COMO APLICAR PARA COMIDAS GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO

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1 COMO APLICAR PARA COMIDAS GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO California Department of Education, May 2016 Por favor utilice estas instrucciones para ayudarle a completar la Solicitud para Comidas Gratis y Comidas de Precio Reducido. Sólo necesita presentar una solicitud por hogar, incluso si sus hijos asisten a más de una escuela en el Distrito Escolar Unificado de Rincon Valley. La aplicación debe ser completa para certificar a sus hijos para comidas gratis o a precio reducido. Por favor siga las instrucciones en orden. Cada paso de las instrucciones es lo mismo que los pasos en su Aplicación. Si hay más miembros del hogar que el número de líneas en la aplicación, añade una segunda aplicación con toda la información requerida. Si en cualquier momento usted no está seguro qué hacer, por favor póngase en contacto con Alison Smith, de RVUSD Manager de Servicio de Alimentos x4137, asmith@rvusd.org. POR FAVOR USE UNA PLUMA (NO UN LAPIZ) AL RELLENAR LA SOLICITUD. PASO 1: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Al completar el PASO 1, por favor incluya TODOS LOS ESTUDIANTES en su hogar que son: Estudiantes del Distrito Escolar Unificado de Rincon Valley Niños de 18 años de edad o menores Y mantenidos con los ingresos (NO tienen que ser relacionado a usted para ser parte de su familia) En su cuidado bajo un arreglo temporal, o calificar como indigentes, migrantes o fugitivos. Nombre del Estudiante. Imprima el primer nombre, inicial del Nombre de la escuela y nivel de grado. Imprima el segundo nombre y apellido del estudiante. Use una línea por nombre de la escuela donde asistirá el estudiante y su estudiante. nivel de grado. Tiene usted niños Foster? Si vive algún niño Foster en su hogar, marque la casilla Foster Child junto al nombre del estudiante. Niños Foster que viven con usted pueden contar como miembros de su familia y deben nombrarse en su solicitud. Si SOLO está solicitando para niños foster, complete PASO 1, y luego continuar al PASO 4. Fecha de Nacimiento. Imprima la fecha de nacimiento del estudiante. Es algún niño sin hogar, emigrante, o fugitivo? Si usted cree que algún estudiante nombrado en PASO 1 cumple con estas descripciones, marque la casilla aplicable Sin Hogar, Migrante, o Fugitivo junto al nombre del estudiante y complete todos los PASOS de la solicitud. PASO 2: PROGRAMAS DE ASISTENCIA: CALFRESH, CALWORKs, O FDPIR Sus hijos califican para comidas gratis si CUALQUIER miembro de la familia (niño o adulto) actualmente participa en uno de los siguientes programas de asistencia nombrados aquí: CalFresh California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWorks) The Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) A) Si nadie en su hogar participa en cualquiera de los programas mencionados: Dejar PASO 2 en blanco Vaya al PASO 3 B) Si alguien en su hogar participa en uno de los programas mencionados: Marque la casilla de programa de asistencia aplicable. Escriba el número del caso para CalFresh, CalWORKs, o FDPIR. Solo necesita el número de un caso. Vaya al PASO 4. No complete el PASO 3. PASO 3: INFORME DE INGRESOS PARA TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR Cómo reporto mis ingresos? Revise las tablas de más abajo tituladas Fuentes de Ingresos para los Niños y Fuentes de Ingresos para los Adultos, para determinar si su hogar tiene ingresos que reportar. Reporte todas las cantidades INGRESO BRUTO SOLAMENTE. Reporte todos los ingresos en dólares enteros, no incluya centavos. o Ingreso bruto es el ingreso total recibido antes de impuestos. o Asegúrese que el ingreso que usted reporte en esta solicitud NO ha sido reducido para pagar impuestos, pago del seguro, o cualquier otra cantidad de su salario. Escriba un 0 en los campos donde no existe ningún ingreso que reportar. Los campos de ingresos dejados vacíos o en blanco se contaran como cero ingresos. Si escribe 0 o deja los campos en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ningún ingreso que reportar. Si las autoridades locales sospechan que su ingreso se informó incorrectamente, su solicitud será investigada. Escriba el periodo de pago apropiado en la columna Con Que : Semanal, Quincenal, 2x Mes, Mensual, Anual

2 Fuentes de Ingresos para los Niños Ingreso de su hijo es el dinero recibido de fuera de su casa que se paga DIRECTAMENTE a su hijo. Muchos hogares no tienen ningún ingreso de niño para reportar. Fuente de Ingreso para su hijo Ejemplo(s) Ingresos del trabajo Ingresos de cualquier otra fuente Ingresos de personas fuera del hogar Seguro Social - Beneficios de Discapacidad - Beneficios de Sobreviviente Un niño tiene un trabajo a tiempo completo o parcial donde ganan un sueldo o salario. Un niño recibe ingreso regular de un fondo de pensiones privado, anualidad o fideicomiso. Un amigo o familiar regularmente da al niño dinero para gastar. El niño está ciego o incapacitado y recibe beneficios de Seguro Social. Uno de los padres está incapacitado, jubilado o ha fallecido, y su niño recibe beneficios de Seguro Social. Ingresos del Trabajo Sueldos, salarios, propinas en bruto Ingresos netos del negocio propio o finca Militar de Estados Unidos: Pago básico y bonos en efectivo Subvenciones de vivienda fuera de la base, comida y ropa NO incluya pago de combate, Subsidio Suplementario de Sustancia Familiar, o vivienda privatizada. Fuentes de Ingresos para los Adultos Asistencia Pública/SSI/ Pensión Alimenticia/Child Support Beneficios de desempleo Indemnización del Trabajador Seguro de Ingreso Suplementario Ingreso en efectivo de gobierno estatal o local Pago de Pensión Alimenticia Pagos de Child support Beneficios de Veteranos Beneficios de Huelga Pensiones/Jubilación/ Otros Ingresos Seguro Social (incluyendo beneficios de jubilación del ferrocarril y del pulmón negro) Pensión privada o beneficios de incapacidad Ingreso regular de fideicomisos o herencias Anualidades Ingreso de Inversiones Pagos de Interés Ingreso de rentas Contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar 3.A REPORTE DE INGRESOS GANADOS POR LOS ESTUDIANTES EN PASO 1 A) Reporte todos los ingresos ganados o recibidos por los ESTUDIANTES. Reporte el ingreso bruto combinado para TODOS LOS ESTUDIANTES nombrados en PASO 1 en su hogar en la casilla marcada Ingreso Total del Estudiante. Escriba el periodo de pago correspondiente en la casilla marcada Con que frecuencia?. Solo incluya el sueldo de niño Foster si usted está aplicando para niños Foster y no Foster en la misma solicitud. 3.B REPORTE DE INGRESOS PARA TODOS OTROS MIEMBROS DEL HOGAR (Adultos y Niños) Al completar esta sección, por favor incluya a TODOS OTROS miembros del hogar que viven con usted y comparten ingresos y gastos, incluso si no son familiares e aun si no reciben ingresos propios. NO incluir: o Estudiantes ya nombrados en PASO 1. o Personas que no son mantenidas con sus ingresos Y no contribuyen ingresos a su hogar. o Pagos que recibió de un tribunal para el cuidado de niños Foster o de la agencia de niños Foster A) Nombres de TODOS LOS OTROS miembros del hogar. Imprima el nombre de cada miembro de la familia (primero y último). Use una línea por nombre. No incluya cualquier estudiante nombrado en PASO 1. D) Pensiones/Jubilación/Todos Otros Ingresos. Reportar todos los ingresos que aplican en el campo Pensiones/ Jubilación/Todos Otros Ingresos en la solicitud. Escriba Con qué este miembro gano o recibió ingresos. B) Ingresos del Trabajo. Reporte todos los ingresos de trabajo en el campo Ingresos del Trabajo en la solicitud. Este es generalmente el dinero recibido por trabajar en un empleo. Si usted trabaja por cuenta propia o es dueño de su propio negocio o granja, reportara su ingreso. Escriba Con qué este miembro gano o recibió ingresos. Qué pasa si trabajo de mi propia cuenta? Reporte los ingresos de su trabajo como una cantidad neta. Esto se calcula restando el total de gastos de su negocio de sus ingresos bruto o ingresos de operación. E) Tamaño Total del Hogar. Escriba el número total de miembros de su hogar en el campo de "Total de Miembros del Hogar (niños y adultos)". Este número DEBE ser igual al número de miembros del hogar enumerados en el PASO 1 y PASO 3. Si hay algún miembro de su hogar que no nombro en la solicitud regrese y nómbrelos. Es muy importante nombrar a TODOS los miembros del hogar, ya que el tamaño de su familia afecta su elegibilidad para las comidas gratis y a precio reducido. C) Asistencia Pública/SSI/Child Support/Pensión Alimenticia. Reporte todos los ingresos en el campo de "Asistencia Pública/SSI/Child Support/Pensión Alimenticia" en la aplicación. No reporte el valor de los beneficios de asistencia pública que NO aparece en la tabla anterior. Si se recibieron ingresos de manutención o pensión alimenticia, sólo reporte pagos ordenado por la corte. Pagos informales pero regulares deben clasificarse como "otros" ingresos en la siguiente parte. Escriba "Con qué frecuencia" este miembro ganó o recibió ingresos. F) Escribir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social. Un miembro adulto del hogar debe escribir los últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social (SSN) en el espacio provisto. Usted es elegible para aplicar para beneficios de la comida incluso si no tiene un SSN. Si hay adultos miembros del hogar que no tienen un SSN, deje este campo en blanco y a casilla la derecha marque "NO SSN".

3 PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO Todas las solicitudes deben ser firmadas por un miembro adulto del hogar. Al firmar la solicitud, ese miembro del hogar prome te que toda la información reportada es verdadera y completamente reportada. Antes de completar esta sección, por favor asegúrese de que haber leído la información y declaraci ones de no-discriminación más abajo. A) Firme, imprima su nombre. B) Proveer su información de contacto. Escriba su dirección actual en los campos proporcionados si esta Imprimir el nombre del información está disponible. Si no tiene una dirección permanente, esto no causa que sus hijos no sean elegibles adulto miembro del hogar para comidas gratis o a precio reducido. Compartir un número de teléfono, dirección de correo electrónico o que está firmando la ambos es opcional, pero nos ayuda a comunicarnos rápidamente con usted si es necesario. aplicación. C Regrese la aplicacion completa a su esuela de nino o envie pro correo a RVUSD/Food Services Dept Yulupa Ave Santa Rosa, CA OPCIONAL: IDENTIDADES RACIALES Y ÉTNICAS DE LOS NIÑOS Pedimos que comparta información sobre raza y origen étnico de sus hijos. Por favor marque las casillas apropiadas. Este campo es opcional y no afecta la elegibilidad de su niño para las comidas gratis o a precio reducido. OPCIONAL: CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN PARA BENEFICIOS CALFRESH Esta solicitud o la información que contiene, solo será compartida con su agencia local CalFresh y solo para fines directamente relacionados con la inscripción de su familia en el programa de CalFresh. Este campo es opcional y no afecta la elegibilidad de su niño para las comidas gratis o a precio reducido. DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN La Ley Nacional del Almuerzo Escolar de Richard B. Russell exige la información en esta solicitud. Usted no tiene que dar la información, pero si no lo hace, nosotro s no podemos autorizar que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Usted debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del adulto del hogar quien firma la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no son necesarios si la solicitud es para un niño foster o si proporciona el número de caso CalFresh, CalWORKs, o FDPIR u otro identificador FDPIR del niño, o cuando usted indica que el adulto del hogar quien firma la solicitud no tiene un NSS. Nosotros usaremos su información para determinar si su niño es elegible para recibir comidas gratis o a precio reducido, y para la administración y cumplimiento de los programas de almuerzo y desayuno. NON-DISCRIMINATION STATEMENT De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y normas los derechos civiles y políticas de los Estados Unidos Departamento de Agricultura (USDA), el USDA, sus agencias, oficinas y empleados e instituciones administradoras o participantes en programas del USDA prohíbe discriminación basada en raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad, o represalia por actividad previa los derechos civiles en cualquier programa o actividad realizado o financiado por el USDA. Las personas con discapacidades que requieran medios alternativos de comunicación para información sobre el programa (por eje mplo, Braille, letra grande, audio, lenguaje de signos, etc.), debe comunicarse con la agencia (estatal o local) donde aplican para beneficios. Personas sordas, con problemas de audición o que tienen discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del servicio de retransmisión Federal al Además, información del programa puede hacerse disponible en idiomas distintos del inglés. Para presentar una queja por discriminación de programa, complete La Queja de Discriminación del Programa USDA Formulario (AD -3027), encontrado en línea en y en cualquier oficina del USDA, o escribir una carta dirigida a USDA y proporcionando en la carta toda la información solici tada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al Presentar el formulario o carta complete a USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture (2) fax: (202) (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C ; Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.

4 Año escolar Rincon Valley Union School District Solicitud para comidas gratis y a precio reducido Llene una solicitud por hogar. Lea las instrucciones sobre cómo llenar la solicitud. Escriba claramente con tinta. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades. California Departamento do Educación, Revisado en abril de 2017 Sección 49557(a) del Código de Educación de California: Las solicitudes para comidas gratis y a precio reducido pueden presentarse en cualquier momento durante el día de clases. A los niños que participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares federal no se les identificará abiertamente con el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas de servicio especiales, entradas separadas, comedores separados o por cualquier otro medio. PASO 1 INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES Los niños bajo cuidado adoptivo temporal y los niños que cumplen con la definición de sin hogar, migrante o fugado del hogar reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. Marque la casilla pertinente si el estudiante está Anote el nombre de CADA ESTUDIANTE Anote el nombre de la escuela y el Anote la fecha de nacimiento del bajo cuidado adoptivo temporal, sin hogar o es migrante o (Primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido) grado escolar estudiante fugado del hogar. Bajo cuidado Sin hogar Migrante Fugado del EJEMPLO: Joseph P Adams Village Elementary adoptivo temporal hogar PASO 2 PROGRAMAS DE ASISTENCIA: CalFresh, CalWORKs o FDPIR ALGÚN miembro del hogar (niño o adulto) participa actualmente en CalFresh, CalWORKs o FDPIR? Si contestó NO, sáltese el PASO 2 y vaya al PASO 3. Si contestó SÍ, marque la casilla del programa pertinente, sáltese el PASO 3 y vaya al PASO 4. CalFresh CalWORKs FDPIR PASO 3 DECLARE LOS INGRESOS DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR (Sáltese este paso si contestó SÍ en el PASO 2) Anote el número de caso: A. INGRESOS DE LOS ESTUDIANTES: En ocasiones, los estudiantes del hogar tienen ingresos. Anote los ingresos BRUTOS TOTALES (antes de deducciones) en números enteros de los estudiantes que se enumeraron en el PASO 1. Anote el período de pago correspondiente en la casilla de : S = Semanal, 2S = Cada dos semanas, 2M = Dos veces al mes, M = Mensual, A = Anual $ Ingresos totales de los estudiantes B. TODOS LOS DEMÁS MIEMBROS DEL HOGAR (incluido usted): Anote a TODOS los miembros del hogar que no anotó en el PASO 1, incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro del hogar, anote sus ingresos BRUTOS TOTALES (antes de deducciones) en números enteros para cada fuente. Si el miembro del hogar no recibe ingresos de ninguna fuente, anote 0. Si anota 0 o deja cualquier campo en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que declarar. Anote el período de pago correspondiente en la casilla de : S = Semanal, 2S = Cada dos semanas, 2M = Dos veces al mes, M = Mensual, A = Anual Anote el nombre de TODOS LOS DEMÁS miembros del hogar (Apellido y nombre) Ingresos del trabajo Asistencia pública/ssi/ manutención de menores/pensión alimenticia Pensiones/retiro/jubilación otros ingresos C. Total de miembros del hogar (Niños y adultos) D. Anote los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social (SSN) de la persona que recibe más ingresos o de otro miembro adulto del hogar Marque la casilla si NO tiene SSN

5 PASO 4 INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO Certificación: Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que se declararon todos los ingresos. Entiendo que proporciono esta información en relación con la recepción de fondos federales y que los funcionarios de la escuela podrían verificar (revisar) la información. Soy consciente de que si proporciono deliberadamente información falsa, mis hijos podrían perder la asistencia para las comidas y se me podría procesar conforme a las leyes estatales y federales aplicables. Nombre completo: Firma del adulto que llenó esta solicitud: Fecha: Dirección: Correo electrónico: Teléfono: OPCIONAL IDENTIDAD ÉTNICA Y RACIAL DE LOS NIÑOS Estamos obligados a pedir información acerca de la raza y origen étnico de sus hijos. Esta información es importante y nos ayuda a servir plenamente a nuestra comunidad. Responder a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas gratis o a precio reducido. Origen étnico (marque uno): Hispano o latino No hispano o latino Raza (marque una o más): Indígena americano o nativo de Alaska Asiático Negro o afroestadounidense Nativo de Hawái u otro isla del Pacífico Blanco How Often? Weekly Bi-Weekly Twice a Month Monthly Yearly Annual Income Conversion: Weekly x52, Biweekly x26, Twice a Month x24, Monthly x12 DO NOT COMPLETE. SCHOOL USE ONLY (PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE) Total Household Income Total Household Size Eligibility Status: Free Reduced-price Paid (Denied) Categorical Verified as: Homeless Migrant Runaway Error Prone Determining Official s Signature: $ Confirming Official s Signature: Verifying Official s Signature: