PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN CASO DE NECESIDAD DEL SERVICIO

Transcripción

1 PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN CASO DE NECESIDAD DEL SERVICIO Desde el momento en que un profesional es contratado por CBM, es amparado automáticamente por una Póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores, cuyo objetivo es responder a cualquier necesidad de hospitalización que requiera el asegurado. El consultor dispone de una tarjeta de identificación que lo acredita como usuario activo del servicio. Esta tarjeta contiene toda la información que requiere una institución de salud, entre otras: la empresa responsable del seguro, el número de la póliza, la vigencia de la póliza, nombre del asegurado, suma asegurada y deducible. Es importante mencionar que la empresa contratante, es la empresa autorizada por CBM para que administre este proceso, por ello no aparece en nombre de CBM en la tarjeta. Cuando un asegurado requiera ser hospitalizado para un servicio medico mayor (tratamiento especial o cirugía) el procedimiento a seguir es el siguiente: 1. Llamar al medico Coordinador al las 24 horas los 365 días del año. 2. Después de comunicarse con el Medico Coordinador, él les hará llegar un formato de Aviso de Accidentes o Enfermedades y el informe médico, para proceder a la brevedad y brindarles el servicio necesario: El medico coordinador los guiará paso a paso en el proceso y los atenderá debidamente. 3. En caso de emergencia, el asegurado (o quien lo acompañe), presentará su tarjeta de identificación del seguro en la institución respectiva y posteriormente se comunicará con el medico coordinador en el teléfono ya mencionado para proseguir con los requisitos administrativos necesarios.

2 4. En caso de ser rechazada la tarjeta del asegurado por cualquier razón, CMB se responsabiliza por el pago que ocasione la emergencia; para ello, el asegurado (o quien lo acompañe) deberá comunicarse con la Gerencia de Región en Villahermosa (Ing. Ivan Fuenmayor), por los teléfonos o al celular , o la Gerencia de Administración (Lic. Daniela Capone) en la Ciudad de México, por los teléfonos / 6528 / En cualquier situación extrema que obligue al asegurado a realizar un desembolso, el mismo será cubierto por CBM y reintegrado al asegurado, a la brevedad posible, mediante la presentación de las facturas respectivas. Las instituciones hospitalarias que tienen relación con la empresa aseguradora son las siguientes: ESTADO CIUDAD INSTITUCIÓN DIRECCIÓN COLONIA C.P. LADA TELEFONOS TABASCO VILLAHERMOSA AIR MEDICA 2000 PASEO TABASCO No JESUS GARCIA TABASCO VILLAHERMOSA CLINICA MEDICA QUIRURGICA CALLE SAMARKANDA No. 116 PLAZA OROPEZA TABASCO VILLAHERMOSA HOSPITAL DEL SURESTE REGINO HNDEZ LLERGO No.113 NVA VILLAHERMOSA ESTADO CIUDAD INSTITUCIÓN DIRECCIÓN COLONIA C.P. LADA TELEFONOS CAMPECHE CAMPECHE HOSPITAL STA. TERESA CALLE 51 No. 36 CENTRO CAMPECHE CD. DEL CARMEN CLINICA MORELOS CALLE 57 No. 1 MORELOS CAMPECHE CD. DEL CARMEN CLINICA Y MATERNIDAD ALEMAN CALLE 58 No. 51 FATIMA CAMPECHE CD. DEL CARMEN HOSPITAL PRIVADO SAN MIGUEL CALLE 50 No. 1 CALETA

3 ESTADO CIUDAD INSTITUCIÓN DIRECCIÓN COLONIA C.P. LADA TELEFONOS CALLE GUERRERO No. VERACRUZ ACAYUCAN SANATORIO CRUZ METROPOLITANO 908 CENTRO AV. IGNACIO ZARAGOZA No. VERACRUZ COATZACOALCOS SANATORIO MAY METROPOLITANO 1009 CENTRO IGNACIO DE LA VERACRUZ COATZACOALCOS SANATORIO SANCHEZ NAVARRO LLAVE No CENTRO VERACRUZ COATZACOALCOS SANATORIO ZARZA JUAREZ No.518 CENTRO VERACRUZ CORDOBA SANATORIO HUERTA CALLE 11 No. 231 CENTRO SANATORIO SAN FRANCISCO Y II 5 DE FEBRERO / VERACRUZ JALAPA POVERELLO, S.C. No. 21 CENTRO DE OCTUBRE SANTA VERACRUZ MINATITLAN CLINICA QUIRURGICA SANTA CLARA No. 95 CLARA AV. H. COLEGIO / VERACRUZ MINATITLAN SANATORIO METROPOLITANO MILITAR No. 2 PETROLERA BLVD. ADOLFO RUIZ CORTINEZ 27 DE VERACRUZ POZA RICA HOSPITAL SAN JOSE NO. 913 SEPTIEMBRE CALLE 10 No / VERACRUZ POZA RICA SANATORIO FAUSTO DAVILA SOLIS 327 CAZONES AV. CUAUHTEMOC VERACRUZ TUXPAN CENTRO MEDICO DE TUXPAN No. 82 DEL VALLE VERACRUZ VERACRUZ VERACRUZ VERACRUZ SANATORIO MAREKE SOC. ESPAÑOLA DE BENEFICIENCIA 16 DE SEPTIEMBRE No CENTRO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 955 CENTRO / /

4 ESTADO CIUDAD INSTITUCIÓN DIRECCIÓN COLONIA C.P. LADA TELEFONOS CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO QUIRURGICAS PRIMERA Y GONZALEZ No / TAMAULIPAS MATAMOROS (CEMQ) 115 CENTRO TAMAULIPAS MATAMOROS CLINICA DE LEON Y GARZA AMAPOLAS No. 5 JARDIN CLINICA GUADALUPE 6A. RAYON Y VICTORIA No. TAMAULIPAS MATAMOROS (PRODEMSA) 72 CENTRO CENTRO MEDICO TAMAULIPAS MATAMOROS INTERNACIONAL (CMI) AV. LONGORIA No. 9 VICTORIA TAMAULIPAS NUEVO LAREDO CASAS DE SALUD SAN JOSE GUERRERO No CENTRO / NUEVO CLINICA Y HOSPITAL DE / TAMAULIPAS LAREDO ESPECIALIDADES OBREGON No JARDIN HOSPITAL DE P. ORTIZ RUBIO Y FCO. I / TAMAULIPAS REYNOSA ESPECIALIDADES SANTANDER MADERO CENTRO BLVD. DEL MAESTRO No. LAS TAMAULIPAS REYNOSA HOSPITAL LAS FUENTES 530 FUENTES LIBR. ECHEVERRIA Y RIO / TAMAULIPAS REYNOSA HOSPITAL REGIONAL DEL RIO BRAVO S/N DEL PRADO / TAMAULIPAS REYNOSA HOSPITAL TIERRA SANTA BLVD. INGLATERRA 135 CAÑADA INDEPENDENCIA C/MINA FRACC. RIO TAMAULIPAS RIO BRAVO HOSPITAL COLOMBRES No. 110 BRAVO AV. CUAUHTEMOC No TAMAULIPAS RIO BRAVO MEDICA GENESIS S.A. DE C.V. B CENTRO CENTRO ESPAÑOL DE TAMAULIPAS TAMPICO TAMPICO AV. HIDALGO No GUADALUPE TAMAULIPAS TAMPICO CLINICA HOSPITAL CEMAIN AV. HIDALGO No ALTAVISTA TAMAULIPAS TAMPICO MEDICA UNIVERSIDAD AV. UNIVERSIDAD No. 102 HOSP. REGIONAL DR. JERONIMO GONZALEZ TAMAULIPAS TAMPICO SANATORIOS ALIJADORES No. 214 ALIJADORES

5 ESTADO CIUDAD INSTITUCIÓN DIRECCIÓN COLONIA C.P. LADA TELEFONOS FAX Hospital Angeles Camino a Santa Teresa del Pedregal 1055 Héroes de Padierna Av. Ejercito Nacional Hospital Español 613 Granada Hospital Médica Sur Puente de Piedra 150 Toriello Guerra Hospital Médica Integra S.A. de C.V. Managua 730 Lindavista Hospital Torre Médica S.C. José Ma. Iglesias 21 Tabacalera Oftalmología Integral Especializada S.C. Querétaro 154 3er Piso Col. Roma Hospital de México Agrarismo 208 Escandón Hospital Metropolitano Tlacotalpan 59 Col. Roma Sur Hospital Mocel Gelati 29 San Miguel Chapultepec Hospital Infantil Privado Río Becerra 97 Col. Nápoles Clínica Londres Durango 50 Col. Roma Hospital Satélite Circuito Misioneros 5 Cd. Satéllite Centro Médico Dalinde Tuxpan 25 Col. Roma Sur Sanatorio Durango Durango 296 Col. Roma Hospital Mig Río Bamba 800 Col. Lindavista Sanatorio San José S.A. de C.V. Gabriel Mancera 1802 Col. Del Valle Sanatorio San José Satéllite Circuito Circunvalación Pte. 53 Cd. Satéllite Hospital Santelena Querétaro 68 Col. Roma Hospital Santa Fé San Luis Potosí 143 Col. Roma Hospital Santa Coletta Saturnino Herrán 59 Col. San José Insurgentes Hospital Santa Teresa Acueducto Río Hondo 20 Col. Lomas Virreyes al Hospital los Cedros Vito Alessio 23 Col. Florida Hospital ABC Calle Sur 136 Col. Las Américas México D.F. Izcalli Medical Center Km. 43 Autopista México - Querétaro Fracc. Ind. La Luz, Cuatitlán Izcalli

6 A continuación se anexa el listado de los médicos coordinadores en cada zona: CIUDAD COORDINADOR LADA RADIO TELEFONO CELULAR. VILLAHERMOSA CD. DEL CARMEN VERACRUZ REYNOSA DR. JOSE LUIS ROSIQUE HARDY , DR.LORENZO LLITERAS JIMENEZ DR. ROQUE R. ALTAMIRANO ESPINOSA 229 DR. FERNANDO MONTALVO CV CV , NEXTEL * , CIUDAD DE MÉXICO AMBULANCIAS Para poder contactar al Médico Coordinador, puede hacerlo directamente por nuestra "Cabina de Siniestros", el cual cuenta con personal calificado para prestarle un mejor servicio. CABINA DE SINIESTROS DISTRITO FEDERAL LADA SIN COSTO EN EL RESTO DEL PAÍS

7 PROCEDIMIENTO DE RECLAMOS A continuación se detalla los posibles escenarios que se pueden llegar a presentar en caso de una emergencia y que amerite el uso de la Póliza de Gastos Médicos Mayores. Primer Escenario: Caso Accidente que requiera hospitalización En este escenario, el asegurado deberá presentarse preferentemente en una institución de convenio con la compañía aseguradora, con la siguiente documentación: a) Tarjeta que acredita el seguro GMM. b) Identificación oficial. En caso de ser extranjero, favor de contar con pasaporte, forma migratoria o tarjeta de identificación. La institución hospitalaria dará aviso a la compañía de seguros al teléfono (El asegurado puede comunicarse directamente). La compañía de Seguros, enviará a su médico coordinador con la finalidad de supervisar que se cumpla el servicio medico y dar trámite a la documentación que se requiera. El médico coordinador, tiene la función de supervisar que el dictamen médico sea el correcto y hacer los trámites pertinentes para la realizar el pago directo a la institución médica, por parte de la compañía de seguros. Segundo Escenario: Caso Accidente Ambulatorio En este escenario, el asegurado deberá presentarse preferentemente en una institución de convenio con la compañía aseguradora, con la siguiente documentación:

8 a) Tarjeta que acredita el seguro GMM. b) Identificación oficial. En caso de ser extranjero, favor de contar con pasaporte, forma migratoria o tarjeta de identificación. En caso de que el accidente NO requiera de hospitalización, y este dictamen este respaldado por el médico coordinador el asegurado deberá solicitar: TODAS las facturas a nombre de: (Existen 2 opciones) o Asegurado. o AIG Mexico Vida Compañía de Seguros S.A. de C.V. Dirección: Blvd. Manuel Ávila Camacho No.36 Piso 24 RFC: AMS UJ1. Informes Médicos, con diagnóstico preciso, indicando claramente la causa del accidente. Recibo de Honorarios (En su caso). Todo lo referente a los gastos erogados por análisis, estudios radiológicos etc. Es muy importante mencionar que la Compañía de Seguros exigirá en original todos los gastos erogados para el tratamiento del accidente o enfermedad (Vg. Receta de medicamentos, radiografías, análisis etc.). Tercer Escenario. Caso de Accidente y no usar instituciones de Convenio En el caso de que sea estrictamente necesario, el asegurado podrá hacer uso de otra institución de para ser atendido. En este tipo de situaciones NO aplica el pago directo por parte de la Compañía de Seguros, por ende, es estrictamente necesario que el asegurado solicite:

9 TODAS las facturas a nombre de: (Existen 2 opciones) o Asegurado o AIG Mexico Vida Compañía de Seguros S.A. de C.V. Dirección: Blvd. Manuel Ávila Camacho No.36 Piso 24. RFC: AMS UJ1. Informes Médicos, con diagnóstico preciso, indicando claramente la causa del accidente. Recibo de Honorarios (En su caso) Todo lo referente a los gastos erogados por análisis, estudios radiológicos etc. con la finalidad que el gasto erogado le sea reembolsado. Es muy importante mencionar que la Compañía de Seguros exigirá en original todos los gastos erogados para el tratamiento del accidente o enfermedad (Vg. Receta de medicamentos, radiografías, análisis etc.). En este caso es muy importante señalar, que la Compañía de Seguros tiene un tabulador para cada tipo de enfermedad o accidente, por ende, en caso de hacer uso de una institución fuera de RED, entonces la Compañía pagará únicamente hasta donde su tabulador marque dependiendo del incidente, la suma restante tendrá que ser absorbida por el asegurado Cuarto Escenario: Caso Extremo En la situación en que por desgracia, un asegurado haya sido dado de alta y al siguiente día tenga un percance, los gastos erogados por esta situación extrema serán pagados por la compañía de seguros a través de Reembolso para ello se requiere de:

10 TODAS las facturas a nombre de: o AIG Mexico Vida Compañía de Seguros S.A. de C.V. Dirección: Blvd. Manuel Ávila Camacho No.36 Piso 24. RFC: AMS UJ1. Informes Médicos, con diagnóstico preciso, indicando claramente la causa del accidente. Recibo de Honorarios (En su caso). Todo lo referente a los gastos erogados por análisis, estudios radiológicos etc. con la finalidad que el gasto erogado le sea reembolsado. Es muy importante mencionar que la Compañía de Seguros exigirá en original todos los gastos erogados para el tratamiento del accidente o enfermedad (Vg. Receta de medicamentos, radiografías, análisis etc.).