GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA

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1 GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA (en adultos y niños de más de 5 años) Una guía de bolsillo para médicos y enfermeras Revisión 2014 BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA Global Initiative for Asthma

2 Traducción realizada por Content Ed Net

3 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA GUÍA DE BOLSILLO PARA MÉDICOS Y ENFERMERAS 2014 Consejo de Dirección de la GINA Presidente: J Mark FitzGerald, MD Comité Científico de la GINA Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD Comité de Diseminación e Implementación de la GINA Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA está formada por miembros de 45 países, que se enumeran en la página web de la GINA Programa de la GINA Director Científico: Suzanne Hurd, PhD Los nombres de los miembros de los Comités de la GINA se indican en la página 28. 1

4 ÍNDICE Prefacio 3 Qué se sabe sobre el asma? 4 Establecimiento del diagnóstico de asma 5 Criterios para establecer el diagnóstico de asma 6 Diagnóstico del asma en poblaciones especiales 7 Evaluación del paciente con asma 8 Cómo evaluar el control del asma 9 Estudio diagnóstico del asma no controlada 10 Manejo del asma principios generales 11 Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 11 Tratamiento de control inicial 13 Abordaje escalonado del ajuste del tratamiento 16 Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento 17 Capacidad de uso del inhalador y adherencia 18 Tratamiento de factores de riesgo modificables 19 Estrategias e intervenciones no farmacológicas 19 Tratamiento en poblaciones o contextos especiales 20 Exacerbaciones (brotes) de asma 21 Planes de acción escritos para el asma 22 Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria o asistencia aguda 23 Seguimiento después de una exacerbación 25 Glosario de clases de medicaciones para el asma 26 Agradecimientos 28 Publicaciones de la GINA 28 ÍNDICE DE FIGURAS Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico del asma en la práctica clínica 5 Recuadro 2. Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma 6 Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma 8 Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro 9 Recuadro 5. Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria 10 Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control 12 Recuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma 14 Recuadro 8. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg) 15 Recuadro 9. Automanejo con un plan de acción escrito 22 Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria 24 Las abreviaturas utilizadas en esta Guía de Bolsillo se indican en la página 27. 2

5 PREFACIO Se estima que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo. Es un problema de salud grave a nivel mundial, que afecta a todos los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos países en desarrollo, unos costes del tratamiento en aumento y una carga cada vez mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma continúa comportando una carga inaceptable para los sistemas de asistencia sanitaria y para la sociedad a través de la pérdida de productividad en el trabajo y, sobre todo en el caso del asma pediátrica, la perturbación de la vida familiar. Los profesionales de la salud que intervienen en el manejo del asma tienen que afrontar problemas diferentes en diversos lugares del mundo, en función del contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos sanitarios. La Global Initiative for Asthma (GINA) se creó para aumentar la concienciación acerca del asma en los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública y la sociedad y para mejorar la prevención y el manejo de esta enfermedad a través de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora informes científicos sobre el asma, fomenta la diseminación e implementación de las recomendaciones y promueve la colaboración internacional en la investigación del asma. La Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014 ha sido ampliamente modificada para que proporcione un abordaje exhaustivo e integrado del manejo del asma que pueda ser adaptado a las condiciones locales y a pacientes individuales. Se centra no solo en la amplia base de evidencia sólida existente, sino también en la claridad del lenguaje y en proporcionar instrumentos que permitan una implementación viable en la práctica clínica. Esta Guía de bolsillo es un resumen breve del informe de la GINA de 2014 destinado a los profesionales de la salud en el ámbito de la atención primaria. NO incluye toda la información necesaria para el manejo del asma, por ejemplo, respecto a la seguridad de los tratamientos y debe usarse conjuntamente con el informe completo de la GINA. El informe de la GINA de 2014 y otras publicaciones de la GINA (que se enumeran en la página 28) pueden consultarse en La implementación de las recomendaciones de tratamiento que constan en esta Guía de bolsillo está sujeta a los recursos y regulaciones locales. 3

6 QUÉ SE SABE SOBRE EL ASMA? El asma es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave que comporta una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la sociedad. Causa síntomas respiratorios, limitación de la actividad y exacerbaciones (brotes) que a veces requieren una asistencia urgente y pueden resultar mortales. Por fortuna el asma puede ser tratada de manera efectiva y la mayoría de los pacientes pueden alcanzar un buen control de su enfermedad. Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden: Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche Necesitar poca o ninguna medicación sintomática Tener una vida físicamente activa y productiva Tener una función pulmonar normal o casi normal Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques) Qué es el asma? El asma causa síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Estos síntomas se asocian a unas características variables de flujo aéreo espiratorio, es decir, dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de una broncoconstricción (estrechamiento de la vía aérea), engrosamiento de la pared de la vía aérea y aumento de la mucosidad. Puede haber también cierta variación en el flujo aéreo en las personas sin asma, pero en el asma es mayor. Los factores que pueden desencadenar o agravar los síntomas asmáticos incluyen infecciones virales, alérgenos del hogar o laborales (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, pólenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrés. Estas respuestas son más probables cuando el asma no está controlada. Algunos fármacos pueden inducir o desencadenar el asma, por ejemplo los betabloqueantes y (en algunos pacientes), el ácido acetilsalicílico u otros AINE. Pueden producirse exacerbaciones asmáticas (también denominadas brotes o ataques), incluso en los individuos que están recibiendo un tratamiento para el asma. Cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos episodios son más frecuentes y más graves y pueden resultar mortales. Un abordaje escalonado del tratamiento tiene en cuenta la efectividad de las medicaciones disponibles, así como su seguridad y el coste que comportan para el seguro o para el paciente. Un tratamiento de control regular, en especial con medicaciones que contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y gravedad de los síntomas asmáticos y el riesgo de sufrir una exacerbación. El asma es un trastorno frecuente que se da a todos los niveles de la sociedad. Deportistas olímpicos, líderes famosos y celebridades, así como personas normales tienen una vida activa y satisfactoria con asma. 4

7 ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA El asma es una enfermedad que muestra una gran diversidad (heterogeneidad) y generalmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. El asma tiene dos características que la definen: una clínica de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían de intensidad y a lo largo del tiempo, Y una limitación del flujo aéreo espiratorio variable. En el Recuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para el establecimiento del diagnóstico en la práctica clínica, y los criterios específicos para el diagnóstico del asma se muestran en el Recuadro 2. Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico del asma en la práctica clínica Paciente con síntomas respiratorios Son los síntomas típicos de asma? SÍ Historia clínica/exploración detalladas respecto al asma Respalda la historia clínica/exploración el diagnóstico de asma? Urgencia clínica y otros diagnósticos improbables Tratamiento empírico con ICS y SABA según las necesidades Revisar la respuesta Prueba diagnóstica en un plazo de 1-3 meses SÍ Realizar espirometría/pef con prueba de reversibilidad Los resultados respaldan el diagnóstico de asma? SÍ NO SÍ Tratamiento para el ASMA NO NO Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas Confirma el diagnóstico de asma? NO Considerar un ensayo de tratamiento para el diagnóstico más probable, o remitir a nuevas pruebas Anamnesis y pruebas adicionales para diagnósticos alternativos Confirmación de diagnóstico alternativo? NO SÍ Tratamiento para un diagnóstico alternativo El diagnóstico de asma debe ser confirmado y la evidencia en la que se basa debe documentarse en la historia clínica del paciente, para que pueda usarse como referencia en el futuro. Según cuál sea la urgencia clínica y la disponibilidad de recursos, esto deberá hacerse preferiblemente antes de iniciar un tratamiento de control. La confirmación del diagnóstico de asma es más difícil una vez iniciado el tratamiento (véase p7). 5

8 CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA Recuadro 2. Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma 1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica, tos Las personas con asma presentan generalmente más de uno de estos síntomas. Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad. Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar. Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frío. Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales. 2. Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable Al menos en una ocasión durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV 1 es bajo, se documenta que el cociente FEV 1 /FVC está reducido. En condiciones normales el cociente FEV 1 /FVC es superior a 0,75 0,80 en los adultos y superior a 0,90 en los niños. Se documenta que la variación de la función pulmonar es mayor que la de las personas sanas. Por ejemplo: SS El FEV 1 aumenta en más de un 12% y 200 ml (en los niños, >12% del valor predicho) después de la inhalación de un broncodilatador. Esto se denomina reversibilidad con broncodilatador. SS La variabilidad* media diaria del PEF diurno es >10% (en los niños, >13%). SS El FEV 1 aumenta en más de un 12% y 200 ml respecto al valor basal (en los niños, en >12% del valor predicho) después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias). Cuando mayor sea la variación, o cuantas más veces se observa un exceso de variación, mayor confianza puede tenerse en el diagnóstico. Puede ser necesario repetir las pruebas durante los síntomas, a primera hora de la mañana o tras la suspensión de las medicaciones broncodilatadoras. La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas. Consúltense en el Capítulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas que pueden ser útiles para el diagnóstico, como las pruebas de provocación bronquiales. *Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al día (el mejor de 3 valores en cada ocasión), como ([el valor de PEF más alto del día menos el valor de PEF más bajo del día]) dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día y promediado para un periodo de 1-2 semanas. Si se emplea el PEF determinado en el hogar o en la consulta, debe utilizarse el mismo dispositivo de medición del PEF en cada ocasión. La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal, pero lo más frecuente es observar sibilancias a la auscultación, sobre todo a la espiración forzada. 6

9 DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALES Pacientes con tos como único síntoma respiratorio Esto puede deberse a un síndrome de tos de vías aéreas altas crónica ( goteo postnasal ), sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), disfunción de cuerdas vocales, bronquitis eosinofílica o variante de asma con tos. La variante de asma con tos se caracteriza por la presencia de tos e hiperreactividad de las vías aéreas y en estos casos es esencial documentar la variabilidad de la función pulmonar para establecer dicho diagnóstico. Sin embargo, la ausencia de variabilidad en el momento de realizar las pruebas no descarta el asma. Pueden consultarse en el Recuadro 2 y en el Capítulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas diagnósticas aplicables, o se remite al paciente a un especialista. Asma ocupacional y asma agravada en el trabajo A todo paciente con asma de inicio en la edad adulta se le debe preguntar por posibles exposiciones laborales y sobre si el asma mejora cuando está lejos del trabajo. Es importante confirmar el diagnóstico de manera objetiva (lo cual requiere a menudo la derivación a un especialista) y eliminar la exposición lo antes posible. Mujeres embarazadas A todas las mujeres embarazadas y a las que planifican un embarazo se les debe preguntar por el asma y se les debe asesorar respecto a la importancia del tratamiento del asma para la salud tanto de la madre como del recién nacido. Ancianos El asma puede estar infradiagnosticada en los ancianos, debido a una percepción deficiente, la asunción de que la disnea es normal a una edad avanzada, la mala forma física o la reducción de la actividad. Puede haber un sobrediagnóstico del asma en los ancianos a causa de la confusión con la dificultad respiratoria debida a una insuficiencia ventricular izquierda o una cardiopatía isquémica. Si hay antecedentes de tabaquismo o de exposición a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad de una EPOC o un síndrome de solapamiento asma-epoc (SSAE) (véase el Capítulo 5 del informe de la GINA de 2014). Fumadores y exfumadores El asma y la EPOC pueden coexistir o solaparse (síndrome de solapamiento asma-epoc, SSAE), en especial en los fumadores y los ancianos. Los antecedentes y el patrón de los síntomas y los registros previos pueden ser útiles para diferenciar el asma con una limitación fija del flujo aéreo de la EPOC. La falta de certeza diagnóstica debe motivar una derivación temprana del paciente, puesto que el SSAE tiene una evolución peor que la del asma o la EPOC solas. Confirmación de un diagnóstico de asma en pacientes que reciben tratamiento de control: En muchos pacientes (25% 35%) con un diagnóstico de asma en atención primaria, no es posible confirmar dicho diagnóstico. Si el fundamento del diagnóstico no ha sido ya documentado, debe intentarse obtener una confirmación mediante pruebas objetivas. Si no se cumplen los criterios estándares (Recuadro 2), se considerarán otras exploraciones diagnósticas. Por ejemplo, si la función pulmonar es normal, se repiten las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicación durante 12 horas. Si el paciente tiene síntomas frecuentes, puede plantearse un ensayo 7

10 de un aumento en el tratamiento de control escalonado y repetir las pruebas de la función pulmonar al cabo de 3 meses. Si el paciente tiene pocos síntomas, puede plantearse una reducción escalonada del tratamiento de control, pero asegurándose de que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma, aplicando un seguimiento cuidadoso y repitiendo las pruebas de la función pulmonar. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA Debe aprovecharse toda oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con un diagnóstico de asma, sobre todo cuando presentan síntomas o después de una exacerbación reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción. Además, se programará una revisión regular al menos una vez al año. Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma 1. Control del asma evaluación del control de los síntomas y de los factores de riesgo Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas (Recuadro 4, p9). Identificar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolución clínica (Recuadro 4). Determinar la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6 meses después y luego periódicamente, por ejemplo una vez al año. 2. Cuestiones relativas al tratamiento Registrar el tratamiento del paciente (Recuadro 7, p14) y preguntar por posibles efectos secundarios. Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su técnica (p18). Tener una conversación abierta y empática con el paciente acerca de la adherencia (p18). Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma (p22). Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma. 3. Hay alguna comorbilidad? Entre ellas se encuentran las de rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico (ERGE), obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad. Deben identificarse las comorbilidades ya que pueden contribuir a producir los síntomas respiratorios y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma. 8

11 CÓMO EVALUAR EL CONTROL DEL ASMA El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. El control del asma incluye dos dominios: control de los síntomas (anteriormente denominado control clínico actual ) y los factores de riesgo para una mala evolución clínica futura. El mal control de los síntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para las exacerbaciones. Los factores de riesgo son factores que aumentan el riesgo futuro del paciente de sufrir brotes asmáticos (exacerbaciones), pérdida de función pulmonar o efectos secundarios de la medicación. Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro A. Nivel de control de los síntomas asmáticos En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado: Bien Parcialmente No controlado controlado controlado Síntomas diurnos más de dos veces/semana? Sí No Algún despertar nocturno debido al asma? Sí No Ninguno Necesidad de uso de medicación sintomática* Sí No de ellos de ellos de ellos más de dos veces/semana? Alguna limitación de la actividad debida al asma? Sí No B. Factores de riesgo para un resultado clínico adverso del asma Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, en especial en los pacientes que sufren exacerbaciones. Determinar el FEV 1 al inicio del tratamiento, después de 3 6 meses de uso de tratamiento de control para registrar la mejor función pulmonar personal y luego periódicamente para una evaluación continuada del riesgo. Factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente modificables: Síntomas asmáticos no controlados (indicados más arriba). Falta de prescripción de ICS; mala adherencia a los ICS; técnica de uso del inhalador incorrecta. Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes). Valor bajo del FEV 1, especialmente si es <60% del predicho. Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes. Exposiciones: tabaquismo; exposición a alérgeno si está sensibilizado. Comorbilidades: obesidad; rinosinusitis; alergia alimentaria confirmada. Eosinofilia en esputo o sangre. Embarazo. Otros factores de riesgo independientes importantes para las exacerbaciones (brotes): Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión. Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses. El hecho de tener uno o varios de estos factores de riesgo aumenta el riesgo de exacerbaciones aun cuando los síntomas estén bien controlados. Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen la falta de tratamiento con ICS; la exposición al humo del tabaco, sustancias químicas nocivas o exposiciones ocupacionales; el FEV 1 bajo; la hipersecreción de moco crónica; y la eosinofilia en esputo o sangre. Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación: Sistémicos: uso frecuente de OCS; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; estar tomando también inhibidores de P450. Locales: ICS en dosis altas o con fármacos potentes; mala técnica de uso del inhalador. 9

12 Qué papel desempeña la función pulmonar en la vigilancia del asma? Una vez establecido el diagnóstico de asma, la función pulmonar es de la máxima utilidad como indicador del riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del diagnóstico, a los 3 6 meses de iniciado el tratamiento y de forma periódica a partir de entonces. Los pacientes que presentan o bien pocos o bien muchos síntomas en relación con su función pulmonar requieren un estudio más detallado. Cómo se evalúa la gravedad del asma? La gravedad del asma puede evaluarse retrospectivamente mediante el nivel de tratamiento (p14) necesario para el control de los síntomas y las exacerbaciones. El asma leve es la que puede controlarse con el tratamiento del Paso 1 o 2. El asma grave es la que requiere un tratamiento del Paso 4 o 5 para mantener el control de los síntomas. Puede tener manifestaciones similares a las del asma que no está controlada a causa de una falta de tratamiento. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ASMA NO CONTROLADA La mayor parte de los pacientes pueden alcanzar un buen control del asma con tratamiento de control regular, pero algunos pacientes no lo alcanzan y son necesarios exámenes diagnósticos adicionales. Recuadro 5. Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria Observar el uso del inhalador por el paciente. Comentar la adherencia y los obstáculos para el uso Confirmar el diagnóstico de asma Eliminar los posibles factores de riesgo. Evaluar y tratar las comorbilidades Considerar un aumento del tratamiento Remitir al paciente a un especialista o a una clínica de asma grave Comparar la técnica de uso del inhalador con una lista de verificación específica para el dispositivo, y corregir los errores; repetir la verificación con frecuencia. Tener una conversación empática respecto a los obstáculos existentes para la adherencia. Si la función pulmonar es normal durante los síntomas, considerar una reducción a la mitad de la dosis de ICS y repetir la determinación de la función pulmonar al cabo de 2-3 semanas. Verificar la posible presencia de factores de riesgo o inductores como tabaquismo, betabloqueantes, AINE, exposición a alérgenos. Verificar la posible presencia de comorbilidades, como rinitis, obesidad, ERGE, depresión/ansiedad. Considerar el aumento del tratamiento al nivel siguiente. Utilizar una toma de decisiones compartida y comparar los posibles beneficios y riesgos. Si el asma continúa sin estar controlada al cabo de 3-6 meses de uso del tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a un especialista. Remitir al paciente al especialista de manera más temprana si los síntomas de asma son graves o existen dudas acerca del diagnóstico. Este diagrama de flujo muestra primero los problemas más frecuentes, pero los diversos pasos pueden aplicarse en un orden diferente, según los recursos disponibles y el contexto clínico de que se trate. 10

13 MANEJO DEL ASMA PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos a largo plazo en el manejo del asma son el control de los síntomas y la reducción del riesgo. El objetivo es reducir la carga que suponen la enfermedad para el paciente y su riesgo de exacerbaciones, daños en la vía aérea y efectos secundarios de la medicación. Deben identificarse también los objetivos del propio paciente por lo que respecta al asma y su tratamiento. Las recomendaciones a nivel poblacional acerca de los tratamientos preferidos para el asma representan el tratamiento para la mayoría de los pacientes de una población. Las decisiones de tratamiento a nivel del paciente deben tener en cuenta cualquier característica o fenotipo individual que prediga la respuesta probable de un paciente al tratamiento junto con las preferencias del propio paciente y cuestiones prácticas como la técnica de uso del inhalador, la adherencia y el coste. La colaboración entre el paciente y los profesionales de la salud que le atienden es importante para un manejo efectivo del asma. La formación de los profesionales de la salud en el campo de las competencias comunicativas puede conducir a una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados de salud y una reducción del uso de recursos de asistencia sanitaria. La competencia en salud (es decir, la capacidad del paciente de obtener, procesar y comprender la información básica de salud para poder tomar decisiones adecuadas) debe tenerse en cuenta en el manejo y la educación sanitaria para el asma. TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS Y MINIMIZAR EL RIESGO FUTURO El tratamiento del asma para el control de los síntomas y la reducción del riesgo futuro incluye lo siguiente: Medicaciones. Todo paciente con asma debe disponer de una medicación sintomática y la mayoría de adultos y adolescentes con asma deben disponer de una medicación de control. Tratamiento de factores de riesgo modificables. Tratamientos y estrategias no farmacológicos. Es importante señalar que cada paciente debe recibir también una formación en cuanto a las competencias esenciales y el automanejo del asma guiado, lo cual incluye lo siguiente: Información sobre el asma. Método de uso del inhalador (p18). Adherencia (p18). Plan de acción escrito para el asma (p22). Autovigilancia. Revisión médica regular (p8). 11

14 MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL El tratamiento del asma se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los principales componentes de este ciclo se muestran en el Recuadro 6. Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Satisfacción del paciente Función pulmonar EXAMINAR LA RESPUESTA EVALUAR AJUSTAR EL TRATAMIENTO Diagnóstico Control de síntomas y factores de riesgo (incluida la función pulmonar) Técnica de uso del inhalador y adherencia Preferencia del paciente Medicaciones para el asma Estrategias no farmacológicas Tratamiento de factores de riesgo modificables 12

15 TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL Para obtener los mejores resultados posibles, el tratamiento de control diario regular debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico de asma, puesto que: Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes durante más de 2 4 años. Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbación grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS. En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación. Se recomiendan dosis bajas regulares de ICS en los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones: Síntomas asmáticos más de dos veces al mes. Despertares debidos al asma más de una vez al mes. Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses; FEV 1 bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma). Se considerará la posible conveniencia de empezar el tratamiento en un paso superior (por ejemplo, dosis media/alta de ICS, o ICS/LABA) si el paciente presenta síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta por el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de riesgo para las exacerbaciones. Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda breve de OCS y se iniciará un tratamiento de control regular (por ejemplo con dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA). Las categorías de dosis baja, media y alta de las diferentes medicaciones de ICS se muestran en el Recuadro 8 (p14). Antes de instaurar un tratamiento de control inicial Registrar la evidencia que respalda el diagnóstico de asma, si es posible. Documentar el control de los síntomas y los factores de riesgo. Evaluar la función pulmonar, cuando ello sea posible. Enseñar al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar su técnica de uso. Programar una visita de seguimiento. Después de instaurar un tratamiento de control inicial Examinar la respuesta después de 2 3 meses, o según aconseje la urgencia clínica. Consultar en el Recuadro 7 el tratamiento continuado y otras cuestiones clave del manejo. Considerar la reducción escalonada del tratamiento cuando el asma haya estado bien controlada durante 3 meses. 13

16 Recuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE CONTROL PREFERIDO Otras opciones de tratamientos de control TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PASO 1 PASO 2 Considerar dosis bajas de ICS Dosis baja de ICS Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) Dosis bajas de teofilina* Agonista beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades Diagnóstico Control de síntomas y factores de riesgo (incluida la función pulmonar) Técnica de uso del inhalador y adherencia Preferencia del paciente EVALUAR EXAMINAR LA RESPUESTA Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Medicaciones para el asma Estrategias no farmacológicas Tratamiento de factores de riesgo modificables AJUSTAR EL TRATAMIENTO Satisfacción del paciente Función pulmonar PASO 3 Dosis baja de ICS/LABA* Dosis medias/altas de ICS Dosis bajas de ICS+ LTRA (o + teofilina*) PASO 4 Dosis media/ alta de ICS/LABA Dosis altas de ICS+LTRA (o + teofilina*) PASO 5 Derivación para tratamiento adicional, por ejemplo anti-ige Añadir dosis bajas de corticosteroides orales SABA según las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol** RECUERDE Proporcionar formación para el automanejo guiado (automanejo + plan de acción escrito + revisión regular) Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad Asesorar sobre tratamientos y estrategias de tipo no farmacológico, por ejemplo, actividad física, reducción de peso, evitación de sensibilizantes cuando sea apropiado 14

17 de control dosis bajas de ICS Dosis bajas de teofilina* Dosis bajas de ICS+ LTRA (o + teofilina*) de ICS+LTRA (o + teofilina*) de corticosteroides orales TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Agonista beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades SABA según las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol** RECUERDE Proporcionar formación para el automanejo guiado (automanejo + plan de acción escrito + revisión regular) Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad Asesorar sobre tratamientos y estrategias de tipo no farmacológico, por ejemplo, actividad física, reducción de peso, evitación de sensibilizantes cuando sea apropiado Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay. síntomas no controlados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnóstico, la técnica de uso del inhalador y la adherencia Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay síntomas controlados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda suspender los ICS *En los niños de 6 11 años, no se recomienda el uso de teofilina y el tratamiento de Paso 3 preferido son las dosis medias de ICS. **Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajas de budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol. Para la medicación véase el Glosario, p 26. Consúltese en el informe completo de la GINA de 2014 (www.ginasthma.org) una información detallada sobre recomendaciones de tratamiento, evidencia que las respalda y consejos clínicos sobre la implementación en diferentes poblaciones. Recuadro 8. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg) Corticosteroide inhalado Adultos y adolescentes Niños de 6 11 años Baja Media Alta Baja Media Alta Dipropionato de beclometasona (CFC)* > > > >400 Dipropionato de beclometasona (HFA) > > > >200 Budesónida (DPI) > > > >400 Budesónida (solución para inhalación por nebulizador) > >1000 Ciclesonida (HFA) > > > >160 Propionato de fluticasona (DPI) > > > >400 Propionato de fluticasona (HFA) > > > >500 Furoato de mometasona > > < Acetónido de triamcinolona > > > >1200 CFC: propelente de clorofluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano. *Incluido para la comparación con la literatura más antigua. 15

18 ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO Una vez iniciado el tratamiento del asma, las decisiones que se van tomando se basan en un ciclo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los tratamientos preferidos para cada paso se resumen a continuación y en el Recuadro 7 (p14); para una información más detallada, véase el informe completo de la GINA de Las categorías de dosis de ICS se indican en el Recuadro 8 (p14). PASO 1: SABA según las necesidades sin medicación de control (esto está indicado tan solo si los síntomas son ocasionales, no hay despertares nocturnos por el asma, no ha habido exacerbaciones en el último año y el FEV 1 es normal). Otras opciones: dosis bajas regulares de ICS en pacientes con riesgo de exacerbación. PASO 2: Dosis bajas regulares de ICS junto con SABA según las necesidades. Otras opciones: Los LTRA son menos eficaces que los ICS; los ICS/LABA proporcionan una mejoría más rápida de los síntomas y el FEV 1 que los ICS solos, pero son más caros y la tasa de exacerbaciones es similar. Para el asma puramente alérgica estacional, se inicia el tratamiento con ICS de manera inmediata y se interrumpe 4 semanas después de finalizada la exposición. PASO 3: Dosis bajas de ICS/LABA o bien como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades, o bien mediante ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático. En los pacientes con 1 exacerbación en el año anterior, la estrategia de dosis bajas de BDP/formoterol o BUD/formoterol como medicación de mantenimiento y sintomática es más eficaz que el empleo de un tratamiento de mantenimiento con ICS/LABA con SABA según las necesidades. Otras opciones: dosis medias de ICS. Niños (de 6 11 años): dosis medias de ICS. Otras opciones: dosis bajas de ICS/LABA. PASO 4: Dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático, o bien dosis medias de ICS/LABA como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades. Otras opciones: dosis altas de ICS/LABA, pero tienen más efectos secundarios y aportan pocos efectos beneficiosos adicionales; tratamiento de control adicional, por ejemplo LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos). Niños (de 6 11 años): remitir al paciente a una evaluación y asesoramiento expertos. PASO 5: Remitir a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional. Los tratamientos adicionales incluyen la terapia anti-ige (omalizumab) para el asma alérgica grave. El tratamiento guiado por el esputo, si se dispone de ello, mejora los resultados. Otras opciones: En algunos pacientes puede aportar un efecto beneficioso el uso de dosis bajas de OCS pero se producen efectos secundarios sistémicos a largo plazo. 16

19 REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO Con qué frecuencia deben ser examinados los pacientes con asma? Los pacientes deben ser visitados preferiblemente 1-3 meses después del inicio del tratamiento y luego cada 3 12 meses, excepto durante el embarazo, en que deben realizarse exámenes cada 4 6 semanas. Después de una exacerbación, debe programarse una visita de revisión en el plazo de 1 semana. La frecuencia de los exámenes dependerá del nivel de control inicial del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y de su capacidad y voluntad de involucrarse en el automanejo con un plan de acción. Aumento escalonado del tratamiento del asma El asma es un trastorno variable y puede ser necesario un ajuste periódico del tratamiento de control por parte del clínico y/o del propio paciente. Aumento sostenido (durante al menos 2 3 meses): si los síntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 2 3 meses de tratamiento de control, evaluar los siguientes problemas frecuentes antes de contemplar un aumento escalonado. SS Técnica de uso del inhalador incorrecta. SS Mala adherencia. SS Factores de riesgo modificables, por ejemplo tabaquismo. SS Síntomas debidos a comorbilidades, por ejemplo, rinitis alérgica. Aumento de corta duración (durante 1 2 semanas) aplicado por el clínico o por el paciente con un plan de acción escrito para el asma (p22), por ejemplo durante una infección viral o la exposición a un alérgeno. Ajustes diarios realizados por el propio paciente en aquellos pacientes a los que se prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático. Reducción escalonada del tratamiento cuando el asma está bien controlada Considerar la posibilidad de una reducción escalonada del tratamiento una vez alcanzado y mantenido un buen control del asma durante 3 meses, con objeto de identificar el tratamiento más bajo que proporcione un control tanto de los síntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios. Elegir un momento apropiado para la reducción del tratamiento (ausencia de infecciones respiratorias, el paciente no está de viaje, la mujer no está embarazada). Documentar la situación inicial (control de los síntomas y función pulmonar), proporcionar un plan de acción escrito para el asma, realizar una supervisión estricta y programar una visita de seguimiento. Aplicar una reducción escalonada mediante las formulaciones disponibles, con objeto de reducir la dosis de ICS en un 25% 50% a intervalos de 2 3 meses (véase una información detallada en el informe completo de la GINA). No retirar por completo los ICS (en adultos o adolescentes) a menos que sea necesario de forma transitoria para confirmar el diagnóstico de asma. 17

20 CAPACIDAD DE USO DEL INHALADOR Y ADHERENCIA Capacitación en el uso efectivo de los dispositivos inhaladores La mayor parte de los pacientes (hasta un 80%) no saben utilizar su inhalador de manera correcta. Esto contribuye a producir un mal control de los síntomas así como exacerbaciones. Para asegurar un uso efectivo del inhalador: Elegir el dispositivo más apropiado para el paciente antes de prescribirlo: considerar la medicación, los problemas físicos, por ejemplo la artritis, las capacidades del paciente y el coste; para los ICS administrados con un inhalador con dosificador presurizado, prescribir una cámara de inhalación. Verificar la técnica de uso del inhalador en cada oportunidad que se presente. Pedir al paciente que muestre la forma en la que usa el inhalador. Verificar la técnica del paciente mediante una lista de comprobación específica del dispositivo. Corregir mostrándolo físicamente y prestando atención a los pasos incorrectos. Volver a verificar la técnica, hasta 2 3 veces si es necesario. Confirmar que se dispone de las listas de verificación para cada uno de los inhaladores que se prescriben y que se puede mostrar la técnica correcta de uso de cada uno de ellos. Puede consultarse información sobre los dispositivos inhaladores y las técnicas de uso de los mismos en la página web de la GINA (www.ginasthma.org) y en la página web de ADMIT (www.admit-online.info). Verificar y mejorar la adherencia con medicaciones para el asma Alrededor del 50% de los adultos y niños no toman las medicaciones de control según lo prescrito. La mala adherencia contribuye a producir un mal control de los síntomas así como exacerbaciones. Puede ser involuntaria (por ejemplo, olvido, coste, malinterpretaciones) y/o no intencionada (por ejemplo, no percibir la necesidad de tratamiento, temor a sufrir efectos secundarios, cuestiones culturales, coste). Para identificar a los pacientes con problemas de adherencia: Plantear una pregunta empática, por ejemplo: La mayoría de los pacientes no utilizan el inhalador exactamente como se les ha prescrito. En las últimas 4 semanas, cuántos días por semana lo ha utilizado? 0 días a la semana, o 1, o 2 días [etc.]?, o bien Le resulta más fácil acordarse del inhalador por la mañana o por la noche?. Verificar el uso de medicación, basándose en la fecha de prescripción, el contador de dosis/fecha del inhalador, los registros de dispensación. Preguntar por actitudes y creencias acerca del asma y las medicaciones. Tan solo unas pocas intervenciones dirigidas a la adherencia han sido estudiadas con detalle en el asma. Toma de decisiones compartida respecto a la elección de la medicación y la dosis. Recordatorios del inhalador para las dosis no utilizadas. Reducción de la complejidad de la pauta de tratamiento (una vez en lugar de dos veces al día). Educación sanitaria detallada sobre el asma con visitas domiciliarias por parte de enfermeras dedicadas al asma. Examen por parte de los clínicos de la información aportada por los registros de dispensación de sus pacientes. 18

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