DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA Y MICOLOGÍA Sección Chagas 2007

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1 LOGO ENFERMEDAD DE CHAGAS DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA Y MICOLOGÍA Sección Chagas /12/ :46 1

2 DEFINICIÓN Zoonosis parasitaria producida por Trypanosoma cruzi, protozoario, monoflagelado, hemotesidual perteneciente al orden Kinetoplastida. Exclusiva del continente americano, desde d México (42 º latitud norte), hasta el sur de Argentina y Chile (43º latitud sur). 18/12/ :46 2 Departamento de Parasitología y Micología

3 IMPORTANCIA DEL TEMA Existen de 16 a 18 millones de personas infectadas en América Latina. 2 a 3 millones son chagásicos crónicos. Es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de América Latina. Es la tercer causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales. 18/12/ :46 3 Departamento de Parasitología y Micología

4 Trypanosoma cruzi Forma Tripomastigota Nidos de Amastigotas 18/12/ :46 4 Departamento de Parasitología y Micología

5 Trypanosoma cruzi 18/12/ :46 5 Departamento de Parasitología y Micología

6 Reservorios MAMÍFEROS DOMÉSTICOS, SINANTRÓPICOS Y SILVESTRES Descritos en Uruguay hasta el año 2007: Domésticos: Canis familiaris (perro) y Felis domesticus (gato) Sinantrópicos: Didelphys albiventris (comadreja) Silvestres: Dasypus novemcinctus (tatú), Dasypus hibridus id (mulita), Conepatus chinga suffocans (zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris). EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL RESERVORIO DOMÉSTICO 18/12/ :46 6 Departamento de Parasitología y Micología

7 Mecanismos de Transmisión Vectorial: 80 % (sólo en área endémica) Transfusional: 16 % Transplacentaria: 3 % Otras vías: 1 % (oro-digestiva, accidental, transplantes de órganos, etc). 18/12/ :46 7 Departamento de Parasitología y Micología

8 Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de baja endemia chagásica: Sus características fundamentales son: 1. Baja prevalencia de enfermedad tripanosómica humana. 2. Transmisión vectorial de T.cruzi mínima o interrumpida. 3. Ausencia de casos agudos de enfermedad de chagas (vectorial). 4. Mayor frecuencia de pacientes en etapa crónica de la enfermedad en la consulta médica. 5. Toma importancia en frecuencia de consulta la transmisión transfusional y congénita. 6. Mortalidad baja y/o desconocida por enfermedad de Chagas. Los escenarios de baja endemia se corresponden con ámbitos urbanos no endémicos o bajo exitosas medidas de control. 18/12/ :46 8 Departamento de Parasitología y Micología

9 Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de alta endemia chagásica: Estos escenarios están dispersos en América latina desde Méjico hasta la Patagonia donde se mezclan los ciclos selvático y doméstico de la transmisión. No existen de hecho y por entero países de alta endemia pero si subregiones o bolsones de alta transmisibilidad y endemia. Los escenarios de alta endemia en general corresponden a las áreas sociales mas deprimidas e infestadas por los insectos vectores de la enfermedad de Chagas. 18/12/ :46 9 Departamento de Parasitología y Micología

10 Escenarios epidemiológicos Escenarios epidemiológicos de alta endemia chagásica: Sus características fundamentales son: 1. Alta prevalencia de la infección ió tripanosómica i humana e infestación significativa de las viviendas por el insecto vector. 2. Ocurrencia de casos agudos de la enfermedad. 3. Mayor frecuencia de pacientes crónicos en la consulta. 4. Mayor frecuencia de consulta por transmisión ió congénita o transfusional. 5. Mayor mortalidad por enfermedad de chagas. 6. Mayor disponibilidad de información sobre el tema en el personal de salud. 18/12/ :46 10 Departamento de Parasitología y Micología

11 Situación en Uruguay SITUACIÓN EN URUGUAY Escenario de Baja endemia chagasica con bolsones de alta endemia. Desde 1997, la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi se encuentra interrumpida, no registrándose nuevos casos agudos por esta vía desde Eliminación i ió de Triatoma infestans en una extensa área del país quedando actualmente escasas poblaciones remanentes en los departamentos de Rivera, Tacuarembó y Colonia, de localización casi exclusivamente peridomiciliaria. Sobre las que se esta actuando con el fin de lograr la eliminación total del territorio nacional. 18/12/ :46 11 Departamento de Parasitología y Micología

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13 ESTIMACIÓN DE INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi Y CASOS CLÍNICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN URUGUAY infectados en todo el país 70% (37.500) 30% (15.300) Etapa crónica inaparente Etapa crónica sintomática 75% (11.475) Cardiopatías 25% (3.825) Megavísceras digestivas 18/12/ :46 13 Departamento de Parasitología y Micología

14 Situación en Uruguay SITUACIÓN EN URUGUAY La transmisión transfusional se encuentra controlada por la obligatoriedad del control de sangre a transfundir. La única vía de transmisión actualmente en el país es la vía de transmisión congénita. 18/12/ :46 14 Departamento de Parasitología y Micología

15 Situación en Cono Sur Chile. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi Argentina. Interrupción de la trasmisión ió vectorial en cinco provincias : Jujuy, Neuquén, Río Negro, La Pampa, Entre Ríos Paraguay. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans en el Departamento de Amambay Brasil. Interrupción de la trasmisión vectorial de Trypanosoma cruzi por Triatoma infestans. Perú presenta transmisión activa en focos. Bolivia presenta transmisión activa en todo su territorio. 18/12/ :46 15 Departamento de Parasitología y Micología

16 Virulencia Depende de la CEPA de T.cruzi * CEPAS miotrópicas * CEPAS Reticulotrópicas Del Hospedero: 1- Edad. 2- Deficiencias Nutricionales. 3- Estado inmunitario. 18/12/ :46 16 Departamento de Parasitología y Micología

17 PATOGENIA El mecanismo patogénico de la enfermedad es motivo de controversia. Causa parasitaria (no autoinmunes) Causa autoinmune Trypanosoma cruzi presenta tropismo positivo por las neuronas autonómicas. El compromiso autonómico juega un rol fundamental en el desencadenamiento y mantenimiento de las arritmias. Existiendo desproporción entre lesiones y cantidad de parásitos. 18/12/ :46 17 Departamento de Parasitología y Micología

18 PATOGENIA Teorías parasitarias (no Autoinmunes) Acción directa del parásito. Alteraciones del sistema nervioso autónomo: resultan de la acción destructiva del parásito sobre las neuronas postganglionares autónomas que inervan estos órganos. Lesión microvascular: alteraciones tales como microespasmos, microtrombos, disfunción de células endoteliales e incremento en la actividad plaquetaria; los cuales en su conjunto finalmente determinaban isquemia y lesiones focales. Persistencia del parásito: El uso de técnicas como histoquímica y PCR permitieron demostrar que productos del parásito, ADN y Ag. proteicos, persisten en la fase crónica de la enfermedad asociados a los focos de daño tisular, actuando como estímulo para un proceso de tipo hipersensibilidad retardada mediado por células T específicas que conduce al daño de los tejidos del huésped. 18/12/ :46 18 Departamento de Parasitología y Micología

19 PATOGENIA No autoinmune Teorías parasitarias (no autoinmunes) Lesiones de etapa crónica: Efecto directo del parásito + estado hiperérgico. Puede ocurrir en etapa crónica: degeneración de plexos nerviosos viscerales, SNC y áreas parenquimatosas. 18/12/ :46 19 Departamento de Parasitología y Micología

20 PATOGENIA Teoría Inmunitaria La hipótesis inmunitaria se sustenta en la aparición tardía de la miocardiopatía en relación con la infección aguda y la ausencia del parásito en especial en los sitios de intensa inflamación. Sería una respuesta contra Ag propios del huésped 1. Mimetismo molecular (Ag comunes entre T.cruzi y fibras miocárdicas humanas) 2. Presentación de epitopes y/o activación de células no específicas. 3. Síntesis de anti-cha (auto antígeno ligado a la enfermedad de Chagas) inclusive en ausencia del parásito. 18/12/ :46 20 Departamento de Parasitología y Micología

21 PATOGENIA Teoría Inmunitaria Resistencia natural a la Infección Depende de la respuesta inflamatoria. Suero humano contiene aglutininas contra epimastigotas. Aves y Anfibios lisan tripomastigotas. Infecciones asintomáticas: resistencia natural. 18/12/ :46 21 Departamento de Parasitología y Micología

22 PATOGENIA Teoría Inmunitaria Resistencia Adquirida Tripomastigotes circulan con superficie revestida de IgM. Macrófagos activados por antígenos, linfocitos it T, interferón gamma, TNF y NO: Su actividad es tripanolítica. 18/12/ :46 22 Departamento de Parasitología y Micología

23 PATOGENIA Miocardiopatia Chagasica En la infección primaria hay destrucción del tejido y posible mimetismo molecular entre T. cruzi y el miocardio. Lo que conduce a una activación policlonal y autoreactividad que perpetua el daño independientemente de la presencia del parásito. Miocarditis autoinmune post-infecciosa muy similar a la miocarditis viral por enterovirus. 18/12/ :46 23 Departamento de Parasitología y Micología

24 PATOGENIA Alteraciones digestivas Destrucción neuronal con alteración en la coordinación muscular, alteración de peristalsis, hipersensibilidad muscular con reacción intensa a los estímulos. Respuesta exagerada hipermotilidad, hipertonía y aperistalsis Retención y éstasis, dilatación e hipertrofia muscular con agravamiento fisiológico Atonía MEGAS 18/12/ :46 24 Departamento de Parasitología y Micología

25 CLÍNICA ETAPA AGUDA - Con puerta de entrada aparente. Signo de Romaña. Chagoma de inoculación. - Con puerta de entrada inaparente ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA - Silencio clínico, con reacciones serológicas positivas. ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA - Formas cardíacas -Formas digestivas. 18/12/ :46 25 Departamento de Parasitología y Micología

26 ETAPA AGUDA Caracterizada por alta parasitemia e invasión tisular multiparenquimatosa. Duración de 30 a 60 días. En niños la sintomatología es poco específica. Es frecuente la presentación como sindrome febril prolongado y persistente y visceromegalias. 18/12/ :46 26 Departamento de Parasitología y Micología

27 Enfermedad de Chagas : Complejo oftalmo-ganglionar g o signo de Romaña. 18/12/ :46 27 Departamento de Parasitología y Micología

28 Enfermedad de Chagas : Complejo oftalmo-ganglionar o g o o signo de Romaña. o Conjuntivitis, edema bipalpebral, epífora (lagrimeo), disminución de la abertura palpebral, obstrucción de glándula lagrimal, resequedad y en casos graves parálisis de músculos del ojo. 18/12/ :46 28 Departamento de Parasitología y Micología

29 Enfermedad de Chagas en etapa aguda. Chagoma de inoculación. 18/12/ :46 29 Departamento de Parasitología y Micología

30 ETAPA CRÓNICA INDETERMINADA Presentan parasitemias transitorias, donde d la detección del parásito es aleatoria. Aproximadamente 70% de los pacientes se encuentran en esta etapa. Duración de 10 a 30 años luego de la etapa aguda. 18/12/ :46 30 Departamento de Parasitología y Micología

31 ETAPA CRÓNICA SINTOMÁTICA Caracterizada por el compromiso visceral preferentemente t cardíaco y digestivo. Miocardiopatía chagásica crónica de lenta evolución, Megacolon chagásico es la causa mas frecuente de megacolon adquirido de América de Sur. 18/12/ :46 31 Departamento de Parasitología y Micología

32 CARDIOPATÍA CHAGÁSICA Frecuentemente en etapa crónica de la enfermedad. Manifestaciones clínicas en aprox. un 20% dentro de los cuales un 20% presentarán manifestaciones graves: trastornos en la conducción, arritmias severas, insuficiencia cardiaca y muerte súbita. 18/12/ :46 32 Departamento de Parasitología y Micología

33 Cardiopatía Chagásica Alteraciones del sistema autonómico: Arritmias sinusales, extrasístoles, bloqueos en la conducción característicamente bloqueo completo de rama derecha, y hemibloqueo anterior izquierdo. i Insuficiencia circulatoria volumen sanguíneo y de oxigeno tisular disminuído, disnea, insomnio edema de extremidades y muerte. Autopsia en etapa crónica: Hipertrofia, fibrosis endocardica, lesiones hemorrágicas en endo y epicardio, aneurisma de punta. 18/12/ :46 33 Departamento de Parasitología y Micología

34 Enfermedad de Chagas: etapa crónica sintomática. Miocardiopatía op dilatada d grado IV cor bovis 18/12/ :46 34 Departamento de Parasitología y Micología

35 Enfermedad de Chagas: arritmias complejas y graves que pueden desencadenar la muerte súbita. Bloqueo de rama derecha 18/12/ :46 35 Departamento de Parasitología y Micología

36 Enfermedad de Chagas cor bovis y aneurisma de punta en ventrículo izquierdo. 18/12/ :46 36 Departamento de Parasitología y Micología

37 Manifestaciones Digestivas Megavísceras: Relacionadas a la destrucción por Trypanosoma cruzi, de la inervación autonómica intrínseca de las vísceras huecas. Afectación principalmente del plexo mientérico (coordinador de actividad motora desde el esófago al recto). Segmentos afectados con mayor frecuencia esófago y porción distal del colon (recto- sigmoide). debido d a su necesidad d de coordinación motora perfecta para la propulsión de su contenido y la presencia de un esfínter en su extremo que requiere relajación por mecanismo reflejo. La prevalencia de las megavísceras varía según la región endémica considerada. 18/12/ :46 37 Departamento de Parasitología y Micología

38 Manifestaciones Digestivas Megaesófago Chagásico: Pérdida del peristaltismo esofágico. Acalasia del EEI. Hiperreactividad del m. liso esofágico a estímulos físicos o químicos a causa de la pérdida de integridad de la inervación intrínseca La clínica dependerá de los diferentes grados de compromiso esofágico desde leves alteraciones motoras a gran dilatación característica de formas avanzadas. Síntoma principal Disfagia puede estar acompañada de: dolor esofágico, regurgitación, pirosis, hipo, aumento tamaño parótidas y emaciación. 18/12/ :46 38 Departamento de Parasitología y Micología

39 Enfermedad de Chagas : Megaesófago grado IV 18/12/ :46 39 Departamento de Parasitología y Micología

40 Manifestaciones Digestivas Megacolon Chagásico: La dilatación se localiza preferentemente a nivel del colon sigmoide con extensión a recto en un 80% aprox. Sus síntomas principales i son: retención de heces y gas, estreñimiento, meteorismo, distensión abdominal, dificultad para defecar (disquesia). Al examen físico: asimetría de pared abdominal por dilatación del colon sigmoide, puede existir fecaloma. 18/12/ :46 40 Departamento de Parasitología y Micología

41 Enfermedad de Chagas : Megacolon 18/12/ :46 41 Departamento de Parasitología y Micología

42 Enfermedad de Chagas congénito Incidencia en hijos de madres chagásicas varía entre 0,5 % a 3,5%. Excede el área de trasmisión endémica. Riesgo de trasmisión vertical está presente en cualquier etapa de la infección ió materna. Los niños menores de 9 meses con diagnóstico parasitológico positivo deben tratarse. Está contraindicado el tratamiento etiológico en la embarazada. 18/12/ :46 42 Departamento de Parasitología y Micología

43 Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la Enfermedad de Chagas congénita GESTANTE CHAGÁSICA RECIÉN NACIDO DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO Seguimiento después de los 9 meses - + Confirmar serología materna Se inicia tratamiento etiológico No hubo trasmisión Comenzar tratamiento etiológico 18/12/ :46 43 Departamento de Parasitología y Micología

44 DIAGNÓSTICO: Etapa aguda Se realizarán métodos de estudio directos: búsqueda del parásito en sangre Exámen microscópico directo de sangre fresca. Strout t y Microhematocrito. it Xenodiagnóstico (solicitarlo en el Instituto de Higiene, única institución con criadero de Triatoma infestans a nivel nacional.) PCR aún no estandarizado para Trypanosoma cruzi en nuestro medio. 18/12/ :46 44 Departamento de Parasitología y Micología

45 DIAGNÓSTICO: Etapa crónica Se realizarán métodos de estudio indirectos: búsqueda de anticuerpos en sangre. Las técnicas más utilizadas en nuestro país son: IFI (Inmunofluorescencia indirecta) Se consideran títulos significativos las diluciones superiores a 1/32. HAI (Hemaglutinación indirecta) se consideran títulos significativos los superiores a la dilución de 1/16. ELISA (Inmunoabsorción enzimática) se destaca su utilización como screening por su alta sensibilidad. 18/12/ :46 45 Departamento de Parasitología y Micología

46 TRATAMIENTO: Indicaciones Etapa aguda. Infección congénita. Niños seropositivos menores de 14 años. Transplantados seropositivos. Accidente transfusional o laboral. Reactivaciones i en inmunodeprimidos. i id 18/12/ :46 46 Departamento de Parasitología y Micología

47 TRATAMIENTO Las drogas utilizadas son: Nifurtimox (nitrofurano) y Benznidazol (5 -nitroimidazol), consideradas las mas eficaces y menos toxicas pero no ideales. El mecanismo de acción del nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formación de radicales altamente tóxicos. El mecanismo de acción de Benznidazol sobre Tcruzise T.cruzi produce a través de su unión a macromoléculas determinando daño a nivel del ADN parasitario. 18/12/ :46 47 Departamento de Parasitología y Micología

48 TRATAMIENTO: Fármacos y Dosis Nifurtimox (nitrofurano) - adultos: 8 a 10 mg/kg/día durante 60 días - niños: 15 mg/kg/día durante 60 días Benznidazol (5 -nitroimidazol) - adultos: 5 mg/kg/día g durante 60 días - niños: 5 a 10 mg/kg/día durante 60 días CENTRALIZADOS EN EL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS. MSP. 18/12/ :46 48 Departamento de Parasitología y Micología

49 TRATAMIENTO Realizar seguimiento con hemograma y funcional hepático. Efectos adversos: Digestivos: epigastralgias, anorexia, nauseas, vómitos y pérdida de peso. Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia. Dermopatía por hipersensibilidad, ibilid d Polineuropatía. Contraindicaciones: Embarazo y lactancia Afecciones graves: hepáticas, renal, cardiaca, respiratorias. Hipersensibilidad a los medicamentos 18/12/ :46 49 Departamento de Parasitología y Micología

50 Seguimiento evolutivo Controles clínicos y paraclínicos con ECG Y Radiografía de Tórax. Seguimiento gastroenterológico y cardiológico anuales. Controles serológicos. LUEGO DE RECIBIR TRATAMIENTO, LA NEGATIVIZACIÓN PERSISTENTE DE LA SEROLOGÍA ES CRITERIO DE CURA. 18/12/ :46 50 Departamento de Parasitología y Micología

51 Bibliografías recomendadas Curso virtual de capacitación médica en el diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas, OPS, MSF. UDELAR. FIOCRUZ. Parasitología Médica de Antonio Atías. Enfermedad de Chagas en Uruguay. Situación Epidemiológica Año Y. Basmadjián, M. González, M. González, R. Rosa y R. Salvatella. Entomol. Vect. 10(4): , Actualización clínico-epidemiológica y terapéutica de la Enfermedad de Chagas en Uruguay. R. Rosa, Y. Basmadjián, M. González Murguiondo, M. González Arias, R. Salvatella. Rev Med. Uruguay 2001; 17: /12/ :46 51 Departamento de Parasitología y Micología