigo Nº 2 Fecha Nombre en letra de imprenta del testigo Nº 2 Número de teléfono Uno de los testigos también tiene que firmar la siguiente declaración: Declaro asimismo bajo pena de perjurio y de conformidad con las leyes de California que no soy pariente consanguíneo, político ni adoptado de la persona que firma estas Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica y que, a mi leal saber y entender, no tengo derecho a ninguna parte de la sucesión de dicha persona cuando fallezca conforme a un testamento vigente actualmente o por disposición legal. Firma del testigo Nº 1 o Nº 2 Fecha 14

17 Requisitos de testigo especial Note: Sólo en el caso de pacientes de una residencia de ancianos o una instalación de enfermería especializada se requiere una firma de un defensor o ombudsman del paciente, además de completar la Opción 1 o 2 en las páginas previas. Puede pasar por alto esta sección si no está en una residencia de ancianos o una instalación de enfermería especializada. DECLARACIÓN DEL DEFENSOR O OMBUDSMAN DEL PACIENTE Declaro bajo pena de perjurio y de conformidad con las leyes de California que soy un defensor o ombudsman de pacientes designado por el Departamento para la Vejez (Department of Aging) Estatal y que estoy sirviendo como testigo según lo dispuesto en la Sección 4675 del Código de Sucesiones. Firma del defensor o ombudsman del paciente Fecha Nombre en letra de imprenta del defensor o ombudsman del paciente Número de teléfono 15

18 Páginas adicionales, si se necesitan 16

19 17

20 Recursos adicionales Si desea inscribirse en la clase gratuita de Planificación de Atención Avanzada, llame al Supportive Care Medicine de Cedars-Sinai, El equipo Supportive Care Medicine (SCM) de Cedars-Sinai ayuda a los pacientes hospitalizados y ambulatorios que están enfrentándose a una enfermedad que acorta la vida o avanzada para que tengan la mejor calidad de vida posible, además de brindar apoyo a las familias. Los médicos clínicos son expertos en administrar una amplia gama de síntomas, físicos y psicológicos. También están capacitados específicamente para ayudar en la Planificación de Atención Avanzada y las Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica. Asistencia espiritual de Cedars-Sinai, ; cedars-sinai.edu/spiritualcare Personas del Departamento de Asistencia Espiritual del Cedars-Sinai prestan servicios de asistencia espiritual a los pacientes del Cedars-Sinai y a sus seres queridos. Se cuenta con capellanes que visitan a los pacientes y ayudan a tratar de procesar cuestiones difíciles relacionadas con decisiones y atención del fin de la vida. Centro de Ética de Atención Médica del Cedars-Sinai, ; cedars-sinai.edu/ethics El centro ofrece a los pacientes hospitalizados en el Cedars-Sinai Medical Center consultas sobre ética clínica. El objetivo es ayudar a los pacientes, familiares, médicos y otros miembros del equipo de atención del paciente a examinar y discutir valores y metas éticas pertinentes. Trabajo Social del Cedars-Sinai Paciente hospitalizado: Paciente ambulatorio: Estos son algunos de los sitios web que brindan información sobre la planificación de atención médica avanzada. Registro de Instrucciones por anticipado para la atención médica California; sos.ca.gov/registries/advance-health-care-directive-registry Aging With Dignity; agingwithdignity.org American Hospital Association; putitinwriting.org California Medical Association; cmanet.org Caring Connections; caringinfo.org Coalition for Compassionate Care of California; coalitionccc.org and capolst.org (Se ofrecen formularios POLST en inglés y otros idiomas) Hospice Association of America; hospice.nahc.org Donate Life California Registro de donantes de órganos y tejidos; donatelifecalifornia.org U.S. Department of Veterans Affairs; Envíe una copia firmada y completa de las Instrucciones por Adelantado para la Atención Médica a: Fax: Correo electrónico: groupmnshid@cshs.org 2018 CEDARS-SINAI 2602A (0618)