Este artículo discute los diferentes tipos y materiales de los pilares

Transcripción

1 10 Revisión La selección del pilar para el éxito a largo plazo Por Julia-Gabriela Wittneben* Este artículo discute los diferentes tipos y materiales de los pilares para implantes dentales y sus indicaciones clínicas. La autora respalda sus afirmaciones con un caso clínico que describe el reemplazo de un diente perdido con una corona de cerámica sin metal sobre un implante atornillado. Fig. 1. Pilares estándar de dióxido de circonio. La selección de los pilares de implantes para cada paciente individual es una parte importante de la fase de tratamiento con implantes protésicos. Los estudios clínicos a largo plazo de las restauraciones fijas soportadas por implantes indican una baja tasa de complicación técnica en cuanto al pilar en sí 1. Tipos de pilares Los pilares de implantes pueden ser estándar o personalizados (Fig. 1). El uso de un pilar estándar está indicado cuando el implante se coloca en una posición protésica casi ideal. La ventaja de los pilares estándar es la eficiencia en el tiempo del tratamiento general y, por lo tanto, menor tiempo técnico de fabricación. Las divergencias entre los implantes que soportan múltiples unidades de prótesis se puede corregir con pilares angulados estándar. En la zona estética, es importante que la altura de cuello de un pilar prefabricado no sea uniforme de 360 grados, ya que la posición interproximal del margen de la corona sería demasiado submucosa. Por lo tanto, el diseño ideal de un pilar estándar debe ser similar a la preparación del diente, siguiendo el contorno del margen gingival (Fig. 2) 2. Pero existen limitaciones clínicas con respecto a la posición vertical del implante en dimensión. Si el implante se coloca demasiado apical, los pilares estándar no están indicados, sobre todo para las restauraciones retenidas por tornillos, ya que no proporcionan suficiente soporte para la cerámica de revestimiento. Un pilar personalizado le da el Fig. 2. Tabla para seleccionar pilares. Fig. 3. Fig. 5. * La autora es Profesora titular en el Departamento de Odontología Restaurativa y Gerodontología de la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Berna (Suiza). Es también Profesora en el Departamento de Odontología Restauradora y Ciencias Biomateriales de la Escuela de Medicina Dental de Harvard, en Boston. Contacto: julia.wittneben@ zmk.unibe.ch. Fig. 4. Fig. 6.

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3 12 Revisión clínico la libertad de individualizar su situación y angulación. En el caso de un implante colocado a nivel del hueso, es posible individualizar también el perfil de emergencia y la posición del margen de la corona futura de la restauración final. Esto permite diseñar pilares para proporcionar un soporte óptimo para el material cerámico, especialmente en restauraciones retenidas por tornillos. La personalización se puede puede lograr utilizando tecnología CAD/CAM, pilares de oro producidos con el método tradicional de cera perdida o pilares de titanio (Figura 2). Los pilares personalizadas fabricados con CAD/CAM puede confeccionarse a base de titanio o dióxido de circonio para implantes a nivel del hueso y del tejido blando. Pueden ser utilizados para coronas individuales retenidas por cemento o atornilladas o para puentes cementados. Los beneficios de los pilares de CAD/CAM incluyen la posibilidad de utilizar un material cerámico de alto rendimiento, lo que a su vez ofrece muchas ventajas, especialmente en las zonas estéticas. En los pacientes con un biotipo de tejido delgado, el gris visible no brillará cuando se utiliza un pilar de color blanco. También se pueden utilizar pilares de titanio. Otra ventaja de la individualización es la angulación y el diseño del pilar para sostener la cerámica de revestimiento. Los pilares de oro colado tradicionales se pueden utilizar para colocar coronas individuales y puentes atornillados y cementados, con implantes colocados a nivel del hueso y los tejidos blandos. Su ventaja consiste en que facilitan la retención de los puentes atornillados. Sus desventajas, son que los pilares de oro son sensibles a la técnica, requieren más tiempo y generan costos de fabricación más altos. Un estudio histológico in vivo en perros ha demostrado que las aleaciones de oro también tienen desventajas en la osteointegración del tejido blando. Histológicamente, se ha visto que existe un desplazamiento apical de la barrera epitelial y el hueso marginal alrededor de los pilares de aleación de oro 3. El tercer grupo de pilares personalizados de implantes son los pilares a base titanio. Se trata de pilares de dos piezas con una base de titanio. A los odontólogos a veces les preocupa el manejo de las complicaciones con un pilar totalmente de cerámica cuando es necesario eliminar fragmentos de cerámica del implante, que puede ser difícil. La ventaja principal de este tipo de pilar es que no hay material cerámico dentro de la conexión del implante de titanio. Su desventaja radica en la falta de evidencia publicada de datos clínicos hasta la fecha. En particular, se desconoce la reacción de los tejidos blandos en la brecha de unión, sobre todo en casos de implantes en la zona estética a nivel del hueso. En consecuencia, este tipo de pilar se debe utilizar teniendo en cuenta esta limitación 4. Sin embargo, no es tan preocupante su uso con implantes a nivel de la mucosa con un microespacio sobre el nivel del hueso. A continuación se presenta un caso paso a paso de implante a nivel del tejido blando (Figs. 3-15). Material del pilar del implante Existen diferentes biomateriales de pilares para implantes. El polimetilmetacrilato (PMMA), el titanio y la polietilenocetona (PEEK) están indicados para pilares de dientes provisionales especialmente para implantes colocados a nivel del hueso para personalizar el perfil de emergencia e individualizar la mucosa periimplantar mediante un acondicionamiento del tejido blando 5. Los materiales de elección para pilares para restauraciones finales son titanio, oro, dióxido de circonio y materiales cerámicos basados en aluminio. Este artículo discute el rendimiento clínico e histológico del titanio y el dióxido de circonio. El titanio es el biomaterial de elección por su larga duración y bien documentado comportamiento bajo carga funcional, tanto para tejidos blandos como duros. Tiene una excelente biocompatibilidad, resistencia mecánica y a la corrosión. Por lo tanto, es el material de pilar de elección para las zonas posteriores. Sin embargo, las expectativas de los pacientes en la zona anterior han aumentado. En las zonas estéticas, el espesor de la mucosa juega un papel importante. Un estudio animal comparativo de diferentes materiales dentales con diferentes espesores de mucosa indica que el titanio indujo el cambio de color más pronunciado. El dióxido de circonio, por su parte, no indujo cambios de color visibles en mucosa de 2 y 3 mm de espesor 6. No se hallaron diferencias entre los pilares de dióxido de circonio y de metal a nivel clínico en los resultados estéticos, técnicos o biológicos Estudios in vitro han demostrado un mayor desgaste, estadísticamente significativo, de los de pilares de dióxido de circonio que de los de titanio en el interior del implante de titanio 11. Sin embargo, la relevancia clínica de esto sigue siendo poco clara. En nuestra clínica, utilizamos desde 2009 diariamente los pilares fabricados con CAD/CAM a base dióxido de circonio utilizando Straumann CARES para casos de implantes a nivel del hueso, y no hemos tenido problemas de frac- Fig. 7. Fig.8. Fig.9. Fig.10.

4 Caso clínico 13

5 14 Revisión turas de pilares hasta la fecha. Un correcto diseño en CAD/CAM de un pilar de dióxido de circonio y la calidad y precisión en la parte de conexión del implante es crucial para el éxito a largo plazo. Un estudio in vivo, centrando en el resultado de estudios histológicos, indica que no hubo diferencias visibles en la salud de los tejidos blandos en la mucosa peri-implantar en las superficies adyacente a pilares de dióxido de circonio y titanio 12. Otro estudio indicó que el tejido blando alrededor de dióxido de circonio cicatriza más rápido que con titano 13. Una revisión sistemática 14 que evaluó la literatura existente sobre pilares de óxido de circonio basándose en estudios histológicos en animales y humanos concluye que el dióxido de circonio es un material tan adecuado para pilares de implantes dentales como el titanio. En cuanto a la acumulación de placa, el dióxido de circonio parece tener menor tendencia a la adhesión de placa bacteriana en la superficie en etapas tempranas, lo cual es una ventaja. Conclusión y recomendación clínica Selección del pilar en zonas estéticas Los pilares de implantes se encuentran en una zona de transición en la que están en contacto con el implante y los tejidos periimplantares circundantes. Por lo tanto, la elección del pilar es de gran importancia, especialmente en una región sensible como la zona estética. Los pilares de dióxido circonio están indicados para la restauración de unidades dentarias, y pueden ser estándar o personalizados en función de la posición protésica del implante. Para la restauración de múltiples dientes se recomienda utilizar pilares de óxido de circonio para puentes cementados, y pilares de titanio de oro para puentes atornillados. Selección del pilar para zonas posteriores La indicación clínica para cada tipo pilar depende principalmente de la posición de la prótesis del implante y si hay que reemplazar dientes individuales o múltiples unidades. Los pilares standard y los Variobase de Straumann son los pilares elección para zonas posteriores si la posición protésica del implante es ideal. Los pilares angulados estándar, los pilares personalizados de titanio por CAD/ CAM o los pilares de aleación de oro están indicados en los casos en que el implante no se coloca en una posición protésica ideal. Se recomienda utilizar pilares estándar de titanio o pilares de oro personalizados para la restauración de múltiples unidades. Caso clínico Restauración de un elemento dentario en zona edéntula con una corona totalmente de cerámica e implante atornillado en la zona posterior con el pilar Straumann Variobase. Paciente de 43 años de edad, no fumador, género femenino con un espacio edéntulo en el diente 46. Se le colocó un implante Straumann Soft Tissue Level Regular Neck y superficie Straumann SLActive en la posición tridimensional correcta (Fig. 3). Se tomó una impresión a cubeta abierta y registro de mordida y se siguió a las ocho semanas. Se tomó una radiografía periapical para determinar la posición de la cofia de impresión (Fig. 4). Fabricación y articulación de los moldes maestros. Inserción del dispositivo de escaneo. El molde se centró en el dispositivo de escaneo (Fig. 5). Registro de mordida con el dispositivo de escaneo (Fig. 6). Verificación de la imagen digital y modificación manual, para que la oclusión coincidiera con la dentición opuesta (Figs. 7 y 8). Se utilizó un pilar Straumann Variobase (Fig. 9). Se ordenó y envió al laboratorio dental una corona vitrocerámica de disilicato de litio IPS e.max CAD de color azulado (Fig. 10). La corona se recortó con una fresa de diamante y se cristalizó en horno. Caracterización y finalización de la corona seguido de la adición manual de cerámica (IPS e.max. Ceram) y el uso de pasta de esmalte (IPS e.max Ceram Essences and FLUO). Diferentes ciclos de cocción. Cementación de la corona en el pilar Straumann Variobase con cemento adhesivo (Multilink Hybrid Abutment Cement). Se retiró y pulió el exceso de cemento (Figs. 11 y 12). Se probó la corona final por vía intraoral y se insertó en el interior del implante a 35 Ncm (Figs. 13 y 14). Evaluación de la posición de la corona (Fig. 15). Se ajustó la oclusión y se le dieron instrucciones de higiene orales al paciente. Recursos Dent Import: com/dentimportperu/ Sociedad Peruana de Prótesis: Fig.11. Fig.12. Fig.13. Fig.14. Este caso fue tratado de forma multidisplinar y en el mismo colaboraron: Prof. Dr. Med Dent Daniel Buser (Cirugía) Dr. Med Dent Julia Gabriela Wittneben (Prótesis) Thomas Furter, CDT (Lab). Fig.15.