Ambetter YOUR HEALTH. OUR PRIORITY.

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1 27833IL Ambetter YOUR HEALTH. OUR PRIORITY. Ambetter from IlliniCare Health provides healthcare solutions. Your health is important to us. And you deserve to get the most out of your health insurance plan. By choosing Ambetter from IlliniCare Health, you ll receive affordable healthcare coverage that includes preventive care and whole health services. And our plans also give you access to valuable programs, educational tools and support. So you can focus on staying healthy. Our commitment to you goes beyond the doctor s office. Ambetter from IlliniCare Health is active in your local community because we re dedicated to helping you lead a fulfilling life. To learn more, visit Ambetter.IlliniCare.com. Ambetter Telehealth Convenient, 24-hour phone or video access to healthcare providers for non-emergency health issues. Medical Care Services Medical coverage that includes all of your Essential Health Benefits. Rewards Program Sign up for our rewards program and earn dollar rewards when you take steps to be healthy. Prescription Coverage Get coverage for your medical prescriptions. 24/7 Nurse Advice Line Call and talk to a registered nurse 24 hours a day, 7 days a week to ask questions or get medical advice. Vision Coverage Pediatric coverage for services such as eye exams and prescription eyewear. Optional adult vision coverage only offered on some plans. Optional Adult Dental Coverage Coverage for services such as teeth cleanings, screenings and exams. Only offered on some plans. Ambetter from IlliniCare Health is a Qualified Health Plan issuer in the Illinois Health Insurance Marketplace. Ambetter Insured by Celtic complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.this is a solicitation for insurance. Ambetter from IlliniCare Health is underwritten by Celtic Insurance Company Celtic Insurance Company. All rights reserved. AMB18-IL-C

2 Ambetter Balanced Care 4 (2019) (Silver Level) Medical Annual Deductible Individual: $7,050; Family: $14,100 Medical Coinsurance Prescription Drug Annual Deductible Prescription Drug Coinsurance 0% Coinsurance Individual: Integrated with medical deductible; Family: Integrated with medical deductible Integrated with medical coinsurance Maximum Annual Out-of-pocket Individual: $7,050; Family: $14,100 Covered benefits are for In-network providers only. To find our most up to date list of in-network providers, please visit our website at Ambetter.IlliniCare.com and select "Find a Provider" in the main menu. Providers listed in the Ambetter from IlliniCare Health online directory are innetwork. Emergency Services Your Cost (In-Network Providers Only) Out-of-Network Subject to Deductible Emergency Room Services No charge after deductible No charge after deductible Yes Emergency Transportation/Ambulance (Air or Ground) No charge after deductible No charge after deductible Yes Urgent Care $100 Copay Not covered No Provider Services Annual Well Visit/Screening/Immunization/Well Baby No charge Not covered No Primary Care Visit to treat an injury or illness and Maternity $30 Copay Not covered No Specialist Visit (e.g. Cardiology, Podiatry, Chiropractic Care) $60 Copay Not covered No Imaging (CT/PET Scans, MRIs) No charge after deductible Not covered Yes X-rays & Diagnostic Imaging No charge after deductible Not covered Yes Inpatient & Outpatient Services Inpatient Facility Fee (Includes Mental Health, Substance Use and Maternity) No charge after deductible Not covered Yes Inpatient Hospital Physician & Surgical Services No charge after deductible Not covered Yes Outpatient Facility Fee (e.g. Ambulatory Surgery Center) No charge after deductible Not covered Yes Outpatient Surgery Physician/Surgical Services No charge after deductible Not covered Yes Laboratory Outpatient & Professional Services No charge after deductible Not covered Yes Other Medical Services Mental/Behavioral Health & Substance Use Disorder Outpatient Services Rehabilitation Outpatient Services (includes Speech, Occupational and Physical Therapy) $30 Copay/Office Visit; deductible does not apply; No charge after deductible for all other services Not covered No charge after deductible Not covered Yes Yes Pediatric Vision Routine Eye Exam (1 visit per year) 100% Covered Not covered No Eyeglasses (frames, 1 item per year) 100% Covered Not covered No Lenses (per pair) 100% Covered Not covered No Prescription Drugs Generics* $15 Copay Not covered No Preferred Brand Drugs $50 Copay Not covered No Non-preferred Brand Drugs No charge after deductible Not covered Yes Specialty Drugs No charge after deductible Not covered Yes * If the cost of the generic drug is less than the copay, you pay the lesser amount. Information shown represents a Standard Cost Share Plan. Our plans do not cover all health care expenses. Covered benefits will vary by state and are for in-network providers only. For comprehensive benefit detail, members should review their Evidence of Coverage and Schedule of Benefits prior to receiving services. Exclusions and limitations may apply. For help understanding the terms used above, see the Health Insurance Terms page on Ambetter.IlliniCare.com. This is a solicitation for insurance. Ambetter from IlliniCare Health is underwritten by Celtic Insurance Company Celtic Insurance Company. All rights reserved. 2

3 Statement of Non-Discrimination Ambetter from IlliniCare Health complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Ambetter from IlliniCare Health does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Ambetter from IlliniCare Health: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: Qualified sign language interpreters Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: Qualified interpreters Information written in other languages If you need these services, contact Ambetter from IlliniCare Health at (TTY/TDD ). If you believe that Ambetter from IlliniCare Health has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Ambetter from IlliniCare Health, Attn: Appeals and Grievances, 999 Oakmont Plaza Drive, Suite 400, Westmont, IL 60559, (TTY/TDD ), Fax , gareferrals@centene.com. You can file a grievance by mail, fax, or . If you need help filing a grievance, Ambetter from IlliniCare Health is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Complaint forms are available at This is a solicitation for insurance. Ambetter from IlliniCare Health is underwritten by Celtic Insurance Company Celtic Insurance Company. All rights reserved. 3 AMB18-IL-C

4 27833IL Ambetter SU SALUD. NUESTRA PRIORIDAD. Ambetter de IlliniCare Health brinda soluciones de atención médica. Su salud es importante para nosotros. Y usted se merece obtener lo máximo de su plan de seguro de salud. Al elegir Ambetter de IlliniCare Health, recibirá cobertura de atención médica al alcance de su bolsillo que incluye atención preventiva y servicios de salud integrales. Y también, nuestros planes le brindan acceso a valiosos programas, herramientas educativas y apoyo. Para que pueda enfocarse en mantenerse saludable. Nuestro compromiso con usted va más allá del consultorio médico. En Ambetter de IlliniCare Health estamos activos en su comunidad local porque estamos dedicados a ayudarle a gozar de una vida plena. Para obtener más información, visite Ambetter.IlliniCare.com. Telesalud de Ambetter Conveniente acceso las 24 horas por teléfono o video a proveedores de atención médica para tratar asuntos que no son de emergencia. Servicios de atención médica Cobertura médica que incluye todos sus beneficios de salud esenciales. Programa de recompensas Inscríbase en nuestro programa de recompensas y gane recompensas en dólares por tomar medidas para estar saludable. Cobertura de medicamentos de venta con receta Obtenga cobertura para sus medicamentos de venta con receta médica. Línea de consejo de enfermería que atiende 24/7 Llame y hable con personal de enfermería registrado las 24 horas del día, los 7 días de la semana para hacer preguntas u obtener consejo médico. Cobertura de la vista Cobertura pediátrica para servicios como exámenes de los ojos y anteojos graduados de venta con receta. La cobertura opcional de la vista para adultos se ofrece únicamente en algunos planes. Cobertura dental opcional para adultos Cobertura para servicios como exámenes, evaluaciones preventivas y limpieza dentales. Sólo se ofrece en algunos planes. Ambetter de IlliniCare Health es una compañía Autorizada que ofrece Planes de salud calificados en el Mercado de seguros de salud de Illinois. Ambetter from IlliniCare Health cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo.esta es publicidad para la venta de seguros. Ambetter de IlliniCare Health está asegurada por Celtic Insurance Company Celtic Insurance Company. Todos los derechos reservados. AMB18-IL-C

5 Ambetter Balanced Care 4 (2019) (Nivel Plata) Deducible médico anual Individual: $7,050; Familiar: $14,100 Coseguro médico Coseguro del 0% Deducible anual para medicamentos recetados Coseguro para medicamentos recetados Individual: Integrado con el deducible médico; Familiar: Integrado con el deducible médico Integrado con el coseguro médico Máximo anual de su propio bolsillo Individual: $7,050; Familiar: $14,100 Los beneficios cubiertos son solo para proveedores dentro de la red. Para encontrar nuestra lista más actualizada de proveedores dentro de la red, visite nuestro sitio web en Ambetter.IlliniCare.com y elija "Encontrar un proveedor" en el menú principal. Los proveedores que aparecen en el directorio en línea de Ambetter de IlliniCare Health están dentro de la red. Servicios de emergencia Su costo (solo Proveedores dentro de la red) Fuera de la red Servicios en la sala de emergencia Sin costo después del deducible Sin costo después del deducible Sí Transporte de emergencia/ambulancia (aéreo o terrestre) Sin costo después del deducible Sin costo después del deducible Sí Atención médica de urgencia Copago de $100 No están cubiertos No Servicios de proveedores Visita anual de la persona sana/evaluaciones/inmunizaciones/del bebé sano Sin costo No están cubiertos No Visita de atención primaria para tratar cualquier lesión o enfermedad y maternidad Sujeto a deducible Copago de $30 No están cubiertos No Visita al especialista (p. ej., cardiología, podiatría, cuidado quiropráctico) Copago de $60 No están cubiertos No Obtención de imágenes (CT/PET, MRI) Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Radiografías y obtención de imágenes diagnósticas Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Servicios para pacientes internados y ambulatorios Tarifa en instalaciones para pacientes internados (incluye salud mental, abuso de sustancias y maternidad) Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Servicios quirúrgicos y de médicos en hospitales como paciente internado Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Tarifas de instituciones para pacientes ambulatorios (p.ej., centro quirúrgico para pacientes ambulatorios) Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Médico cirujano/servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Servicios profesionales y de laboratorio para pacientes ambulatorios Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Otros servicios médicos Salud mental/del comportamiento y servicios para pacientes ambulatorios para trastorno por abuso de sustancias Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (incluye terapia del habla, ocupacional y física) Copago de $30 /visita al consultorio; deducible no aplica; sin costo después del deducible para todos los demás servicios No están cubiertos Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Sí Vista pediátrica Examen de los ojos de rutina (1 visita por año) Cubierto 100% No están cubiertos No Anteojos (monturas) (1 artículo por año) Cubierto 100% No están cubiertos No Lentes (por par) Cubierto 100% No están cubiertos No Medicamentos recetados Genéricos* Copago de $15 No están cubiertos No Medicamentos de marca preferidos Copago de $50 No están cubiertos No Medicamentos de marca no preferidos Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí Medicamentos especializados Sin costo después del deducible No están cubiertos Sí * Si el costo del medicamento genérico es menor que el copago, usted paga la menor cantidad. La información que se muestra representa un Plan de costo compartido estándar. Nuestros planes no cubren todos los gastos de atención médica. Los beneficios cubiertos variarán por estado y son solo para proveedores dentro de la red. Para obtener detalles completos sobre beneficios, los miembros deberían revisar su Evidencia de cobertura y Lista de beneficios antes de recibir servicios. Puede haber exclusiones y limitaciones. Si necesita ayuda para entender los términos que se usan arriba, consulte la página Términos de seguro médico en Ambetter.IlliniCare.com. Esta es publicidad para la venta de seguros. Ambetter de IlliniCare Health está asegurada por Celtic Insurance Company Celtic Insurance Company. Todos los derechos reservados. 5

6 Declaración de no discriminación Ambetter de IlliniCare Health cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Ambetter de IlliniCare Health no excluye personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Ambetter de IlliniCare Health: Proporciona ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidad para que se comuniquen eficazmente con nosotros, tales como: Intérpretes calificados de lenguaje por señas Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios de idiomas a las personas cuyo lenguaje primario no es el inglés, tales como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con Ambetter de IlliniCare Health a (TTY/TDD ). Si considera que Ambetter de IlliniCare Health no le ha proporcionado estos servicios, o en cierto modo le ha discriminado debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante: Ambetter from IlliniCare Health, Attn: Appeals and Grievances, 999 Oakmont Plaza Drive, Suite 400, Westmont, IL 60559, (TTY/TDD ), Fax , gareferrals@centene.com. Usted puede presentar una queja por correo, fax, o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, Ambetter de IlliniCare Health está disponible para brindarle ayuda. También puede presentar una queja de violación a sus derechos civiles ante la Oficina de derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services), en forma electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de derechos civiles, disponible en o por correo o vía telefónica llamando al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de queja están disponibles en Esta es publicidad para la venta de seguros. Ambetter de IlliniCare Health está asegurada por Celtic Insurance Company Celtic Insurance Company. Todos los derechos reservados. 6 AMB18-IL-C

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