Amebas de Vida Libre Prof. Argentina Ying

Transcripción

1 Amebas de Vida Libre Prof. Argentina Ying Existen pocos casos en la medicina de este tipo de afecciones pero se considera que la baja incidencia se debe a un subregistro y a un diagnóstico que no es acertado porque los médicos no piensan en eso. De las amebas de vida libre los 4 grupos importantes son: Acanthamoeba ssp. Naegleria fowleri Balamuthia mandrillaris Sappinia diploidea (de la cual se ha reportado un solo caso). *La Acanthamoeba va a causar un problema hematológico, nervioso o la keratitis. La Naegleria fowleri va a causar una meningitis e igualmente la Balamuthia. En cuanto a la taxonomía: Pertenecen al reino protista, dentro de este reino hay 2 phylum donde están agrupadas estas amebas el Phylum Sporozoea y al Pyhlum Rhizopoda. Sporozoea: géneros Naegleria y Vahlkampfia. - Tienen forma de ameba flagelada - No tienen aparato de Golgi. - Tienen mitocondrias. Rhizopoda: géneros Sappinia y Hartmanella - dentro de este phylum están todas las amebas que son parasíticas. - Forma de locomoción y alimentación por pseudopodos. - Tienen mitocondrias *casi todos los reportes que se han hecho de Hartmanella se han visto post mortem en las autopsias en casos que habian sido diagnosticados como acanthamoeba. Se considera q las amebas de vida libre: Son patogénicas pero no son parasíticas. Son ubicuas (están en la naturaleza en todas partes) Son oportunistas del humano y otros animales. Hay poco más de 200 casos de infeccion por Naegleria. Más de 150 casos de Encefalitis Amebiana Granulomatosa causada por Acanthamoeba Cerca de 100 casos de infección humana por Balamuthia. Cerca de 1000 casos de keratitis amebiana por Acanthamoeba. Clasificación: La mayoría de las clasificaciones se basan en: Criterios morfologicos: Criterios Fisiológicos Estructura nuclear Reproducción sexual Tamaño del trofozoito Formación del estado flagelar Forma del pseudopodo Composición antigénica Número de núcleos Patrón de migración isoenzimático Estructura del núcleo Medios de cultivos q soportan crecimiento Tolerancia y preferencia de temperatura

2 Si comparamos las amebas parasíticas con las amebas de vida libre hay algunas estructuras morfológicas que las diferencian. Los trofozoitos de vida libre presentan grandes vacuolas contráctiles. Los quistes tienen una pared quística muy gruesa porque están sometidos al medio ambiente y por eso tienen esta adaptación en su pared que tiene varias capas. Son mucho más fáciles de cultivar porque crecen prácticamente en cualquier parte. Se han encontrado ocasionalmente en heces: Entamoeba moshkovski, Naegleria gruberi (no es patógena para el hombre pero es muy parecida a N. fowleri) Hartmanella hyalina Sappinia diploidea Vahlkampfia punetata. Estas amebas se alimentan de bacterias sin embargo hay algunas bacterias que son resistentes a la digestión. Estas bacterias resistentes a amebas son importantes porque las amebas no solamente pueden causar patología por ellas mismas sino que pueden actuar como vectores este es el caso de: - Cryptococcus neoformans - Chlamidophyla pneumoniem - Mycobasterium avium - Legionella - Lysteria monocitogenes - Escherichia coli. La adaptación que tienen las bacterias es que se mantienen intactas dentro de una vacuola y en el estado de quiste están preservadas. Entonces de ahí cuando entran al individuo la ameba actúa como un caballo de Troya porque es la que las ayuda a introducirse. El mecanismo de preservación de esas bacterias en los macrófagos es bastante similar a lo que ocurre dentro de la ameba: - algunas son resistentes al ph del lisosoma. - Inhiben la unión del fagosoma y el lisosoma. - Escapan del fagosoma y se multiplican en el citoplasma. *Uno de esos 3, no los 3 a la vez. Entonces haciendo una comparación del comportamiento de la Legionella en la ameba de vida libre y en el macrofago vemos que es bastante similar el comportamiento su ingreso es por fagocitosis, no hay formación del fagolisosoma, están asociadas al RER, la multiplicación es dentro del fagosoma y la salida es a través de la lisis celular. Esto apoya un poco la hipótesis de que la mitocondria era una bacteria. Acanthamoeba ssp. Entre las especies mas importantes están: A. astronyxis (grupo 1) A. culbertsoni (grupo 3) A. castellani (grupo 2) A. polyphaga A. rhysodes A. hatchetti Balamuthia mandrillaris * Las más comunes son culbertsoni y castellani.

3 Morfología: fase de trofozoito: Pleomorfos Tamaño de 25 a 40 micras. Seudópodos finos que se denominan acantopodios. Citoplasma granular o vacoular. Núcleo claro central esférico. Nucleolo prominente o cromatina muy densa y periférica. Cuando están en el medio ambiente son mucho mas grandes que cuando están en el tejido. Fase de quiste: Tiene doble pared. Tamaño de 10 a 20 micras Redondo o poligonal. Numerosas vacuolas alimentarias Un solo núcleo de endosoma prominente. La pared externa es el exoquiste y la pared interna es el endoquiste. Estas amebas son ubicuas, pueden estar en cualquier parte, se han encontrado en agua mineral, en agua corriente, en la solución de lavar los lentes, tierra, polvo, aire, unidades de diálisis, heridas, jeringas y otro poco de lugares q no entendí, el mensaje era q tan en todos lados y se considera que son en protozoo más prevalente en el ambiente. Ciclo : La ameba está en el ambiente como quiste o como trofozoito, entra en contacto con el hombre y pasa a través del epitelio olfatorio, tracto respiratorio o la piel. Toma una vía hematogena y se va al sistema nervioso cetral. El periodo de incubación es variable dependiendo de la condición de la persona Alojan y protegen a Legionella pneumophila, permitiendo su diseminación en aires acondiciomados, torres de enfriamiento de agua, plantas de tratamiento de agua con vapor caliente. Patogénesis: 1.Encefalitis amebiana granulomatosa (GAE): La enfermedad diseminada puede iniciar con lesiones cutáneas, pulmonares y sinusitis. Acanthamoeba la causa en individuos que son inmunodeficientes. Balamuthia la causa tanto en inmunodeficientes como inmunocompetentes Sappinia que solamente se ha reportado un caso y fue en un individuo inmunocompetente. - hay otros factores que predisponen la infección por Acanthamoeba: Enfermedad de Hodkin s, Diabetes Lupus sistémico eritomatoso Desordenes hematológicos SIDA Quimioterapia Terapia con radiación Alcolismo Embarazo Terapia con esteroides Úlceras cutáneas Enfermedad hepática Falla renal Rinitis Faringitis Tuberculosis

4 - el curso clínico es subagudo( duración de 8 a 30 días) o crónico (mayor de 32 días a un año). - Los signos y síntomas más importantes son desorientación mental, mareo, hemiparesis, cefalea, meningismo, anormalidades visuales. - cuando se hace el examen de LCR similar a los de encefalitis viral. - El diagnóstico se basa en: Biopsia de cerebro. Frotis o examen directo del LCR. Cultivo e inoculación en ratones. - Tiene necrosis local y células gigantes multinucleadas cuando se hace la biopsia. - Tiene Angitis necrotizante - Trofozoitos y quistes en LCR lo que es importante porque ayuda a hacer el diagnóstico diferencial con tuberculosis, encefalitis viral o micótica, tumor cerebral, absceso cerebral, - Se siembra como si fuera una bacteria, luego se hace un lavado de ese medio de cultivo y se tiñe para observar las amebas. - también la presencia de anticuerpos anti-acanthamoeba en individuos normales. -Realmente no hay tratamieto, se han hecho estudios in vitro pero no hay resultados. Con algo de resultado miconazol, clotrimazol, rinfampicina, isotianato de propamidina. 2.Keratitis amebiana: que se da en huéspedes inmunocompetentes, es uno de los factores de riesgo más importantes en personas que usan lentes de contacto. En lo que se refiere a la keratitis, se considera que la puerta de entrada es la abrasión corneal. El periodo de incubación es relativamente corto y los primeros signos son: Visión borrosa Fotofobia Inflamación de la córnea Dentro de las especies de Acanthamoebas que ocasionan esta patología se encuentran: A. castellani A. polyphaga A. culbertsoni, entre otras. Los factores predisponentes son el trauma ocular y los lentes de contacto cuando se conservan en soluciones limpiadoras contaminadas, cuando se lavan con agua corriente o cuando se usan en piscinas. La ameba invade la córnea produciendo: Dolor Sensación de quemazón Sensación de cuerpo extraño Fotofobia Lagrimeo Conjuntivitis Visión borrosa Formación de una úlcera en la córnea Catarata Elevación de la presión intraocular lo que puede ocasionar una ceguera parcial o total.

5 Para hacer el diagnóstico se realiza un raspado en la córnea para observar al microscopio los quistes (si hay presencia de ellos). Se debe hacer el diagnóstico diferencial con herpes ocular y con keratitis micótica. De igual manera, el tratamiento es difícil y de éxito limitado. Casi siempre se realiza un injerto de córnea para aliviar el problema. También se complementa el tratamiento a modo de control por medio de Miconazol, Propamidina y Neosporina. La prevención se basa en el uso de soluciones limpiadoras estériles únicamente, no mezclar las soluciones limpiadoras con agua corriente y no usar lentes de contacto en piscinas. En el caso de las lesiones cutáneas, las puertas de entrada son: Piel Senos paranasales Tracto respiratorio Se manifiesta como una afección granulomatosa en la piel y en ocasiones una sinusitis. Para el diagnóstico se efectúa una biopsia, un cultivo y la inmunofluorescencia en cultivo con técnicas histoquímicas. En algunos pacientes que tienen SIDA se han reportado casos de Acanthamoeba en la piel, en donde se pueden observar lesiones granulomatosas diseminadas. Este parásito mimetiza con enfermedades causadas por hongos y por algas. Para diagnóstico se utilizan los medios de cultivo en agar simple con Escherichia coli el cual le sirve como alimento. La Balamuthia mandrillaris es otra ameba de vida libre que también causa encefalitis amebiana granulomatosa, con la diferencia de que la causa tanto en inmunodeficientes como en inmunocompetentes. Se dice que esta ameba es un poco más patógena y que puede ingresar al organismo de la misma forma que Acanthamoeba, ya sea por vía pulmonar o por vía cutánea, resultando en múltiples focos de infección. Los trofozoitos de Balamuthia, a diferencia de los de Acanthamoeba presentan unos seudópodos muy anchos y lobosos conocidos con el nombre de lamelopodios. En algunas circunstancias pueden tener seudópodos delgados (aunque es poco frecuente) y seudópodos anchos empleados para el movimiento. Los quistes tienen triple pared, una pared externa delgada e irregular de apariencia rugosa, cuentan con una capa de fibrilas amorfas y la interna es gruesa y densa. Caso clínico: Niña de 5 años inmunocompetente se presenta a un centro de salud con lesiones cutáneas de 4 meses de evolución y también presentaba aumentada el ala nasal izquierda. Se le realizó una biopsia y se observó una lesión granulomatosa pero no se dio con el diagnóstico. Las afecciones siguieron progresando, al cabo de 3 meses la paciente presentaba afecciones neurológicas y luego se observaron signos como visión doble, cefalea, fiebre y finalmente la muerte. Naegleria fowleri. Cuenta con dos tipos de trofozoitos: Un trofozoito ameboide Un trofozoito flagelar. Esta es la forma más primitiva y puede tener 2 o más flagelos. Están presentes en el ambiente acuático y en cultivos, esto quiere decir que en el ser humano no encontramos flagelados, sólo ameboides. La forma ameboide tiene seudópodos gruesos y esta presente en el LCR, en tejidos y en cultivos. Si a estos cultivos se les agrega agua, la forma ameboide que esta contenida en el cultivo se transforma en forma flagelada.

6 Los quistes son redondeados con un solo núcleo, más o menos de 7 a 10 micras, cuentan con una pared gruesa con poros que contienen un tapón mucoso y siempre están presentes en la naturaleza. Generalmente el ciclo de Naegleria se observa en individuos inmunocompetentes en donde el parásito causa meningoencefalitis amebiana primaria. Dichos individuos se infectan en piscinas, aguas termales o lagos. El periodo de incubación es hasta de 7 días y luego de esto se desencadena un cuadro agudo de meningoencefalitis amebiana primaria. La Naegleria ameboide mide de 10 a 15 micras, cuenta con seudópodos anchos y romos que tienen una parte más gruesa, su citoplasma es claro y tienen abundantes vacuolas. Es una ameba ubicua, tiene preferencia por los suelos, lagos, aguas superficiales, soporta de 40 a 45ºC, se encuentra en desagües, calentadores, unidades de ventilación, lagos artificiales y también interactúa con Legionella. La puerta de entrada del parásito se da por inhalación o aspiración de agua o de aerosoles con trofozoitos ameboides. Naegleria no solamente puede causar una reacción con las células por la producción de enzimas, sino que también fagocita a las células del epitelio olfatorio y esta es la vía que utilizan para la migración hacia el cerebro (vía nervios olfatorios) y el pulmón. La meningoencefalitis amebiana primaria se presenta en pacientes con buena salud y con un historial reciente de nado en lagos, manantiales, aguas termales o piscinas en temporada cálida y tiene un periodo de incubación de 3 a 7 días. Esta patología es de inicio súbito, hay una diseminación rápida al SNC afectando al cerebro, es fulminante y fatal usualmente en 10 días. Dentro de los primeros signos y síntomas se encuentran: Alteración del sentido del gusto y del olfato Cefalea Anorexia Náuseas y vómito Fiebre Meningismo Desorientación, mareo y visión doble La persona se encuentra en coma y tiene problemas al caminar. El diagnóstico se realiza observando los trofozoitos en preparaciones de LCR y el examen directo muestra trofozoitos activos, los cuales no deben confundirse con macrófagos ya que son muy similares entre sí. La meningoencefalitis amebiana primaria es semejante a la meningitis bacteriana neurotrófica. La respuesta por parte del huésped es una meningitis purulenta con hemorragia necrotizante y edema cerebral. El tratamiento en este caso es más efectivo el cual se realiza por medio de Anfotericina B acompañada de Miconazol o Rifampicina. Sappinia diploidea. Sólo se ha reportado un caso. Se caracteriza por poseer 2 núcleos y también ocasiona una encefalitis amebiana granulomatosa similar a la que causan Balamuthia y Acanthamoeba. La puerta de entrada de Sappinia también es similar a las amebas ya mencionadas. Balantidium coli. Es el único ciliado que afecta al hombre, es de fácil diagnóstico ya que es de gran tamaño. Epidemiológicamente es importante destacar que esta asociado con algunos animales como primates no humanos, cobayos, caballos,

7 ganado vacuno, cerdos y ratas. De estos el cerdo sería uno de los más importantes porque es el que esta más cercano al hombre. Se adquiere por la ingestión de quistes en alimentos contaminados, los cuales se desenquistan en el intestino delgado y por último pasan al intestino grueso. En algunas personas este parásito puede causar una disentería e inclusive una úlcera en forma de cráter de volcán (que es diferente de la úlcera causada por Entamoeba hystolitica, que es en forma de cuello de botella). Los trofozoitos son bien grandes, miden aproximadamente 70 micras y los quistes miden 55 micras. Presenta citostoma, macronúcleo y micronúcleo, vacuolas y cilios. El trofozoito tiene una hialuronidasa que induce a la lisis de las células, también cuentan con unas proteasas liberadas por sus vacuolas alimenticias que participan en el proceso digestivo. Ocasiona: Náuseas y vómito Diarrea, disentería Fiebre El diagnóstico parasicológico se efectúa por medio de la muestra de heces. Con el tratamiento con Metronidazole, Tetraciclina y Iodoquinol, los pacientes responden bastante bien.