LECCION 22: Epidemiología y Clínica General de las Inclusiones Dentarias. Pedro Infante Cossío

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Lourdes Rivero Ávila
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1 LECCION 22: Epidemiología y Clínica General de las Inclusiones Dentarias. Pedro Infante Cossío

2 INTRODUCCIÓN El odontólogo se va a encontrar con frecuencia en su práctica diaria con dientes incluidos. Todos los dientes durante su período normal de erupción pasan por un primer estadío fisiológico de inclusión. Posteriormente, pasada esa época, entran en un período llamado de retraso de la erupción, y finalmente, si no erupcionan en el arco, de retención o inclusión. Sin embargo, este concepto de inclusión o retención varía según los autores. De forma general, se entiende como retención dentaria aquella situación en la que la superficie oclusal del diente se encuentra a menos de 1 mm. del plano oclusal del resto del arco dentario, a una edad en la que debería cronológicamente estar en oclusión. Habitualmente no se habla de retención hasta que no pasa un año. Si el diente está dentro del hueso maxilar rodeado por un saco pericoronario intacto se denomina inclusión. Se denomina inclusión ectópica cuando el diente incluido se encuentra en una posición anormal pero cercana a la habitual, y heterotópica si la posición se halla muy alejada de la habitual de erupción.

Posteriormente, pasada esa época, entran en un período llamado de retraso de la erupción, y finalmente, si no erupcionan en el arco, de retención o inclusión.

3 CAUSAS DE LAS INCLUSIONES DENTARIAS Existen diversas causas que impiden que los dientes adopten una posición normal en el arco dentario. Estas se pueden dividir en 2 grandes grupos, según se hable de causas locales y generales. 1. CAUSAS LOCALES 1.1. Dirección anómala de erupción del diente por anomalías en el folículo dentario. Así ocurre, por ejemplo tras un traumatismo dentario que desplazó al germen dentario de su posición original Dientes supernumerarios. Los dientes supernumerarios por su posición anómala pueden actuar como barreras impidiendo la erupción de los permanentes. Pueden aparecer de forma aislada o en el contexto de algunas enfermedades generales como la displasia ectodérmica anhidrótica La extracción prematura de dientes temporales, puede interrumpir la erupción del diente definitivo, debido a la formación de un hueso cicatricial denso y una mucosa más firme.

Así ocurre, por ejemplo tras un traumatismo dentario que desplazó al germen dentario de su posición original. 1.2. Dientes supernumerarios.

4 1.4. Falta de espacio en el arco. El canino superior presenta un prolongado período de desarrollo y un alojamiento alto en el maxilar, por lo que cualquier obstáculo puede influenciar su retención. Esto ocurre frecuentemente en casos de micrognatia maxilar, anomalías del tamaño y forma de los dientes (gemación, fusión, etc), frenillo labial superior hipertrófico y pérdida o retención prolongada de dientes temporales Patología quística (quistes foliculares, radiculares) y tumores odontogénicos, que pueden desviar u obstruir la erupción de los dientes. 2. CAUSAS GENERALES 2.1. Causa hereditaria o familiar, sin que concurran otras anomalías locales o generales asociadas. Parece existir una cierta predisposición genética a presentar un canino incluido Cualquier enfermedad del esqueleto óseo, como disóstosis cleido-craneal, raquitismo, síndrome de Gardner, displasia ectodérmica anhidrótica, paladar fisurado, etc.

de dientes temporales. 1.5. Patología quística (quistes foliculares, radiculares) y tumores odontogénicos, que pueden desviar u obstruir la erupción de los dientes. 2. CAUSAS GENERALES 2.1. Causa hereditaria o familiar, sin que concurran otras anomalías locales o generales asociadas.

5 FRECUENCIA DE LAS INCLUSIONES DENTARIAS El diente que se encuentra incluido con mayor frecuencia es el 3º molar inferior, seguido del canino superior y el 3º molar superior. Con menor frecuencia se describen el 2º premolar inferior, canino inferior e incisivo central superior. La clínica afectará de forma predominante a diferentes grupos de edad según el diente que se trate, de tal forma que las inclusiones de los caninos o incisivos suelen manifestarse como retraso de la erupción a partir de la edad de los 6-8 años, y las inclusiones de los cordales suelen detectarse en la adolescencia. POSIBILIDADES TERAPEÚTICAS ANTE UNA INCLUSIÓN DENTARIA Las posibilidades de tratamiento ante un diente incluido son variadas, pero se pueden resumir en tres posturas: abstención, extracción y colocación del diente incluido en el arco dentario. Cada situación clínica precisará una indicación individualizada.

La clínica afectará de forma predominante a diferentes grupos de edad según el diente que se trate, de tal forma que las inclusiones de los caninos o incisivos suelen manifestarse como retraso de la

6 Los factores de los que depende la terapeútica a seguir se basarán en: - Causa que determine la inclusión, pues variará si la causa es un diente supernumerario o por falta de espacio en el arco. - Diente incluido (incisivo, canino o cordal) y número de dientes afectos. - Situación del incluido en el maxilar, según la mayor o menor profundidad de la inclusión. - Existencia de suficiente espacio en el arco dentario para albergar la corona clínica. - Patologías asociadas al diente incluido (quistes, frenillos, etc). - Edad y estado del resto de la dentición. En los niños y adolescentes, es importante valorar la posibilidad de aprovechar la erupción fisiológica, siendo el tratamiento por ello más favorable. - Complejidad del tratamiento a realizar. - Experiencia del profesional.

- Existencia de suficiente espacio en el arco dentario para albergar la corona clínica. - Patologías asociadas al diente incluido (quistes, frenillos, etc).

7 1. ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA Se puede optar por una postura expectante frente a una inclusión en aquellas situaciones clínicas en las que exista una contraindicación general de tipo médico para el tratamiento quirúrgico o si la manipulación quirúrgica del diente incluido pudiera acarrear complicaciones graves, bien de tipo local sobre el diente incluido o adyacentes, o bien de tipo general. En realidad esta actitud terapeútica significa que se va a esperar a otro momento para proceder a la extracción, ya que todo diente incluido puede potencialmente producir patología más o menos pronto (como infecciones, quistes o lesiones en diente vecinos), lo que implica que se han de realizar controles radiográficos periódicos del incluido para descartar tal eventualidad. De todas las lesiones asociadas, la más frecuente es la reabsorción de dientes adyacentes.

En realidad esta actitud terapeútica significa que se va a esperar a otro momento para proceder a la extracción, ya que todo diente incluido puede potencialmente producir patología más o menos pronto

8 2. EXTRACCIÓN En principio todo diente incluido o retenido que esté ocasionando sintomatología y cuya ausencia no cree problemas estéticos y/o funcionales, es tributario de extracción, como generalmente ocurre con el tercer molar. Más concretamente, se plantea la exodoncia del incluido cuando la colocación dentaria en el acto sea imposible, existan patologías asociadas (quistes, infecciones, algias faciales, etc), el diente incluido determine lesiones en los dientes vecinos (rizolisis, necrosis pulpar, etc) o presente malformaciones coronarias o radiculares. El 3º molar inferior incluido tiene una consideración especial ya que su extracción se ha de plantear como primera opción de tratamiento.

Más concretamente, se plantea la exodoncia del incluido cuando la colocación dentaria en el acto sea imposible, existan patologías asociadas (quistes, infecciones, algias

9 3. COLOCACIÓN DEL DIENTE EN EL ARCO DENTARIO Es la terapeútica ideal cuando las circunstancias sean favorables. De forma general, se debe colocar todo diente incluido en el arco si el valor estético o funcional es importante, sobre todo en caso de caninos o incisivos. Para ello se utilizarán métodos de tratamiento ortodóncicos, quirúrgicos o combinados ortodóncico-quirúrgicos. El planteamiento ortodóncico-quirúrgico de un diente incluido debe realizarse precozmente con idea de poder actuar sobre dientes que mantengan aún fuerza eruptiva, por razones estéticas (caninos o incisivos) o para evitar que se produzcan desviaciones o erupciones anormales de los dientes vecinos TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Es el primer tiempo de tratamiento pues se dirige a obtener el espacio necesario en el arco para la erupción del incluido. En ocasiones, con el tratamiento ortodóncico adecuado se puede favorecer la erupción espontánea del incluido tan sólo creando el espacio suficiente a uno y otro lado de la inclusión, si no existe un retraso exagerado de la inclusión y no está cerrado el ápice dentario.

Para ello se utilizarán métodos de tratamiento ortodóncicos, quirúrgicos o combinados ortodóncico-quirúrgicos.

10 3.2. ALVEOLECTOMÍA CONDUCTORA Se basa en la exéresis del obstáculo que impide la erupción del diente incluido y exposición simultánea de la corona del diente. En estas técnicas teóricamente se respeta el gubernaculum dentis y por tanto la fuerza eruptiva del diente incluido. Se indica ante inclusiones favorables y siempre que en el estudio radiológico se compruebe que la dirección de erupción es la adecuada. La alveolectomía conductora se recomienda realizarla una vez que se diagnostica la inclusión, transcurridos 6-12 meses del momento en que el diente debería haber erupcionado.

Se indica ante inclusiones favorables y siempre que en el estudio radiológico se compruebe que la dirección de erupción es la adecuada.

11 3.3. MÉTODOS ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICOS Si el diente incluido no se encuentra en una posición favorable o no tiene fuerza eruptiva, exigirá un tratamiento combinado entre ortodoncia y cirugía. El tratamiento se fundamenta en la eliminación del hueso alrededor de la corona del diente con el fin de liberar y visualizar la corona (fenestración), y posteriormente cementar un bracket o banda metálica que permita la tracción ortodóncica. Previamente se precisará de un primer tiempo ortodóncico para crear espacio REUBICACIÓN La reubicación es una técnica que se recomienda cuando el diente incluido tiene al menos 2/3 de la corona formada. La finalidad de esta técnica se basa en mover quirúrgicamente el diente incluido hasta su posición normal en el arco pero manteniendo la vitalidad pulpar. En esencia, se trata de variar la inclinación del eje mayor de una pieza dentaria retenida sin dañar su paquete vásculo-nervioso. El porcentaje de éxito de la técnica será mayor cuanto menor sea la distancia que hay que movilizar el diente. Además los dientes con ápice abierto toleran mejor el movimiento.

metálica que permita la tracción ortodóncica. Previamente se precisará de un primer tiempo ortodóncico para crear espacio. 3.4.

12 TEXTO DE LAS ILUSTRACIONES Fig. 1. Radiografía panorámica donde se aprecia un cuarto molar supernumerario que provoca la retención del tercer molar inferior. Fig 2. Paciente con los terceros molares incluidos. El tercer molar inferior izquierdo se encuentra en una posición ectópica asociado a un quiste folicular. Fig 3. Radiografía de una paciente afecta de una displasia ectodérmica anhidrótica que tiene múltiples dientes incluidos. Fig. 4. Caninos superiores incluidos: a) vista preoperatoria; b) aspecto de los caninos 15 días tras la fenestración; c) brackets cementados para tracción (Ortodoncia realizada por el Dr. Martínez Maestre, Sevilla).

Radiografía de una paciente afecta de una displasia ectodérmica anhidrótica que tiene múltiples dientes incluidos. Fig. 4.

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