NORMAS DE ACTUACIÓN PARA LOS ASEGURADOS EN CASO DE ACCIDENTE

Transcripción

1 NORMAS DE ACTUACIÓN PARA LOS ASEGURADOS EN CASO DE ACCIDENTE

2 NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE La asistencia médica garantizada en la Póliza será prestada por el Centro Médico o facultativo concertado por MAPFRE VIDA. Para acceder a ella es imprescindible seguir los siguientes pasos: 1.- Cumplimentación del Parte de Comunicación de Accidentes que deberá ser firmado y sellado por la Federación, Club o Entidad Deportiva correspondiente. 2.- Poner en conocimiento de la compañía aseguradora el accidente, llamando al Centro de Atención 24 horas de MAPFRE, teléfono El accidente debe ser comunicado inmediatamente después de su ocurrencia. 3.- En la comunicación telefónica debe facilitarse: - Datos personales del lesionado - Datos del Club o Entidad Deportiva en la que ocurre el siniestro. - Fecha y forma de ocurrencia. - Daños físicos. Una vez recogidos estos datos, el Centro de Atención facilitará el número de expediente, que deberá se anotado en el encabezamiento del Parte. El comunicante remitirá posteriormente el parte por fax a MAPFRE al número El federado lesionado debe acudir al Centro Médico concertado aportando el Parte de Comunicación de Accidentes debidamente cumplimentado. (Es imprescindible para recibir asistencia que en el parte conste el número de expediente) 5.- En los casos de URGENCIA VITAL el lesionado podrá recibir la asistencia médica de urgencia en el Centro Sanitario más próximo. MAPFRE VIDA se hará cargo de las facturas derivadas de la asistencia de urgencia prestada en las primeras 24 horas desde la fecha de ocurrencia del accidente. Una vez superada la primera asistencia de urgencia el lesionado deberá ser trasladado a Centro Médico Concertado para continuar su tratamiento. En caso de permanencia en centro médico NO CONCERTADO, MAPFRE VIDA no asumirá el pago de las facturas derivadas de los servicios prestados. 2

3 ATENCIÓN SANITARIA EN ACCIDENTES OCURRIDOS DURANTE DESPLAZAMIENTOS. Existe una relación de Centros Concertados a los que el federado lesionado puede acudir a recibir asistencia sanitaria en casos de desplazamiento. Se acompaña a estas normas relación de Centros Médicos concertados. AUTORIZACIONES Necesitarán autorización previa de la compañía las siguientes pruebas y tratamientos: Pruebas especiales de diagnóstico (TAC, RMN, Ecografías, Gammagrafías, Artroscopias,..) Intervenciones Quirúrgicas. Rehabilitación. En estos casos el médico o Centro Médico concertado solicitará a MAPFRE VIDA dicha autorización al fax nº 91 / A dicha autorización se ha de acompañar copia de informe médico detallado, facilitándose, también por fax, la correspondiente autorización o denegación de la prueba o tratamiento solicitado. Cualquier prueba o tratamiento realizado sin la autorización previa de la compañía correrá por cuenta del asegurado. Tras obtener la oportuna autorización se remitirá a MAPFRE VIDA el informe del resultado de la prueba o tratamiento, así como informes sucesivos de la evolución del paciente. 3

4 RELACION DE CLINICAS CONCERTADAS A ABRIL

5 CLINICA NUESTRA SEÑORA DE ARABA/ALAVA VITORIA 1002 LA ESPERANZA CL LA ESPERANZA, HORAS ARABA/ALAVA VITORIA 1005 POLICLINICA SAN JOSE PZ AMARICA, HORAS ALBACETE ALBACETE 2003 SANATORIO SANTA CRISTINA CL PEREZ GALDOS, HORAS ALBACETE ALBACETE 2006 CAPIO CLINICA ALBACETE PL MADROÑO, HORAS CL SENDA L-V: / ALBACETE VILLARROBLEDO 2600 POLICLINICA VILLAROBLEDO MOLINERA, // S: HOSPITAL PERPETUO PL DR. GOMEZ ULLA, ALICANTE ALICANTE 3013 SOCORRO HORAS ALICANTE ALICANTE 3014 CENTRO CLINICO DR. MORAN TRAUMASPORT CL GRAN VIA SIDI IFNI, L-V: HOSPITAL INTERNACIONAL ALICANTE ALICANTE 3016 MEDIMAR AV DENIA, HORAS CL PARTIDA DE LA ALICANTE TORREVIEJA 3180 HOSPITAL SAN JAIME LOMA, HORAS ALICANTE BENIDORM 3503 HOSPITAL DE LEVANTE CL RAMON Y CAJAL, HORAS ALICANTE DENIA 3700 CENTRO CLINICO DENIA CL BENIARMUT, HORAS CT CTRA. DEL MAMI, ALMERIA ALMERIA 4009 HOSPITAL VIRGEN DEL MAR HORAS ALMERIA EL EJIDO 4700 CENTRO MEDICO GRANADA CL GLADIOLOS, AVILA AVILA 5005 CLINICA DE SANTA TERESA 5 L-V: / S-D: AV STA CRUZ DE TENERIFE, HORAS BADAJOZ BADAJOZ 6005 JOSE MARIA LLERA MENDEZ AV DE GUADIANA, L,M,J: BADAJOZ BADAJOZ 6011 CAPIO CLIDEBA CL ELADIO DE LOS SANTOS, HORAS BADAJOZ ALMENDRALEJO 6200 CENTRO MEDICO SAN JOSE CL MONSALUD, L-V: / BADAJOZ ZAFRA 6300 EXTREMEÑA DE GESTION SANITARIA (ZAFRA SALUD) CTRA. LOS SANTOS DE MAIMONA L-J: 24 / V: BADAJOZ MERIDA 6800 CLINICA DIANA AV REINA SOFIA, L-V: PALMA DE CLINICA PALMAPLANAS (USP CL CAMI DELS REIS, BALEARES MALLORCA 7010 BALEARES) HORAS PALMA DE BALEARES MALLORCA 7011 POLICLINICO SALUD 4 PALMA PO DE MALLORCA, L - V: PALMA DE CL SANTIAGO BALEARES MALLORCA 7012 CLINICA ROTGER RUSSINYOL, HORAS BALEARES PALMA DE MALLORCA 7014 CLINICA JUANEDA CL COMPANY, HORAS BALEARES PLAYA DE MURO-BAHIA 7408 HOSPITAL DE MURO CL VELER, S/N, HORAS POLICLINICA VERGE DE BALEARES MAO 7703 GRACIA CL VIVES LLULL, HORAS CIUDADELA- CL DES CANONGE BALEARES MENORCA 7760 CLINICA SALUS MENORCA MOLL, S/N, HORAS POLICLINICA NTRA. NSRA. DEL BALEARES EIVISSA 7800 ROSARIO CL VIA ROMANA, HORAS 8007 CENTRO MEDICO LABOR CL BALMES, L - V: HOSPITAL DE NENS DE CL CONSELL DE 24 HORAS (NIÑOS HASTA 8009 CENT, AÑOS) 8022 CLINICA SANT HONORAT (Corporaci n Medica Catalana) AV TIBIDABO, HORAS 8034 CLINICA CREU BLANCA AV J.V. FOIX, HORAS MOLLET DEL VALLES 8100 MEDISALUT VALLES CL POMPEU FABRA, L-V: / S: MONTCADA I REIXAC 8110 CLINICA MONT-REIX S.A. C TRA. VELLA, L-V: SANT CUGAT VALLES 8190 POLICLINIC TORREBLANCA AV TORREBLANCA, L-V: SANT CUGAT RB RAMBLA DEL VALLES 8190 POLICLINIC SANT CUGAT CELLER, L-V: RUBI 8191 CENTRE MEDIC RUBI, S.L. CL DURAN I BAS, L-V: SABADELL 8201 TRAUMA-SALUT PL JOAN OLIU, L-V:

6 SABADELL 8203 CLINICA DEL VALLES PS RUBIO I ORS, HORAS BARBERA DEL CL RONDA DEL ESTE, L-V: / VALLES 8210 CENTRO MEDICO BARBERA HOSPITAL UNIVERSITARIO TERRASSA 8221 MUTUA DE TERRASSA PZ DR. ROBERT, HORAS CL CARRASCO I L-V: // S-D: MANRESA 8240 CENTRE MEDIC I.T.C.O. FORMIGUERA, ALTHAIA, XARXA ASSISTENCIAL MANRESA 8241 DE MANRESA CL CAPUTXINS, HORAS BRUGUES ASISTENCIAL CERDANYOLA 8290 (CERDANYOLA) CL ESGLESIA, L-V: CENTRE MEDIC LES CL DES AFORES 49- RIPOLLET 8291 MORERES,S.L. 41, L-V: CL CAMI DE LA MATARO 8302 CENTRE MEDIC REHASTET GEGANTA, L-V: MATARO 8302 MEDITRAUMA, S.L. CL BIADA, L-V: / S: CL FRANCESC L-V: / S: EL MASNOU 8320 CENTRE MEDIC EL MASNOU MACIA, CALELLA 8370 CREU GROGA CL SANT JAUME, L-V: / S-D: L-V: / PINEDA DE MAR 8397 POLICLINICA MARESME CL GARBI, FUNDACIO HOSPITAL ASIL DE AV FRANCESC GRANOLLERS 8400 GRANOLLERS RIBAS, S/N, HORAS PZ DIVINA PASTORA, VIC 8500 CLINICA SANT JOSEP DE VIC HORAS CL FRANCESC VIC 8500 CONSULTORI BAYES VIC CAMPRODON, HORAS LES FRANQUESES CENTRE MEDIC LES DEL V 8520 FRANQUESES CL LLEVANT, L-V: MANLLEU 8560 CENTRE MEDIC MANLLEU CL BAIXA CORTADA, L-V: / S: AV PAISSOS IGUALADA 8700 ASSISTENCIAL ANOIA CATALANS, L-V: VILAFRANCA PENEDES 8720 SERVEIS MEDICS PENEDES PZ DE LA CREU DE SANTA DIGNA, L-V: /S: SANT ANDREU CL CTRA. DE BARCA 8740 CENTRE MEDIC ST. ANDREU, L-V: VILANOVA I LA CL PELEGRI GELTRU 8800 GRUP SERMEPE BALLESTER, L-V: SANT BOI LLOBREGAT 8830 MEDISANTBOI CL INDUSTRIA, L-V: VILADECANS 8840 CENTRE MEDIC MEISA, S.L. PL SANT HERBLAIN, L -V: / S: GAVA 8850 BRUGUES ASISTENCIAL (GAVA) CL CTRA. STA. CREU CALAFELL, L-V: / S: CENTRE MEDIC AV CONSTITUCION, CASTELLDEFELS 8860 CASTELLDEFELS HORAS SITGES 8870 CENTRE MEDIC SITGES, S.L. CL ESPALTER, L-V: HOSPITALET LLOBREGAT 8906 GRUP 9 SERVEIS MEDICS AV DEL BOSQUE, L-V: CL IGNACIO BADALONA 8912 IRITEB IGLESIAS, L-V: STA. COLOMA GRAMANET 8922 CENTRE GRAMANET P LORENZO SERRA, L-V: SANT ADRIA DE CENTRO MEDICO VIRGEN DE L-V: / S: BESOS 8930 NURIA CL RICART, CORNELLA DE CORPORACION MEDICA CL VERGE DE LLOBREG CATALANA CORNELLA MONTSERRAT S/N, L-V: ESPLUGUES DE CL MESTRE JOAN LLOBREG 8950 CENTRE MEDIC ESPLUGUES CORRALES, L-V: CENTRE ASSISTENCIAL ST. L-V: / ST. JOAN DESPI 8970 JOAN CL LAS TORRES, HOSPITAL RECOLETAS DE BURGOS BURGOS 9006 BURGOS AV CRUZ ROJA, HORAS ARANDA DE L-V: 9:00-13:00 / 16:00-19:00 BURGOS DUERO 9400 CENTRO MEDICO ATLAS CL SAN LAZARO, CAPIO CLINICA VIRGEN DE AV DE LA CACERES CACERES GUADALUPE UNIVERSIDAD, HORAS

7 NAVALMORAL CL PABLO LUENGO, L-V: 09:00-14:00 /16:00-19:00 CACERES MATA POLICLINICA NAVALMORAL CACERES PLASENCIA CLINICA SOQUIMEX AV JOSE ANTONIO, L-V: / CADIZ CADIZ HOSPITAL SAN RAFAEL CL DIEGO ARIAS, HORAS CADIZ CHICLANA CENTRO MEDICO CHICLANA CL AYALA, HORAS CENTRO MEDICO LOS CL EMILIO CADIZ ALGECIRAS ANGELES CASTELAR, HORAS JEREZ DE LA PS DE LA ROSALEDA, CADIZ FRONTERA CLINICA SERMAN HORAS EL PUERTO STA. HOSPITAL SANTA MARIA DEL CADIZ MARIA PUERTO CL VALDES, HORAS HOSPITAL NISA REY DON CL SANTA MARIA CASTELLON CASTELLON JAIME ROSA MOLAS, HORAS CIUDAD REAL CIUDAD REAL CAPIO CLINICA CIUDAD REAL CL TOLEDO, HORAS CORDOBA CORDOBA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS AV DEL BRILLANTE, HORAS CORDOBA LUCENA A.M.P. NTRA. SRA. DE ARACELI CL ANTONIO EULATE, HORAS LA CORUÑA LA CORUÑA I.M.Q. SAN RAFAEL CL LAS JUBIAS, HORAS LA CORUÑA LA CORUÑA USP SANTA TERESA CL LONDRES, HORAS HOSPITAL GENERAL JUAN LA CORUÑA FERROL CARDONA CL PARDO BAZAN, HORAS SANTIAGO CL SANTIAGO LEON LA CORUÑA COMPOSTELA POLICLINICO LA ROSALEDA DE CARACAS, HORAS HOSPITAL RECOLETAS CUENCA CUENCA CUENCA AV SAN JULIAN, HORAS RD SANT ANTONI GERONA GIRONA CLINICA BOFILL MARIA CLARET, HORAS GERONA GIRONA CLINICA QUIRURGICA ONYAR CL HEROINES SANTA BARBARA, HORAS GERONA BLANES POLIMEDIC CL ANSELM CLAVE, L-V: GERONA FIGUERES CLINICA SANTA CREU CL PERE III, HORAS CL MS. LLUIS GERONA BANYOLES CLINICA SALUS INFIRMORUM CONSTANS, HORAS CLINICA INMACULADA CL DR.ALEJANDRO GRANADA GRANADA CONCEPCION OTERO, HORAS CLINICA TRAUMATOLOGICA P JARDIN DE LA GRANADA GRANADA DR. GARCIA NIEVES REINA, / GRANADA GRANADA SANATORIO NUESTRA SEÑORA DE LA SALUD CL NTRA.SRA.DE LA SALUD, HORAS CL CONSTITUCION, GUADALAJARA GUADALAJARA CLINICA LA ANTIGUA HORAS CL ALKOLEA GIPUZKOA SAN SEBASTIAN CLINICA QUIRON PARKEA, HORAS CL ALCOLEA L-V: / GIPUZKOA SAN SEBASTIAN KIROLBIDEA PARKEA, CENTRO SANITARIO VIRGEN GIPUZKOA SAN SEBASTIAN DEL PILAR PO ZARATEGUI, HORAS GIPUZKOA ORDIZIA ORDIZIA OSASUN ZENTROA CL GOIERRI KALEA, L-V: CL CARRETERA GIPUZKOA TOLOSA CLINICA LA ASUNCION IZASKUN, HORAS GIPUZKOA MONDRAGON ATHLON S.COOP. CL LORAMENDI, L-V: / HUELVA HUELVA CLINICA LOS NARANJOS HUELVA LEPE PS DE LOS NARANJOS, HORAS URGENCIAS SAN ROQUE DE LEPE CL MAYOR, L-S: a HUESCA HUESCA CLINICA SANTIAGO CL SARIÑENA, HORAS HUESCA HUESCA POLICLINICO SALUD 4 HUESCA CL TARBES, L-V: L-V: / HUESCA BARBASTRO POLICLINICA SOMONTANO AV PIRINEROS, L-V: / HUESCA MONZON CENTRO MEDICO SEAP CL MURET, AV REGIMIENTO DE L-V: / HUESCA JACA POLICLINICA PIRINEOS GALICIA,

8 CL PUERTA DE L-V: / JAEN JAEN FRANCISCO GIL SEGURA MARTOS, CL CARDENAL LEON LEON UNIDAD MEDICINA DEPORTIVA LANDAZURI, HORAS LEON LEON CLINICA SAN FRANCISCO CL MARQUESES DE SAN ISIDRO, HORAS LEON NAVATEJERA CLINICA ALTOLLANO CL LA FUENTINA, S/N, HORAS LEON PONFERRADA CLINICA PONFERRADA AV GALICIA, HORAS LERIDA LLEIDA HOSPITAL MONTSERRAT CL BISBE TORRES, HORAS LERIDA AGRAMUNT CENTRE MEDIC D'AGRAMUNT CL ANGEL GUIMERA, L-V: / AV HERMANOS LA RIOJA LARDERO CLINICA LOS MANZANOS MARISTAS, HORAS GABINETE MEDICO OLARTE Y CL LUCRECIA ARANA, LA RIOJA HARO GRANDIVAL / AGRUPACION MEDICA PZ DIEGO L-V: / LA RIOJA CALAHORRA "CALAHORRA" CAMPORREDONDO, // S: L-V: / S-D: LUGO LUGO CLINICA DINAN CL DINAN, POLICLINICO SALUD 4 MADRID MADRID CLINISAS MADRID CL CASTELLO, L-V: MADRID MADRID CLINICA SAN JOSE CL CARTAGENA, HORAS HOSPITAL VIRGEN DE LA MADRID MADRID PALOMA CL DE LA LOMA, HORAS CL DR ESQUERDO, MADRID MADRID HOSPITAL BEATA MARIA ANA HORAS MADRID MADRID HOSPITAL SAN RAFAEL CL SERRANO, HORAS MADRID ARAVACA HOSPITAL PARDO DE ARAVACA CL LA SALLE, HORAS POLICLINICO SALUD 4 LEZAMA MADRID MADRID MADRID CL LEZAMA, AV VENTISQUERO DE MADRID MADRID CLINICA CEMTRO LA CONDESA, HORAS CLINICA NUESTRA SEÑORA DE CL ARTURO SORIA, MADRID MADRID AMERICA HORAS HOSPITAL MADRID NORTE MADRID MADRID SANCHINARRO CL OÑA, HORAS L-V: / AGOSTO: MADRID ALGETE VIPRESA (CLINICA ALGETE) CL EL NOGAL, L-V: MADRID S.LORENZO ESCORIAL CENTRO MEDICO ESCORIAL CL VELAZQUEZ, L-D: 9:00-21:00 POZUELO DE CL DIEGO DE MADRID ALARCON HOSPITAL QUIRON MADRID VELAZQUEZ, HORAS HOSPITAL MADRID AV CASTILLO DE MADRID TORRELODONES TORRELODONES OLIVARES, HORAS L-V: // S-D: MADRID ARANJUEZ CLINICA ATLAS CL POSTAS, BOADILLA DEL HOSPITAL MADRID AV MONTEPRINCIPE, MADRID MONTE MONTEPRINCIPE HORAS S.S. DE LOS MADRID REYES CLINICA MADRID AV DE ESPAÑA, L-D: ALCALA DE CENTRO MEDICO L-V: // S-D- MADRID HENARES COMPLUTENSE AV GUADALAJARA, Festivos: TORREJON DE CLINICA CELLOSA = MADRID ARDOZ NOVACENSALUD CL SOLANA, L-D: CEMAJ ESPECIALIDADES Y MADRID AJALVIR EMERGENCIAS CR DAGANZO, L-V: AV DE LA MANCHA L-S: 9:00-21:00 // D: 9:00 - MADRID LEGANES MEDICENTRO LEGANES 23-25, :00 MADRID ALCORCON HOSPITAL SUR CL ESTAMBUL, HORAS L-V: / MADRID MOSTOLES IBERMEDIC CL RIO SELLA, MADRID FUENLABRADA CLINICA MADRID AV LEGANES, COMPLEJO HOSPITALARIO MALAGA MALAGA INTEGRAL PRIVADO ( CHIP) CLINICA PARQUE SAN MALAGA MALAGA ANTONIO 8 L-V: / //S: CL FERNANDEZ ALARCON, HORAS AV PINTOR SOROLLA, HORAS

9 AV SEVERO OCHOA, L-V: / MALAGA MARBELLA CLINICA OCHOA MALAGA TORREMOLINOS CLINICA SANTA ELENA CL LOS ALAMOS, HORAS CA NACIONAL, 340, MALAGA ESTEPONA HOSPITEN ESTEPONA KM. 162, HORAS MURCIA MURCIA MURCIA MURCIA MURCIA CARTAGENA MURCIA LORCA SERVICIO TRAUMATOLOGIA AV MIGUEL DRES. RIPOLL Y DE PRADO HERNANDEZ, USP HOSPITAL SAN CARLOS CL MIGUEL MURCIA, S.L. HERNANDEZ, HORAS CENTRO MEDICO VIRGEN DE LA CARIDAD CL JORGE JUAN, HORAS CLINICA DE MEDICINA DEL DEPORTE CL SAINT FONS, L-V: / L,M,J,V: / NAVARRA PAMPLONA CLINICA SAN FERMIN AV GALICIA, HORAS NAVARRA PAMPLONA CLINICA UNIVERSITARIA AV PIO XII, HORAS CENTRO MEDICO ASISTENCIAL CL AÑON BAIGORRI, L-V: / NAVARRA TUDELA LA RIBERA ORENSE ORENSE CENTRO MEDICO EL CARMEN AV HABANA, HORAS ORENSE ORENSE CO.SA.GA COOPERATIVA SANITARIA DE GALICIA CL SAENZ DIEZ, HORAS ORENSE CARBALLINO CLINICA ALAMEDA CL ALAMEDA, 4 Y 6, ASTURIAS OVIEDO CLINICA CERVANTES CL CERVANTES, L-V: CL NARANJO DE ASTURIAS OVIEDO CLINICA ASTURIAS BULNES, HORAS CL GENERAL ASTURIAS GIJON SANATORIO COVADONGA SUAREZ VALDES, HORAS ASTURIAS AVILES CLINICA ROZONA CL ALVAREZ ACEBAL, HORAS CLINICA DR. BARRERO CL DOCE DE L-V: / ASTURIAS MIERES PASARIN OCTUBRE, HOSPITAL RECOLETAS PALENCIA PALENCIA PALENCIA AV SIMON NIETO, HORAS AV CASTILLA Y LEON, L-V: / PALENCIA GUARDO CENTRO MDICO EL CARMEN INSTITUTO CANARIO DE CL PRESIDENTE LAS PALMAS LAS PALMAS ORTOPEDIA Y TRAUMATISMO ALVEAR, L-V: CL LEON Y CASTILLO, LAS PALMAS LAS PALMAS CLINICA SANTA CATALINA HORAS CLINICA NTRA. SRA. CL LEON Y CASTILLO, LAS PALMAS LAS PALMAS PERPETUO SOCORRO HORAS PLAYA DEL LAS PALMAS INGLES CLINICA SCANDINAVICA AV CANARIAS, HORAS LAS PALMAS PUERTO CARMEN (TIAS) HOSPITEN LANZAROTE CL LOMO GORDO, HORAS PONTEVEDRA PONTEVEDRA SANATORIO DOMINGUEZ CL FRAY JUAN DE NAVARRETE, HORAS PONTEVEDRA VIGO CENTRO MEDICO EL CASTRO CL MANUEL OLIVIE, HORAS PONTEVEDRA LALIN POLICLINICO LA ROSALEDA AV BUENOS AIRES, L-S: SALAMANCA SALAMANCA CLINICA MEDICA CAMPOAMOR AV SAN AGUSTIN, L-V: / / S: SALAMANCA SALAMANCA FUNDACION HOSPITAL DE LA SANTISIMA TRINIDAD PS CARMELITAS, HORAS STA. CRUZ CL ENRIQUE TENERIFE TENERIFE CLINICA SANTA CRUZ WOLFSON, HORAS CL JOSE STA. CRUZ POLICLINICO SALUD 4 HERNANDEZ TENERIFE TENERIFE TENERIFE ALFONSO, L-V: STA. CRUZ CL POETA HERRERA, TENERIFE TENERIFE CLINICA LA COLINA HORAS PUERTO DE LA CENTRO MEDICO VIDA PUERTO CL CTRA. GENERAL TENERIFE CRUZ CRUZ LAS ARENAS, HORAS ICOD DE LOS TENERIFE VINOS CENTRO MEDICO VIDA ICOD AV 25 DE ABRIL, HORAS TENERIFE ARONA HOSPITEN SUR CL SIETE ISLAS, HORAS

10 SANTA CRUZ DE AV LOS CONDES S/N, CANTABRIA BEZANA CLINICA MOMPIA HORAS CL SANTO DOMINGO DE SILOS, SEGOVIA SEGOVIA CLINICA MARTIN ECKARDT HOSPITAL RECOLETAS SEGOVIA NTRA. SRA. SEGOVIA SEGOVIA MISERICORDIA CLINICA SAGRADO CORAZON, SEVILLA SEVILLA S.L. SEVILLA SEVILLA CLINICA SANTA ISABEL SEVILLA DOS HERMANAS HOSPITAL SAN AGUSTIN SORIA SORIA CENTRO MEDICO PAMA TARRAGONA TARRAGONA L-V: // H CL DOCTOR VELASCO, HORAS CL RAFAEL SALGADO, HORAS AV LUIS MONTOTO, HORAS CL PROLONGACION DR. FLEMING, HORAS CL RONDA ELOY SANZ VILLA, L-V: / HOSPITAL SANT PAU I SANTA TECLA CL RAMBLA VELLA, HORAS TARRAGONA REUS MEDICENTER BAIX CAMP CL AMPLE, L-V: TARRAGONA TORTOSA CLINICA TERRES DE L'EBRE PZ JOAQUIM BAU, HORAS POLICLINICA COMARCAL DEL TARRAGONA EL VENDRELL VENDRELL CR SANTA OLIVA, HORAS HOSPITAL COMARCAL CL JACINT TARRAGONA AMPOSTA D'AMPOSTA VERDAGUER, HORAS CL JOAQUIN COSTA, TERUEL TERUEL PATROCINIO CIRUGEDA BUJ L-V: UNIDAD DE TRAUMATOLOGIA CL URBANIZACION L-M-X-V: / L-M- TOLEDO TOLEDO DR. ROMERO TRES CULTURAS, X: CAPIO HOSPITAL TRES CL URBANIZACION TOLEDO TOLEDO CULTURAS TRES CULTURAS, HORAS CENTRO MEDICO MAYOR L - V: / TOLEDO OCAÑA OCAÑA CL FRIAS, TALAVERA DE LA AV FRANCISCO DE TOLEDO REINA CAPIO HOSPITAL DE DIA AGUIRRE, 8 BJ L-V: TOLEDO TALAVERA DE LA REINA CLINICA MARAZUELA CL EXTREMADURA, HORAS TOLEDO QUINTANAR ORDEN C.M.Q. SERVICIOS MEDICOS CL GENERAL LOPEZ BREA, VERANO: L-J: //INVIERNO: L-J: /V: CL DR. MANUEL VALENCIA VALENCIA CLINICA CASA DE LA SALUD CANDELA, HORAS VALENCIA GANDIA CENTRO MEDICO LA SAFOR CL DAIMUZ, HORAS VALENCIA CARCAIXENT HOSPITAL AGUAS VIVAS UR AGUAS VIVAS, L-V: SANATORIO DEL SAGRADO VALLADOLID VALLADOLID CORAZON DE JESUS CL FIDEL RECIO, HORAS VALLADOLID VALLADOLID HOSPITAL FELIPE II CL FELIPE II, HORAS VALLADOLID VALLADOLID HOSPITAL CAMPO GRANDE PZ DE COLON, HORAS VALLADOLID MEDINA DEL CAMPO CENTRO MEDICO MEDINA AV LOPE DE VEGA, L-V: / BIZKAIA BILBAO CLINICA VIRGEN BLANCA CL MAESTRO MEDIRI, HORAS CL MANUEL BIZKAIA BILBAO CLINICA GUIMON ALLENDE, HORAS BIZKAIA AMOREBIETA CENTRO MEDICO GANE CL GANE AUZONEA, L-V: BIZKAIA ERADIO HOSPITAL QUIRON VIZCAYA CR LEIOA- UNBE, HORAS AV MARQUES DE BIZKAIA SANTURCE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS MURRIETA, HORAS ZAMORA ZAMORA URGENCIAS ZAMORA CL SANTA TERESA, HOSPITAL RECOLETAS ZAMORA ZAMORA ZAMORA CL PINAR, HORAS CL GENERAL ZAMORA BENAVENTE CENTRO MEDICO MALGRAT ARANDA, PO MARIANO ZARAGOZA ZARAGOZA HOSPITAL QUIRON ZARAGOZA RENOVALES, HORAS ZARAGOZA ZARAGOZA POLICLINICO SALUD 4 ZARAGOZA CN DE LAS TORRES, L-V: /17-21 // S: /19-21 // D: /19-21 L-V: // L-V: / ZARAGOZA CALATAYUD CENTRO MEDICO CALATAYUD CL GLEN ELLYN, L-V :

11 PARTE DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES PERSONALES Nº DE PÓLIZA: Nº DE EXPEDIENTE: DATOS DEL ASEGURADO NOMBRE Y APELLIDOS: DNI. PROFESIÓN : EDAD: TELÉFONO: / DOMICILIO: POBLACIÓN: LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: DATOS DEL ACCIDENTE FECHA: HORA: LUGAR DE OCURRENCIA: FORMA DE OCURRENCIA: LESIÓN SUFRIDA: HA ACUDIDO A ALGÚN CENTRO MÉDICO?: HA SIDO ACCIDENTE DE TRABAJO?: CUÁL? TIENE PÓLIZA DE ACCIDENTES CON OTRA CÍA? NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: HA INTERVENIDO ALGUNA AUTORIDAD?: CUÁL? OBSERVACIONES O COMENTARIOS: El perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para: El cumplimiento del propio contrato de seguro. La valoración de los daños ocasionados en su persona. La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda. El pago del importe de la referida indemnización. Prevenir el fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso una vez extinguida la relación contractual. Asimismo, acepta que los referidos datos personales sean cedidos, exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesaria para el desarrollo de las finalidades indicadas anteriormente, así como al tomador de la póliza de seguro, y que sus datos, incluidos los de salud, puedan ser comunicados entre la aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria, el reembolso o indemnización garantizada en el contrato de seguro y solicitar o verificar de dichos prestadores sanitarios las causas que motivan las prestaciones, reembolsos o indemnizaciones y, en su caso, recobrar los gastos, respetando, en todo caso, la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios. Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no siendo accesibles a terceros para finalidades distintas para las que han sido autorizados. El fichero creado está ubicado en Crta de Pozuelo, 50, Majadahonda Madrid, bajo la supervisión y control de Mapfre Vida, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros sobre la vida humana, quien asume la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos de carácter personal suministrados, mediante comunicación escrita. El asegurado declara el contenido cierto de lo arriba manifestado y firma la presente en a de de Fdo.: 11