Instalaciones de distribución al por menor de carburantes para automoción.

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1 Anexo 1c: INFORME PRELIMINAR DE TUACIÓN DEL SUELO PARA ESTACIONES DE SERVICIO. Instalaciones de distribución al por menor de carburantes para automoción. 1. DATOS GENERALES DE LA INSTALACIÓN (CENTRO) 1.1. LOCALIZACIÓN Coordenadas UTM (huso 30, banda T) X (longitud): Y (latitud): Datum: ED50 ETRS DATOS DE LA/S FINCA/S EN EL REGISTRO DE LA PROPIEDAD Y EN EL CATASTRO (Si la instalación comprende más de tres fincas, copie esta tabla tantas veces como sea necesario) Titular/es registrales de la finca Nº de finca Tomo / Libro / Folio Registro (nombre y nº de Registro) Referencia catastral 1.3. OTROS DATOS DE LA INSTALACIÓN Propietario de la instalación Finca 1 Finca 2 Finca 3 N.I.F Titular de la actividad N.I.F NIRI (Nº de inscripción en el Registro Industrial): NIMA: Nº de concesión: ACTIVIDAD PRINCIPAL ACTIVIDAD SECUNDARIA CNAE-93 Rev CNAE-93 Rev.1 Descripción: Venta al por menor de carburantes para la automoción Descripción: Personal (nº de empleados) Potencia instalada (kw) Año comienzo de la actividad en el emplazamiento Superficie total (m 2 ) Superficie ocupada (m 2 ) Superficie ocupada pavimentada (m 2 ) PRODUCTOR DE REDUOS - Ref. del registro de Entrada de la comunicación (art. 29 Ley 22/2011) o nº de inscripción en el registro: ADJUNTAR LOS GUIENTES PLAS: Plano de situación (mapa general) Plano del emplazamiento (ubicación sobre foto aérea) Plano de implantación (plano específico de la E.S.) Plano de instalación mecánica (depósitos, tuberías, bocas de carga, surtidores, etc.) Plano de las redes de recogida de aguas + punto de vertido. Página 1 de 1

2 1.4. DESCRIPCIÓN DE LAS INSTALACIONES Cumplimentar tantas filas como sean necesarias, en caso de tener definidas más zonas PAVIMENTACIÓN Zona Estado de la pavimentación Año de pavimentación % pavimentado Respecto al total El pavimento es resistente a hidrocarburos? Z-01 Zona de pista y/o surtidores Z-02 Zona de descarga Z- Z- Z- OBRAS DE MEJORA REALIZADAS. En este caso, describir las obras realizadas y el año en que se realizaron: Disponen de Plan de Emergencia de la instalación? 1.5. ACCIDENTES O IRREGULARIDADES OCURRIDAS (Cumplimentar tantas descripciones como sean necesarias) Descripción Incidencia sobre el suelo (en caso de vertido, estimar el volumen) Acción correctora Año Página 2 de 2

3 2. MATERIAS (PRIMAS, SECUNDARIAS O AUXILIARES) DE CARÁCTER PELIGROSO SUSTANCIA GASOLINA (cualquier tipo) GASÓLEO (cualquier tipo) GASES LICUADOS COMBUSTIBLES GASEOSOS (por ejemplo, butano) Productos de limpieza que tengan la consideración de sustancias peligrosas (con pictograma) CONSUMO ANUAL Cantidad Unidades kilogramos FORMA DE ALMACENAMIENTO Depósito enterrado Depósito enterrado Depósito en superficie Depósito enterrado Bombonas en almacén superficial Depósito en superficie Envases en almacén superficial Depósito en superficie Si consume otras materias primas peligrosas, cumplimente tantas filas como sean necesarias Página 3 de 3

4 3. REDUOS GENERADOS DE CARÁCTER PELIGROSO se generan se generan (Cumplimentar una ficha para cada uno de los residuos peligrosos producidos en la instalación) Nº de referencia del registro de entrada en la Comunidad de Madrid de la última Memoria anual de productor o gestor de residuos, cuando sea preceptiva /._/ Denominación: Aguas del separador de hidrocarburos Código LER: Cantidad anual: kilogramos Estado de agregación: Líquido Forma de almacenamiento temporal Envases (capacidad = Se mantiene en el separador hasta su retirada / m³) acopiados en un almacén superficial Retirada por gestor autorizado Gestión Tratamiento in-situ; El tratamiento realizado consiste en: Denominación: Lodos del separador de hidrocarburos Código LER: Cantidad anual: kilogramos Estado de agregación: Sólido pastoso Forma de almacenamiento temporal Envases (capacidad = Se mantiene en el separador hasta su retirada / m³) acopiados en un almacén superficial Retirada por gestor autorizado Gestión Tratamiento in-situ; El tratamiento realizado consiste en: Página 4 de 4

5 Denominación: Envases vacíos con restos de sustancias peligrosas Código LER: Cantidad anual: kilogramos Estado de agregación: Sólido Forma de almacenamiento temporal Envases (capacidad = A granel en un almacén superficial kg / / m³) acopiados en un almacén superficial Retirada por gestor autorizado Gestión Tratamiento in-situ; El tratamiento realizado consiste en: Denominación: Absorbentes y materiales de filtración contaminados Código LER: Cantidad anual: kilogramos Estado de agregación: Sólido Forma de almacenamiento temporal Envases (capacidad = A granel en un almacén superficial kg / / m³) acopiados en un almacén superficial Retirada por gestor autorizado Gestión Tratamiento in-situ; El tratamiento realizado consiste en: Si genera otros residuos peligrosos, además de los ya descritos, cumplimente tantos ejemplares de la siguiente ficha como sean precisos Denominación: Cantidad anual: Forma de almacenamiento temporal Envases (capacidad = Otra. Se presentan en: kilogramos Código LER: Estado de agregación: kg / / m³) acopiados en un almacén superficial Retirada por gestor autorizado Gestión Tratamiento in-situ; El tratamiento realizado consiste en: Página 5 de 5

6 4. ALMACENAMIENTO Describir los almacenes de sustancias de carácter peligroso situadas en superficie ALMACENAMIENTOS EN SUPERFICIE (Cumplimentar para cada almacén los recuadros de la siguiente tabla de esta hoja) Dispone de compartimento para almacenar residuos?... Es un compartimento estándar?... Estantería o armario individual, sin sistema de recogida de derrames, donde se guardan los envases que contienen los residuos (en este caso, cumplimentar la información del almacén de residuos en las casillas siguientes) Denominación Superficie total del área (m²) Tipo de pavimentación/aislamiento (m²) Observaciones Código Superficie pavimentada/aislada del área (m²) Volumen (m³) Profundidad (m) y altura (m) del almacén: Situación: En interior de un edificio Al aire libre... Con cubierta Sin cubierta Observaciones Nombre del material almacenado Tipo de envase y volumen de los mismos Presentación del material (granel o envasado) En caso de pérdidas o derrames, Descripción existen mecanismos de control o procedimientos de actuación? Adjuntar plano / croquis de la instalación en que aparezcan los almacenamientos, con su denominación, dentro de la zona en que estén ubicados. Página 6 de 6

7 4.2. DEPÓTOS EN SUPERFICIE (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja) Cumplimentar una copia de este apartado para cada tipo de depósito en superficie Denominación Tipo Código Antigüedad (año) Capacidad de almacenamiento Identificación Tipo de pared Dispositivos de protección Material almacenado Dispone de cubeto de retención? Descripción del cubeto (si existe): Cómo se realizara la recogida de pérdidas o derrames? Adjuntar plano / croquis de la instalación en el que aparezcan los depósitos, con su denominación, dentro de la zona en la que estén ubicados Página 7 de 7

8 4.3. DEPÓTOS SUBTERRÁNEOS (Cumplimentar cada uno de los recuadros que se presentan en la presente hoja) Cumplimentar una copia de este apartado para cada tipo de depósito subterráneo Denominación Tipo: Doble Pared Simple pared Año de instalación o del revestimiento: Producto almacenado: Gasolina Gasóleo Se han realizado pruebas de estanqueidad al depósito? Tipo de tuberías: Aspiración Impulsión Estado: En desuso En uso Fuera de Servicio Tipo de descarga: Directa Desplazada Capacidad de almacenamiento (): Tipo de pruebas de estanqueidad: 1 año 5 años 10 años / revestimiento Antigüedad de las tuberías (año): Fecha de prueba de estanqueidad de tuberías Estanca No estanca Código: Boca de hombre: Estanca No estanca Identificación: Fecha de prueba de estanqueidad de tanque: Existen dispositivos de detección o retención de fugas en las tuberías? No Sí (describir): Resultado Favorable Desfavorable Resultado Favorable Desfavorable Observaciones: Dispone de sondas de medición electrónica?... Tipo de control: Manual Sonda + software Conciliación de tanques: Diaria Semanal Mensual Anual Resultado: Sin descuadres Con descuadres Observaciones: Dispositivos de detección y/o recogida de fugas o derrames Cubeto Tubo buzo... Aparece hidrocarburo? Piezómetro No Detector de fugas Observaciones: En caso de haberse detectado fugas: Descripción de la subsanación Fecha: Adjuntar plano / croquis de la instalación en que aparezca los depósitos, con su denominación, dentro de la zona en que estén ubicados Adjuntar copia de las últimas pruebas de estanqueidad realizadas Página 8 de 8

9 5. ACTIVIDADES HISTÓRICAS Desconocida Conocida En aquellos casos en los que se conozcan las actividades históricas potencialmente contaminantes que tuvieron lugar en el suelo, cumplimentar la información disponible sobre los siguientes extremos: MBRE DE LA/S ACTIVIDAD/ES EN EL PASADO TIPO DE ACTIVIDAD (código CNAE 93-Rev.1) AÑO DE INICIO AÑO DE FINALIZACIÓN OBSERVACIONES Incluir cualquier información que pueda ayudar a detectar la presencia de contaminación histórica y diferenciarla de una posible contaminación actual Página 9 de 9

10 6. CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN POTENCIAL DELSUELO Y LAS AGUAS SUBTERRÁNEAS Se dispone de información previa sobre el estado ambiental del suelo y/o las aguas subterráneas?... Se ha presentado a la Comunidad de Madrid?... : Ref. Registro Entrada nº (adjuntar informe) Se han realizado en el pasado trabajos de saneamiento del suelo y/o las aguas subterráneas?... Se ha informado a la Comunidad de Madrid?... : Ref. Registro Entrada nº (adjuntar informe) Existen dispositivos para el control de la contaminación del suelo, las aguas subterráneas, y/o los gases del subsuelo? (p. ej. piezómetros, pozos, puntos de control de gases, etc.)... Descripción: Se realizan controles periódicos del estado ambiental del subsuelo?... Se ha detectado presencia de hidrocarburo en algún control?... Página 10 de 10

11 7. REDES DE SANEAMIENTO Y VERTIDOS Aguas hidrocarburadas: Existe red de recogida de las aguas potencialmente mezcladas con hidrocarburos?... De qué tipo?... Unitaria (se recogen junto con las aguas pluviales) Separativa (las aguas pluviales cuentan con red de recogida propia) En qué zonas?... En la zona de pista/surtidores En la zona de descarga En otras zonas (especificar cuáles): Se realiza algún tratamiento de estas aguas antes de su vertido?... Separador de hidrocarburos... Se realiza mantenimiento?... Con qué periodicidad?: No Otro (describir cual, y la periodicidad del mantenimiento, si éste se realiza): Destino de los vertidos: Sistema Integral de Saneamiento municipal... Dispone de: Vertido a cauce público... Dispone de autorización de vertido? Identificación industrial Autorización de vertido Vertido al terreno / pozo de infiltración... Dispone de autorización de vertido? Recogida por gestor autorizado Fosa séptica Otro (indicar cuál): Estado de conservación de la red de saneamiento: Se realizan revisiones de la misma? Existen canaletas de recogida de aguas hidrocarburadas?... Están colmatadas? Si Parcialmente No No Página 11 de 11

12 Aguas de lavado: Se generan aguas residuales procedentes del lavado de vehículos? (en este caso se cumplimentará el resto de apartados de esta ficha) (en este caso no es necesario cumplimentar el resto de apartados de esta ficha) Se realiza algún tratamiento de estas aguas antes de su vertido?... Separador de hidrocarburos Otro (describir cual): Destino de los vertidos: Sistema Integral de Saneamiento municipal... Dispone de: Vertido a cauce público... Dispone de autorización de vertido? Identificación industrial Autorización de vertido Vertido al terreno / pozo de infiltración... Dispone de autorización de vertido? Fosa séptica Otro (indicar cuál): Estado de conservación de la red de saneamiento: Se realizan revisiones de la misma? Página 12 de 12

13 8. CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO Datos a cumplimentar por la empresa en la medida en que se conozcan Clasificación urbanística del suelo: Urbano No Urbanizable Urbanizable Desconocida Calificación urbanística del suelo / tipo de entorno: Industrial Residencial Comercial / Recreativo Otra (indicar cuál): Agrícola Polígono industrial? Existen espacios confinados subterráneos? Hay algún talud o muro de contención? Distancia a zona residencial o parque (en m) Distancia al cauce más próximo (en m) Distancia a zonas protegidas (en m) Profundidad del nivel de agua menos profundo (en m) Distancia a puntos de agua (pozos) (en m) Indicar si se trata de pozo aguas arriba pozo aguas abajo Litología del sustrato: Arenas o gravas Arenas con arcillas Calizas o yesos Granitos Limos o arcillas Arcillas con arenas Margas Rocas metamórficas Permeabilidad del sustrato: Alta (gravas y arenas aluviales; calizas; yesos; rocas muy fracturadas; materiales de alteración) Media (arenas arcillosas; arcillas arenosas) Baja (arcillas; margas; granito; rocas metamórficas) Persona de contacto: NIF Apellido1 Apellido2 Nombre/Razón Social Correo electrónico Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil En Madrid, a... de.... de Recuerde que junto al presente Anexo es imprescindible presentar el impreso de Solicitud del Informe de Situación del Suelo. FIRMA Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero SUELOS, cuya finalidad es dar soporte a expedientes relativos a la contaminación del suelo, y podrán ser cedidos a Administraciones Públicas de competencias similares, además de otras cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Página 13 de 13