ANEXO N 1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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1 ANEXO N 1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA - SECRETARÍA DE GENERAL FORMATO UNICO PARA LA INSCRIPCIÓN DE LOS ASPIRANTES A LAS CURADURÍAS NROS 1 Y 2 DEL MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA -SANTANDER, PARA UN PERIODO INDIVIDUAL DE CINCO (05) AÑOS. INSCRIPCIÓN No. (Espacio exclusivo para el diligenciamiento por parte de la Universidad Pamplona) Fecha y hora del registro Fecha: Hora: Nombres y Apellidos completos del Aspirante Identificación CC No. De Número de Teléfono Dirección de residencia Correo electrónico EQUIPO DE TRABAJO: Nombres y Apellidos completos del Participante 1 - Equipo de Trabajo Nombres y Apellidos completos del Participante 2 - Equipo de Trabajo Nombres y Apellidos completos del No. Celular CC No. CC No. CC No. No. fijo De De De 1

2 Participante 3 - Equipo de Trabajo Número de folios de la propuesta Observaciones Firma El suscrito(a),, identificado(a) con cedula de ciudadanía No de, actuando en nombre propio, con la entrega del presente formulario de inscripción, formalizó la inscripción al Concurso Público de Méritos No 001 de 2017, para la Designación y Re designación de los curadores Nos. 1 y 2 del Municipio de Barrancabermeja, para el efecto me permito presentar las siguientes declaraciones: 1. Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la información aportada y contenida en mi propuesta es veraz y susceptible de comprobación. 2. Acepto las condiciones y demás exigencias establecidas en las bases del concurso 3. No me encuentro incurso en causal de inhabilidad, incompatibilidad, impedimento o prohibición legal para participar en este concurso ni para ser designado como Curador Urbano N 1 y 2 4. No he dado lugar a condena contra el estado, por conducta dolosa o gravemente culposa, cualquiera que sea la naturaleza de la acción. 5. Conozco las disposiciones legales y, en especial, la legislación relacionada con el desarrollo territorial y el urbanismo incluido lo relativo a las licencias urbanísticas ya las curadurías urbanas. 6. No conozco ningún hecho irregular que comprometa la transparencia de este proceso y que deba ser denunciado a la entidad. 2

3 7. Acepto que la Secretaría de General del Municipio y la, me notifique de las actuaciones y actos que se surtan en el presente concurso, a través del correo electrónico que he suministrado en este formulario de inscripción. 8. No he ejercido ningún cargo de servidor público con jurisdicción o autoridad política civil o administrativa dentro del año anterior a la fecha del cierre de la convocatoria a este concurso. 9. Los profesionales que se incluyen en esta propuesta como Equipo Profesional Mínimo Requerido y adicional han dado su consentimiento para incluirlos en la propuesta, para lo cual se anexan las respectivas cartas de compromiso. 10. Con la suscripción del presente formulario se aceptan las Bases del Concurso, no presentaré reclamaciones dirigidas a desconocerlas reglas establecidas en ellas, o a desacatar las condiciones y exigencias allí previstas, sea designado o no Curador Urbano como consecuencia del concurso. 11. Que, en caso de ser designado como Curador Urbano N 1 0 2, desde ahora me obligo irrevocablemente a lo siguiente: A aceptar la designación A formalizar la contratación, a más tardar dentro del mes siguiente a la fecha de posesión, en la modalidad de tiempo completo y dedicación exclusiva, de todos y cada uno de los integrantes del equipo interdisciplinario de apoyo relacionados en mi solicitud de inscripción y a mantener dicho equipo como mínimo durante el período de ejercicio de la Curaduría A cumplir satisfactoriamente la totalidad de las obligaciones legales y contractuales, derivadas de las relaciones laborales o profesionales con los miembros del equipo interdisciplinario de apoyo, incluidas las parafiscales En la media en que el incremento de las actividades de la Curaduría así lo exija, a contratar al personal adicional o a los asesores externos que se requieran para que la prestación del servicio inherente la función pública sea oportuna y eficiente A adquirir, a instalar ya poner en adecuado funcionamiento, la totalidad de los sistemas, equipos y programas que constituyen el soporte tecnológico ajustado a las condiciones, requerimientos y las especificaciones técnicas descritas en las bases del concurso y a mantenerlo en perfecto estado de funcionamiento durante el tiempo de ejercicio de la función pública de la Curaduría A implementar la gestión documental requerida según la Ley 594 de 2000, incluyendo los manuales, guías, procedimientos e instructivos que para tal fin establezca la Administración Municipal. 3

4 Atentamente, Nombre: Firma: CC No.: De: Huella dactilar índice derecho 4

5 DATOS DEL FUNCIONARIO QUE REALIZA LA INSCRIPCIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DE LA ALCALDÍA DE BARRANCABERMEJA) Nombres y Apellidos completos Identificación CC No. De Observaciones Cargo Fecha y hora de recepción Fecha: Hora: Firma Huella dactilar índice derecho 5

6 FORMATO ÚNICO HOJA DE VIDA Persona Natural (Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998) ENTIDAD RECEPTORA 1 DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO ( O DE CASADA ) NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN SEXO NACIONALIDAD PAÍS C.C C.E PAS No. F M COL. EXTRANJERO LIBRETA MILITAR PRIMERA CLASE SEGUNDA CLASE NÚMERO D.M FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA FECHA PAÍS DEPTO MUNICIPIO DÍA MES AÑO PAÍS MUNICIPIO TELÉFONO DEPTO 2 FORMACIÓN ACADÉMICA EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA MARQUE CON UNA X EL ÚLTIMO GRADO APROBADO ( LOS GRADOS DE 1o. A 6o. DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 6o. A 11o. DE EDUCACIÓN BÁSICA SECUNDARIA Y MEDIA ) EDUCACIÓN BÁSICA TÍTULO OBTENIDO: PRIMARIA SECUNDARIA MEDIA FECHA DE GRADO 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o. 8o. 9o MES AÑO EDUCACION SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO) DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRONOLÓGICO, EN MODALIDAD ACADÉMICA ESCRIBA: TC (TÉCNICA), TL (TECNOLÓGICA), TE (TECNOLÓGICA ESPECIALIZADA), UN (UNIVERSITARIA), ES (ESPECIALIZACIÓN), MG (MAESTRÍA O MAGISTER), DOC (DOCTORADO O PHD), RELACIONE AL FRENTE EL NÚMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI ÉSTA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY). MODALIDAD No.SEMESTRES GRADUADO NOMBRE DE LOS ESTUDIOS TERMINACIÓN No. DE TARJETA ACADÉMICA APROBADOS SI NO O TÍTULO OBTENIDO MES AÑO PROFESIONAL ESPECÍFIQUE LOS IDIOMAS DIFERENTES AL ESPAÑOL QUE: HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA, REGULAR (R), BIEN (B) O MUY BIEN (MB) IDIOMA LO HABLA LO LEE LO ESCRIBE R B MB R B MB R B MB 1

7 FORMATO ÚNICO HOJA DE VIDA Persona Natural (Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998) 3 EXPERIENCIA LABORAL RELACIONE SU EXPERIENCIA LABORAL O DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLÓGICO COMENZANDO POR EL ACTUAL. EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTE EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA PRIVADA PAÍS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD TELÉFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO CARGO O CONTRATO ACTUAL DEPENDENCIA DIRECCIÓN EMPLEO O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA PRIVADA PAÍS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD TELÉFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIÓN EMPLEO O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA PRIVADA PAÍS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD TELÉFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIÓN EMPLEO O CONTRATO ANTERIOR EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA PRIVADA PAÍS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD TELÉFONOS FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO CARGO O CONTRATO DEPENDENCIA DIRECCIÓN NOTA: SI REQUIERE ADICIONAR MAS EXPERIENCIA LABORAL, IMPRIMA NUEVAMENTE ESTA HOJA. 2

8 FORMATO ÚNICO HOJA DE VIDA Persona Natural (Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998) 4 TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL EN NÚMERO DE AÑOS Y MESES. OCUPACIÓN TIEMPO DE EXPERIENCIA AÑOS MESES 5 FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO O CONTRATISTA MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE SI NO ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOM- PATIBILIDAD DEL ORDEN CONSTITUCIONAL O LEGAL, PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PÚBLICOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTA- CIÓN DE SERVICIOS CON LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO ÚNICO DE HOJA DE VIDA, SON VERACES, (ARTÍCULO 5o. DE LA LEY 190/95). FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO O CONTRATISTA 6 OBSERVACIONES DEL JEFE DE RECURSOS HUMANOS Y/O CONTRATOS CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA HA SIDO CONSTATADA FRENTE A LOS DOCUMENTOS QUE HAN SIDO PRESENTADOS COMO SOPORTE. NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS LINEA GRA TUITA DE ATENCIÓN AL CLIENTE No PÁGINA WEB:

9 ANEXO 3 CARTA DE COMPROMISO PARA PARTICIPAR EN LA EJECUCIÒN DEL CONTRATO CONVOCATORIA PÚBLICA CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS PARA DESIGNACIÓN O REDESIGNACIÓN DE LOS CURADORES URBANOS No. 1 y 2 DEL MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA, PARA UN PERIODO INDIVIDUAL DE CINCO (05) AÑOS. (Enero de 2018 a enero de 2023). Señores SECRETARIA GENERAL ALCALDÍA DE BARRANCABERMEJA Respetados Señores: El (La suscrito(a), mayor de edad, identificado (a) con cédula de ciudadanía No., expedida en, actuando en nombre propio, quien he sido propuesto (a) por como miembro del grupo interdisciplinario especializado que apoyará la labor del curador urbano exigido para la ejecución del contrato que resulte de la CONVOCATORIA PÚBLICA CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS PARA DESIGNACIÓN O REDESIGNACIÓN DE LOS CURADORES URBANOS No. 1 y 2 DEL MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA, conforme se acredita con los documentos de formación académica y experiencia adjuntos, manifiesto mi intención de prestar mis servicios en la ejecución del contrato; así como ejercer el roll de, conforme a lo dispuesto en el Pliego de Condiciones, los cuales declaro conocer y aceptar en su totalidad, en caso que el (a) Doctor (a), resulte adjudicatario (a) del contrato me comprometo a guardar estricta reserva y confidencialidad en el manejo de la información archivos y demás asuntos propios de la ejecución del contrato. Así mismo declaro no estar incurso(a) ningún tipo de Inhabilidad o Incompatibilidad, ni tener algún tipo de conflicto de intereses, dentro del proceso. Cordialmente, Cédula: Teléfono de contacto 1

10 Objeto: CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS PARA DESIGNACIÓN O REDESIGNACIÓN DE LOS CURADORES URBANOS No. 1 y 2 DEL MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA PARA UN PERIODO INDIVIDUAL DE CINCO (05) AÑOS. Nombre del Aspirante a Curador Urbano: Identificación Título profesional ANEXO No 04 Relación de experiencia laboral y títulos académicos del aspirante a Curador profesional del aspirante a Curador Urbano Nivel Profesional (señale con una X) Pregrado Especialización Magister Doctorado Título Institución que emitió el Título Fecha en que se obtuvo el Título Día/mes/año Día/mes/año Día/mes/año Día/mes/año Estoy incurso de inhabilidad o incompatibilidad SI NO EXPERIENCIA LABORAL Entidad Actividades Fecha de Inicio Fecha de Terminación Total tiempo en meses Folios Total Meses Manifestación especial: La Información contenida en este cuadro sintetiza la contenida en las certificaciones de mi experiencia laboral y profesional y por lo tanto están completamente ajustadas. Acepto desde ahora, que cualquier diferencia que pueda dar lugar al no reconocimiento de la Información específica inconsistente como parte de mi experiencia. Firma del Aspirante a Curador: 1

11 Objeto: CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS PARA DESIGNACIÓN O REDESIGNACIÓN DE LOS CURADORES URBANOS No. 1 y 2 DEL MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA PARA UN PERIODO INDIVIDUAL DE CINCO (05) AÑOS. ANEXO No 05 Relación de experiencia laboral y títulos académicos del Suplente a Curador Urbano Nombre del Suplente a Curador Urbano 1 y 2 del municipio de Barrancabermeja: Identificación Título profesional Nivel Profesional (señale con una X) Pregrado Especialización Magister Doctorado Título Institución que emitió el Título Fecha en que se obtuvo el Título Día/mes/año Día/mes/año Día/mes/año Día/mes/año Estoy incurso de inhabilidad o incompatibilidad SI NO EXPERIENCIA LABORAL Entidad Actividades Fecha de Inicio Fecha de Terminación Total tiempo en Folios meses Total Meses Manifestación especial: La Información contenida en este cuadro sintetiza la contenida en las certificaciones de mi experiencia laboral y profesional y por lo tanto están completamente ajustadas. Acepto desde ahora, que cualquier diferencia que pueda dar lugar al no reconocimiento de la Información específica inconsistente como parte de mi experiencia. Firma del Aspirante a Curador: 1

12 Objeto: CONCURSO PÚBLICO DE MÉRITOS PARA DESIGNACIÓN O REDESIGNACIÓN DE LOS CURADORES URBANOS No. 1 y 2 DEL MUNICIPIO DE BARRANCABERMEJA PARA UN PERIODO INDIVIDUAL DE CINCO (05) AÑOS. ANEXO No 06 Nombre del Aspirante a Curador Urbano 1 y 2 del Municipio de Barrancabermeja: Identificación Título profesional EXPERIENCIA EQUIPO PROFESIONAL Nivel Profesional (señale con una X) Título Institución que emitió el Título Fecha en que se obtuvo el Título Pregrado Especialización Magister Doctorado Día/mes/año Día/mes/año Día/mes/año Día/mes/año Estoy incurso de inhabilidad o incompatibilidad SI NO EXPERIENCIA LABORAL Entidad Actividades Fecha de Inicio Fecha de Terminación Total tiempo en meses Folios Manifestación especial: La Información contenida en este cuadro sintetiza la contenida en las certificaciones de mi experiencia laboral y profesional y por lo tanto están completamente ajustadas. Acepto desde ahora, que cualquier diferencia que pueda dar lugar al no reconocimiento de la Información específica inconsistente como parte de mi experiencia. Total Meses Firma del Aspirante a Curador: 1

13 ANEXO N 7 RELACIÓN DE GRUPO INTERDISCIPLINARIO MÍNIMO ESPECIALIZADO ANEXO 7 CUADRO RESUMEN DEL GRUPO INTERDISCIPLINARIO MINIMO Profesional No Nombre y Apellidos Documento y Numero de Identificación Legal Profesión Suplente del Curador MARQUE CON UNA X SI O NO 1 SI NO 2 SI NO 3 SI NO FIRMA DEL ASPIRANTE A CURADOR URBANO C.C 1

14 ANEXO N 8 CARTA DE COMPROMISO SOPORTE TECNOLÓGICO Barrancabermeja, de de 2017 Señores SECRETARÍA GENERAL ALCALDÍA DE BARRANCABERMEJA Referencia: Concurso de Méritos para la conformación de una lista de elegibles que permita la designación o re designación de los Curadores Urbanos 1 y 2 del Municipio de Barrancabermeja. Yo,, identificado con cédula de ciudadanía Nº de, y Tarjeta Profesional Nº del, manifiesto: Que como ASPIRANTE, teniendo como Referencia el numeral 7 del artículo del Decreto 1077 DE 2015 donde se debe acreditar la existencia de equipos, sistemas y programas que utilizaría en caso de ser designado o redesignado como Curador Urbano, ME COMPROMETO a acreditar dentro de los tres (3) meses siguientes y durante los 5 años de vigencia como curador, la infraestructura y equipos necesarios para el buen funcionamiento, los cuales serán compatibles con los equipos, sistemas y programas del Municipio de Barrancabermeja. Para constancia firmo y certifico lo relacionado. FIRMA: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE: 1