Gastos Médicos ENDOSO Gastos Médicos Mayores Individual / Familiar

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José Ignacio Cabrera Calderón
hace 6 años
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Endoso que forma parte de la póliza No. 15585C Querétaro, C.P.

7695 Vigencia: Inicio: 26/7/216 Fin: 28/6/217 15585C FLEX PLUS 5439253 Fechadeiniciodevigencia 28/6/216 28/6/217 29/6/216 s

1 Endoso que forma parte de la póliza No C Querétaro, C.P R.F.C.: UUCB7613MW5 Teléfono: Querétaro C.P Vigencia: Inicio: 26/7/216 Fin: 28/6/ C FLEX PLUS Fechadeiniciodevigencia 28/6/216 28/6/217 29/6/216 s del A partir de esta fecha de inicio de 1 años $ 1,,. M.N. $ 35, M.N. 1 % $ 35, M.N. 1/11/ /11/211 26/7/216 26/7/216 26/7/216 Neta anual total 8, Mexico D.F. A 1 De Agosto De 216 AV. FÉLIX CUEVAS 366, PISO 6, TLACOQUEMÉCATL C.P.32 ayegnc5.5

2 Endoso que forma parte de la póliza No C Querétaro, C.P R.F.C.: UUCB7613MW5 Teléfono: Querétaro C.P Vigencia: Inicio: 26/7/216 Fin: 28/6/ C FLEX PLUS Fechadeiniciodevigencia 28/6/216 28/6/217 29/6/216 s del A partir de esta fecha de inicio de 1 años $ 1,,. M.N. $ 35, M.N. 1 % $ 35, M.N. 1/11/ /11/211 26/7/216 26/7/216 26/7/216 Neta anual total 8, Mexico D.F. A 1 De Agosto De 216 AV. FÉLIX CUEVAS 366, PISO 6, TLACOQUEMÉCATL C.P.32 ayegnc5.5

3 Endoso que forma parte de la póliza No C Querétaro, C.P R.F.C.: UUCB7613MW5 Teléfono: Querétaro C.P Vigencia: Inicio: 26/7/216 Fin: 28/6/ C FLEX PLUS Fechadeiniciodevigencia 28/6/216 28/6/217 29/6/216 s del A partir de esta fecha de inicio de 1 años $ 1,,. M.N. $ 35, M.N. 1 % $ 35, M.N. 1/11/ /11/211 26/7/216 26/7/216 26/7/216 Neta anual total 8, Mexico D.F. A 1 De Agosto De 216 AV. FÉLIX CUEVAS 366, PISO 6, TLACOQUEMÉCATL C.P.32 ayegnc5.5

4 RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS Datos del Contratante Nombre No Seguro de Mayores Individual Domicilio Datosdela CUMBRES DE ACULTZINGO 17 CUMBRES DEL CIMATARIO R.F.C. UUCB7613MW5 Edo. Tel Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia 15585C A /JUL/216 28/JUN/217 Datos del Recibo Sistema "D" Recibo Período que Cubre Forma de Pago Fecha de Emisión Conducto de Cobro Moneda /7/26-217/6/28 ANUAL 216/8/1 AGENTE NACIONAL Datos del Agente Número Iniciales % Part. Promotor Subdir. Cent. Util /1282 Concepto Importe Neta Seguro 8,54.65 Seguro a Pagar (NUEVE MIL TRESCIENTOS CUARENTA Y TRES PESOS 39/1 M.N.) Para que documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente Formato de Pago Banco Convenio Linea de Captura Bancos Referencia ** Value 1678 cannot be displayed using Sello(74) y/o firma del Agente - Unicamente aplica para documentos en moneda nacional. - Si efectua su pago con cheque, deberá ser exclusivamente para abono en cuenta y a favor de "AXA Seguros, S.A. de C.V.". Detalledes FechaLímitedePago: Otros Bancos El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro. - El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores. Cantidad a Pagar Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo asuagente AXASeguros,S.A.deC.V. Av. Félix Cuevas 366, Piso 6 ORIGINAL Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P. 32 CLIENTE México, D.F.

5 RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS Datos del Contratante Nombre No Seguro de Mayores Individual Domicilio Datosdela CUMBRES DE ACULTZINGO 17 CUMBRES DEL CIMATARIO R.F.C. UUCB7613MW5 Edo. Tel Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia 15585C A /JUL/216 28/JUN/217 Datos del Recibo Sistema "D" Recibo Período que Cubre Forma de Pago Fecha de Emisión Conducto de Cobro Moneda /7/26-217/6/28 ANUAL 216/8/1 AGENTE NACIONAL Datos del Agente Número Iniciales % Part. Promotor Subdir. Cent. Util /1282 ** Warning **-- Value database 1678 comun1 cannot is be already displayed connected. using (112) (74) Concepto Importe Neta Seguro 8,54.65 Seguro a Pagar (NUEVE MIL TRESCIENTOS CUARENTA Y TRES PESOS 39/1 M.N.) Para que documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente Formato de Pago Banco Convenio Linea de Captura Bancos Referencia Sello y/o firma del Agente - Unicamente aplica para documentos en moneda nacional. - Si efectua su pago con cheque, deberá ser exclusivamente para abono en cuenta y a favor de "AXA Seguros, S.A. de C.V.". Detalle de M ovimientos Fecha Límite de Pago: Otros Bancos El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro. Cantidad a Pagar - El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores. Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo asuagente AXA Seguros, S. A. de C.V. Av. Félix Cuevas 366, Piso 6 ORIGINAL Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P. 32 CLIENTE México, D.F.

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