SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE VOLUNTARIOS/AS EN EL REGISTRO DE AGRUPACIONES DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DE CASTILLA-LA MANCHA

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Juan Francisco Tebar Castellanos
hace 7 años
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1 Nº Procedimiento Consejería de Presidencia Código SIACI SILT SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE VOLUNTARIOS/AS EN EL REGISTRO DE AGRUPACIONES DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DE CASTILLA-LA MANCHA D./Dª., Titular de la Alcaldia del Ayuntamiento de, de conformidad con lo establecido en el Decreto 1/1991, de 8 de enero, por el que se crea el registro de agrupaciones de voluntarios de Protección Civil de Castilla la Mancha (D.O.C.M. nº 3, de 11 de enero), solicita la inscripción de la/s persona/s que se relacionan a continuación como Voluntario/as de la Agrupación de Protección Civil del municipio de en el Registro de Agrupaciones de Voluntarios de Protección Civil de Castilla-La Mancha. Nombre y apellidos Nombre y apellidos Nombre y apellidos Nombre y apellidos Nombre y apellidos CIF CIF CIF CIF CIF Se acompaña al efecto la siguiente documentación preceptiva debidamente cumplimentada: Ficha 3, datos del voluntario/a. 1 Fotografía tamaño carné reciente. En a de de El Titular de la Alcaldia Fdo: Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de de la Consejería de Presidencia, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al protecciondatos@jccm.es. Consejería de Presidencia Autovía Madrid-Toledo, Km. 64, Toledo

, Titular de la Alcaldia del Ayuntamiento de, de conformidad con lo establecido en el Decreto 1/1991, de 8 de enero, por el que se crea el registro de agrupaciones de voluntarios de Protección Civil

2 FICHA 1 DATOS AGRUPACIÓN DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DATOS DEL AYUNTAMIENTO Número de CIF: Ayuntamiento: Teléfonos: Alcalde: Teléfonos: Oficial Trabajo Privado Concejal: Teléfonos: Oficial Trabajo Privado En, a de de Fdo: Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de de la Consejería de Presidencia, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al protecciondatos@jccm.es.

Dirección General de de la Consejería de Presidencia, con la finalidad de gestionar este expediente.

3 AGRUPACIÓN Nº de Registro: Nº de teléfono de urgencia: Fecha de Inscripción en el Registro Personal: Teléfonos: JEFE/A AGRUPACIÓN Nombre y apellidos: Teléfonos: Oficial Trabajo Privado Empleo: TÉCNICO MUNICIPAL Nombre y apellidos: Cargo en la Corporación: Teléfonos: Oficial Trabajo Privado GRUPOS ESPECIALIZADOS Fecha de actualización de esta ficha: El titular de la Alcaldia o Autoridad El Jefe/a de la Agrupación

TÉCNICO MUNICIPAL Nombre y apellidos: Cargo en la Corporación: Teléfonos: Oficial Trabajo Privado e-mail:

4 FICHA 2 DATOS INTEGRANTES EN LA AGRUPACIÓN VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL Municipio: Provincia: Año Dirección de la Agrupación: Teléf. urgencia (24 horas) Coodinador Protección Civil: Teléf. Teléf. Jefe Grupo Disponibilidad de la Agrupación (diaria, fines de semana o total) Correo electrónico Nº CARNET NOMBRE Y APELLIDOS CIF DIRECCIÓN FECHA DE ALTA CARGO EN LA AGRUPACIÓN Jefe Agrupación En, a de de El Jefe de la Agrupación El Titular dela Alcaldia Fdo: Fdo: Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de de la Consejería de Presidencia, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al protecciondatos@jccm.es.

5 FICHA 3 DATOS DE VOLUNTARIOS/AS DE PROTECCIÓN CIVIL Nº REGISTRO: TIENE SEGURO: APELLIDOS, NOMBRE: D.N.I. ó N.I.E.: TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO TRABAJO: DIRECCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: FECHA DE INGRESO: CARGO EN LA AGRUPACIÓN: ESTUDIOS PROFESIÓN: CARNÉ DE CONDUCIR: CARNÉ DE CONDUCIR BPT: POSEE CONOCIMIENTOS (C) ESPECIALISTA (E) EN: EXTINCIÓN DE INCENDIOS ELECTRICIDAD CONSTRUCCIÓN CARPINTERÍA MEDICINA DIBUJO TÉCNICO QUÍMICA SOCORRISMO COMUNICACIONES SUBMARINISMO MAQUINARIA OBRAS PÚBLICAS MONTAÑISMO ALBAÑILERÍA ESPELEOLOGÍA FONTANERÍA OTROS CONOCIMIENTOS Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de de la Consejería de Presidencia, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al protecciondatos@jccm.es.

6 CURSOS: Fecha de actualización de esta ficha: El Titular de la Alcaldia o Autoridad El Jefe/a de la Agrupación El voluntario/a El voluntario o voluntaria acepta expresamente que la, compruebe su identidad, mediante el acceso informático al Sistema de Verificación de Datos de Identidad (SVDI), dependiente del Ministerio de Administraciones Públicas.

que la, compruebe su identidad, mediante el acceso informático al Sistema de

7 DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA DAR DE ALTA A UN NUEVO VOLUNTARIO/A DE PROTECCIÓN CIVIL Ficha de datos del Voluntario/a debidamente cumplimentada, con la firma del voluntario/a, Jefe/a de la Agrupación y el/la Alcalde/sa. Fotografía tamaño carné reciente. Para cualquier consulta llamar a los números de teléfono

voluntario/a, Jefe/a de la Agrupación y el/la Alcalde/sa.

8 MEMORIA DE ACTIVIDADES HASTA EL AGRUPACIÓN DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DE 1. INTERVENCIÓN INCENDIOS URBANO FORESTALES INDUSTRIALES VEHICULOS 2. INTERVENCIÓN INUNDACIONES VIVIENDAS VIAS / CAMPO 3. INTERVENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁFICO VEHÍCULOS HERIDOS MUERTOS Con otros Servicios de Emergencias Solos TOTAL AUTOBUSES MOTOS, ETC. MM PELIGROSAS 4. INTERVENCIÓN OTROS SINIESTROS

INTERVENCIÓN INUNDACIONES VIVIENDAS VIAS / CAMPO 3.

9 5. PREVENCIÓN ACTUACIONES DEPORTIVAS FESTIVAS POLVORAS RELIGIOSAS SIMULACROS INSPECCIÓN 6. PREVENCIÓN PLANES DE EMERGENCIA ELABORADOS PEMU FIESTAS 7. FORMACIÓN CURSOS CHARLAS SIMULACROS EJERCICIOS 8. NÚMERO DE VECES ACTIVADOS POR EL Actividad Fecha Motivo

PREVENCIÓN PLANES DE EMERGENCIA ELABORADOS PEMU FIESTAS 7.

10 9. OTROS NÚMERO DE SERVICIOS REALIZADOS: Tipo de Servicio En propio municipio INTERVENCIÓN ( ) PREVENCIÓN (5-6) FORMACIÓN (7) En otro municipio TOTAL En a de de VºBº El titular de la Alcaldia o Autoridad El/la Jefe/a de la Agrupación

FORMACIÓN (7) En otro municipio TOTAL En a de de VºBº El

11 RELACIÓN DE ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PROPIAS DE PROTECCIÓN CIVIL Nº Orden Fecha Hora Duración Lugar/Paraje/Localidad Tipo de intervención (1,2,3..., 7)* Descripción de la acción * Los números que se indican, se corresponden con los apartados de la memoria de actividades En a de de VºBº El titular de la Alcaldia o Autoridad El/la Jefe/a de la Agrupación

.., 7)* Descripción de la acción * Los números que se indican, se corresponden con los

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