VidaCaixa Salud Dental Condiciones Generales

Transcripción

1 1. Cláusula preliminar El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, la Ley), así como por lo establecido en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de lo Seguros Privados y en las demás normas españolas reguladoras de los seguros privados. Asimismo se rige por lo convenido en las condiciones generales, particulares y, en su caso, especiales del propio contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean específicamente aceptadas por el tomador. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos. 2. Definiciones A los efectos de esta póliza se entenderá por: Anexo de coberturas: Documento complementario e integrado en el de condiciones particulares, en el cual se describen los servicios odontológicos incluidos en la cobertura de la póliza. Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro. Asegurador: VidaCaixa, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante, VidaCaixa) y Compañía de Seguros Adeslas, S.A. (en adelante, Adeslas), entidades que asumen el riesgo contractualmente pactado. Dichas entidades, actuando en régimen de coaseguro mancomunado, reparten, entre ellas el riesgo y la prima previstos en este contrato, conforme a los porcentajes indicados en las condiciones particulares Cuadro dental: Relación editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por el asegurador correspondientes a la provincia de contratación de la póliza, con su dirección, teléfono y horario. En tal relación se diferencian los profesionales y/o clínicas dentales en función del tipo de franquicia (Dental u Óptima) que aplican al asegurado por cada servicio odontológico que se le preste, asimismo, se especifican en él, el centro o centros permanentes de urgencia.. Condiciones particulares: Documento integrante de la póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Franquicia: Importe que el Asegurado debe abonar al profesional sanitario o centro médico por cada tipo o clase de servicio odontológico que, incluido en la cobertura del seguro, se le preste al asegurado. Dicho importe es diferente en función del profesional y/o clínica dental utilizada y de la modalidad de franquicia (Dental u Óptima) aplicada por cada uno de ellos. Su cuantía, que viene determinada en el Anexo de Coberturas integrado en las Condiciones Particulares puede ser actualizada anualmente. Póliza: El documento o documentos que contienen las cláusulas y pactos reguladores del seguro. Forman parte integrante e inseparable de la póliza, estas condiciones generales, las particulares que identifican el riesgo con el anexo de coberturas, y las especiales si las hubiere, así como los anexos que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del seguro. Prima: El precio del seguro. El recibo de prima incluirá, además, los recargos, impuestos y tasas legalmente repercutibles. La prima del seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Tomador del seguro: Es la persona física o jurídica que juntamente con el asegurador suscribe este contrato, y con ello acepta las obligaciones que en él se establecen a cambio de las que el asegurador toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deban ser cumplidas por el propio asegurado. 3. Objeto del seguro Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la prima que en cada caso corresponda, el asegurador se compromete a prestar al asegurado aquella asistencia que requiera cualquier proceso de etiología o causa dental de acuerdo con la descripción de la cobertura. En todo caso, el asegurador asume la prestación de esta asistencia sanitaria cuando se requiera con carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza. En el presente seguro no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria.

2 4. Descripción de la cobertura Las actuaciones sanitarias cubiertas por la póliza se relacionan en el anexo de coberturas que se incorpora a las condiciones particulares y que forma parte integrante e inseparable de ellas. En dicho anexo se especifican asimismo, el importe correspondiente a la franquicia de cada prestación o servicio cubierto a cargo del asegurado. 5. Exclusiones Quedan excluidos de la cobertura del seguro: a) los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). b) la asistencia sanitaria que esté cubierta por un seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, según su legislación específica. c) la asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa) y autolesiones o intentos de suicidio. d) en general, cualesquiera otros servicios odontológicos no incluidos expresamente en el anexo de coberturas. 6. Forma de prestar los servicios 6.1. A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el asegurado la prestación de la asistencia Al requerir la prestación de asistencia, el Asegurado debe exhibir el documento identificativo que el Asegurador le entregará al efecto, y el último recibo de prima La asistencia sanitaria cubierta por el seguro será prestada por los facultativos, profesionales sanitarios, clínicas u otros establecimientos incluidos en el Cuadro Dental correspondiente a la provincia de contratación de la Póliza, que el Asegurador entregará al Asegurado con especificación del tipo de Franquicia correspondiente, según el profesional o centro, y en el que asimismo se indicará el centro o centros permanentes de urgencia y las direcciones y horarios de atención a pacientes. El asegurado podrá elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los profesionales y/o centros incluidos en el Cuadro Dental. Cuando el Asegurado se desplace a una provincia distinta a la de contratación de la Póliza, podrá recibir la asistencia cubierta en los centros que se establecen en el Cuadro Dental y conforme a las Franquicias correspondientes al centro o profesional elegido. EL ASEGURADOR NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS HONORARIOS DE FACULTATIVOS AJENOS A SU CUADRO DENTAL, NI DEL IMPORTE DE LAS ACTUACIONES SANITARIAS QUE LOS MISMOS PUDIERAN PRESCRIBIR El asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a su cuadro dental, ni del importe de las actuaciones sanitarias que los mismos pudieran prescribir Todos los tratamientos y actuaciones cubiertos por el seguro se realizarán de forma ambulatoria, quedando por ello excluidas la hospitalización y la anestesia general En los tratamientos alternativos decidirá el paciente En los tratamientos protésicos, será necesaria la aceptación por el asegurado del presupuesto que realice el facultativo o clínica del cuadro dental del asegurador. El asegurado abonará directamente al facultativo o al centro dental el importe correspondiente a la prótesis de acuerdo con lo previsto en el anexo de coberturas. Desde que sean implantadas, las prótesis tendrán un plazo de dos años de garantía contra el desgaste o deterioro que sufran, siempre que sean utilizadas correctamente.

3 6.8. Para recibir un servicio de urgencia, deberá acudirse al centro permanente de urgencia que el asegurador tiene establecido, cuya dirección y teléfono figura en el documento identificativo y en el cuadro dental que entrega al asegurado. 7. Pago de primas 7.1. El tomador del seguro, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley, está obligado al pago de la prima. La prima del seguro es anual si bien se podrá pactar el fraccionamiento de la misma La primera prima o fracción de ella, será exigible conforme al artículo 15 de la Ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del tomador, el asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si el asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el tomador pague la prima El asegurador sólo queda obligado en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. El pago del importe de la prima efectuado por el tomador del seguro al corredor no se entenderá realizado al asegurador, salvo que, a cambio, el corredor entregara al tomador del seguro el recibo de prima emitido por el asegurador En condiciones particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el tomador para el pago de los recibos de prima, aplicándose las siguientes normas: a) El tomador del seguro entregará al asegurador un escrito dirigido al banco o caja, dando la orden oportuna al efecto. b) La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento, salvo que intentado el cobro dentro del plazo de treinta días naturales, no existiesen fondos suficientes en la cuenta del tomador del seguro. 8. Otras obligaciones, facultades y deberes del tomador del seguro o asegurado 8.1. El tomador del seguro y, en su caso el asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. b) Comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produzcan durante la vigencia del presente contrato, el cual notificará al tomador la fecha de efecto de las mismas, y adaptándose la prima a la nueva situación. c) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la aseguradora, liberará a ésta de toda prestación derivada del siniestro. d) Otorgar y facilitar la subrogación que a favor del asegurador establece el artículo 82 de la Ley Si el contenido expresado en la póliza difiere de la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, el tomador del seguro podrá reclamar al asegurador en el plazo de un mes, a partir de la entrega de la póliza, que subsane las divergencias existentes. Transcurrido dicho plazo sin que la reclamación hubiese sido efectuada, se estará a lo dispuesto en la póliza. 9. Otras obligaciones del asegurador Además de prestar la asistencia contratada, el asegurador entregará al tomador del seguro la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional, así como un ejemplar de los demás documentos que haya suscrito el tomador.

4 Igualmente entregará al tomador el documento acreditativo del asegurado o asegurados y el cuadro dental, con especificación del centro o centros permanentes de urgencia y de las direcciones y horarios de consulta de los facultativos, clínicas y otros establecimientos sanitarios 10. Duración del seguro El seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las condiciones particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de conclusión del periodo de seguro en curso. La notificación del tomador deberá realizarse a VidaCaixa. 11. Pérdida de derechos, rescisión e indisputabilidad del contrato El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: a) Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza sobreviene antes de que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario. b) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del asegurado. 12. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza El asegurador podrá actualizar anualmente el importe de la prima y de las franquicias. Dicha actualización se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato, u otros hechos de consecuencias similares. Se entenderá renovado el contrato con las nuevas condiciones económicas, en el caso de que el tomador no notifique al asegurador su voluntad de poner término al contrato antes de que haya transcurrido un mes, desde el día en que el tomador haya satisfecho la primera prima de la anualidad siguiente en la que regirán las nuevas condiciones económicas. 13. Tratamiento de los datos de carácter personal El tomador y el asegurado -y el solicitante del seguro en su caso- autoriza/n expresamente para que sus datos personales que figuran en la póliza/solicitud o en la documentación complementaria a la misma, inclusive los que se generen en caso de siniestro, puedan ser tratados, automatizadamente o no, en los ficheros de la compañía aseguradora con el fin de suscribir, desarrollar, gestionar y cumplir el contrato de seguro, prestando en su caso los servicios objeto del mismo. La facilitación de los citados datos es necesaria para poder cumplir con dichos fines. También autoriza/n que dichos datos puedan ser conservados en los ficheros de la compañía aseguradora con fines estadísticos actuariales, de promoción publicitaria, de distribución de seguros y planes de pensiones y de prevención del fraude, aun en el caso de que la póliza no llegue a emitirse o perfeccionarse, sea anulada o se extinga por expiración de su duración o por cualquier otra causa. Asimismo, para el cumplimiento de fines directamente relacionados con el coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera, promoción publicitaria, distribución de seguros y planes de pensiones, prevención del fraude, estadístico actuariales, domiciliación de pagos y cualesquiera otros relativos a las funciones legítimas de la compañía aseguradora y del cesionario, autoriza/n expresamente que sus datos personales, inclusive los generados en caso de siniestro, puedan ser cedidos a la Caja de Ahorros y Pensiones de Barcelona, "la Caixa", con domicilio en Barcelona (08036), Avenida Diagonal, , SegurCaixa, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, y a empresas, entidades o fundaciones participadas, directa o indirectamente por ellas. Estas entidades podrán hacer uso de dicha información para ofrecer otros productos y servicios. Igualmente, autoriza/n para que los datos personales mencionados, singularmente los generados en caso de siniestro, puedan ser cedidos a otras entidades, especialmente a la entidad o entidades que concierten directa o indirectamente con la compañía aseguradora la gestión y prestación de los servicios

5 objeto del contrato de seguro, así como, en su caso, a otras entidades con las que la compañía aseguradora pueda mantener relaciones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera, promoción publicitaria, distribución de seguros, prevención del fraude o cualesquiera otras relativas a las funciones legítimas de la compañía aseguradora y del cesionario, a efectos de permitir el cumplimiento de las citadas relaciones. El tomador y el asegurado -y el solicitante del seguro en su caso- puede/n oponerse en cualquier momento a las autorizaciones de cesión referidas en los dos párrafos anteriores dirigiéndose a la entidad aseguradora por escrito, sin que en ningún caso dicha oposición pueda tener un carácter retroactivo. Salvo oposición a la/s autorización/es de cesión concedida/s en cualquiera de los dos párrafos anteriores que se formalice simultáneamente a la firma de la presente póliza/solicitud, el afectado queda informado de que en el momento de la firma de la misma se ceden los datos indicados a las empresas y entidades mencionadas en los dos párrafos anteriores. Salvo que en las condiciones particulares del seguro se disponga otra cosa, las cesiones referidas en los párrafos anteriores no comprenderán nunca, salvo que tengan por finalidad la prevención del fraude, los datos especialmente protegidos por la Ley 15/1999 o legislación que pueda sustituirla y, en especial, los relativos al estado de salud del asegurado. Los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación regulados por la Ley Orgánica 15/1999 pueden ser ejercitados en el domicilio de la compañía aseguradora, responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona (08014), calle Juan Gris, 20-26, o, en su caso, en el domicilio de las entidades cesionarias. En particular, el tomador y el asegurado -y el solicitante del seguro en su caso- podrá/n indicar en cualquier momento, mediante una solicitud escrita dirigida a la compañía aseguradora, que no desea/n recibir la totalidad o bien un determinado tipo de comunicaciones o que no desea/n que se practiquen todas o algunas de las cesiones referidas en esta cláusula, o que desea/n que las autorizaciones se circunscriban a algunas de las finalidades indicadas, quedando en todo caso excluidas del objeto posible de dicha solicitud escrita las comunicaciones, autorizaciones y cesiones relativas a datos procedentes de los contratos de seguro y/o documentación complementaria que sean imprescindibles para el cumplimiento de los mismos, o en aquellos casos en que la compañía aseguradora defienda un interés legitimo que justifique la exclusión 14. Prescripción Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse. 15. Comunicaciones El tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario remitirán sus eventuales comunicaciones al domicilio social del asegurador, a cualquiera de las oficinas de éste, o al agente mediador en el contrato. El asegurador remitirá sus eventuales comunicaciones al domicilio del tomador del seguro, del asegurado o del beneficiario. A todos los efectos, el domicilio será el que conste en la póliza, salvo que se hubiera notificado al asegurador el cambio del mismo. 16. Impuestos y recargos Los impuestos y recargos legalmente repercutibles que deban ser satisfechos por razón de este seguro, tanto en el presente como en el futuro, correrán a cargo del tomador del seguro. 17. Jurisdicción El presente contrato de seguro queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas de este contrato, el adscrito al domicilio del asegurado. En el supuesto de que el asegurado tenga su domicilio en el extranjero habrá de designar, a estos efectos, un domicilio en España. 18. Estado y autoridad de control del asegurador

6 El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado español, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. 19. Instancias de reclamación Sin perjuicio de la posibilidad de acudir a la vía judicial, el tomador del seguro, el asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o los derechohabientes de cualquiera de ellos podrán presentar quejas y/o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de seguro, ante las siguientes instancias: 1. En todos los casos, ante el Servicio de Atención al Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento del mismo, cuyo texto será entregado, a petición del interesado, en el domicilio social de la Compañía, o bien en cualquiera de las oficinas del agente. 2. El Defensor del cliente, conforme al procedimiento establecido en la Condición General El Comisionado para la Defensa del Cliente y del Partícipe en Planes de Pensiones, conforme al procedimiento establecido en el artículo 30 de la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero y el Real Decreto 303/2004, de 20 de febrero, o las normas que los sustituyan o modifiquen. Para la admisión y tramitación de reclamaciones ante el mismo se debe acreditar la formulación de reclamación previa ante el Servicio de Atención al Cliente o el Defensor del cliente y que la misma ha sido desestimada, no admitida o que ha transcurrido el plazo de dos meses desde su presentación sin que haya sido resuelta. 20. Defensor del Cliente El asegurador, de acuerdo con lo previsto en el artículo 29 de la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, y el Real Decreto 303/2004, de 20 de febrero, o las normas que los sustituyan o modifiquen, designa como Defensor del cliente a la persona que ostente la condición de Defensor del cliente de la Federación Catalana de Cajas de Ahorros. Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabientes podrán someter voluntariamente a esa persona sus quejas y/o reclamaciones contra aquellas prácticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados de la póliza que no superen la cuantía individual, sumados todos los conceptos, establecida en el Reglamento del Defensor del cliente de las Cajas de Ahorros Catalanas y siempre y cuando las cuestiones sobre las que se plantee la reclamación no se encuentren en vía judicial o arbitral. En el caso de que una vez planteada la reclamación el reclamante inicie la mencionada vía judicial o arbitral, la reclamación se archivará sin más trámite. La resolución del Defensor del cliente será de acatamiento obligatorio para el asegurador y voluntario para el tomador, asegurado, beneficiario o tercero reclamante. En lo no previsto en la presente cláusula, la actuación del Defensor del cliente se ajustará al Reglamento del Defensor del Cliente de la Federación Catalana de Cajas de Ahorros, cuyo texto será entregado, a petición del interesado, en el domicilio social de la Compañía, o bien en cualquiera de las oficinas del agente. El titular (tomador del seguro) declara que con carácter previo al inicio del procedimiento de contratación definitivo, se han puesto a su disposición, en forma electrónica, la información previa exigida por la Ley de Comercialización a Distancia de Servicios Financieros destinados a los consumidores y la normativa de Mediación y la de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, así como las condiciones generales de este contrato, la indicación de los trámites a seguir para su celebración, la información sobre el archivo del documento electrónico y su accesibilidad, los medios técnicos puestos a su disposición para identificar y corregir errores de introducción de datos, así como las lenguas en que puede formalizarse. El titular puede optar por descargarse el contrato electrónico en el disco duro de su ordenador, si bien se le enviará justificación escrita de la contratación efectuada. Información de interés Por cambio de denominación del asegurador, cualquier referencia que en el presente contrato se efectúa a VidaCaixa, S.A. de Seguros y Reaseguros y Compañía de Seguros Adeslas, S.A. debe entenderse referida a SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en Barcelona, C/ Juan Gris, 20-26, Barcelona, NIF A , Inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B También se elimina el régimen de coaseguro mancomunado entre las dos entidades antes mencionadas entendiéndose toda referencia al asegurador a la entidad: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros.

7 Compañía de Seguros Adeslas, S.A. C/ Príncípe de Vergara nº 110, Madrid (España) - NIF A-40/001430, Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, tomo 50, folio 1, hoja M-968 VidaCaixa, S.A. de Seguros y Reaseguros C/ Juan Gris, 20-26, Barcelona (España) - NIF A Inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona, tomo 8402, libro 7653, sección 2ª, folio 128, hoja 97107