FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

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1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: Affinity Medicare Passport Essentials (HMO) $0 por mes Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) $0 por mes Affinity Medicare Passport Select (HMO) $41 por mes Apellido: Nombre: Inicial media: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) (M M / D D / A A A A) Sexo: M F No. de teléfono particular: ( ) Domicilio permanente (no se permite casilla de correo): No. de teléfono alternativo: ( ) Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente de su domicilio permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto en caso de emergencia: Número de teléfono: ( ) Relación con usted: Correo electrónico: Tenga a la vista su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Proporcione su información de seguro de Medicare Llene estos espacios en blanco con los datos de su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul - O - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Debe tener Medicare Parte A y Parte B para afiliarse a un plan Medicare Advantage. H5991_EnrollmentFormHMOSP_16 Alternate Format Nombre: Número de Reclamación de Medicare: - - Sexo: Tiene derecho a: Fecha de vigencia: HOSPITAL (Parte A) MÉDICOS (Parte B) 1 de 6

2 El pago de su prima del plan Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber cómo preferiría pagarla. Puede pagar mensualmente por correo. También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). Si se determina una cantidad de ajuste mensual por sus ingresos, relacionada con la Parte D, recibirá una notificación de la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Esta cantidad se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB se la facturarán directamente a usted. NO pague a Affinity Health Plan la Parte D-IRMAA. Puede pagar mensualmente su prima mensual del plan (incluida toda multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba de antes). También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). Si se determina una cantidad de ajuste mensual por sus ingresos, relacionada con la Parte D, recibirá una notificación de la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima de su plan. Esta cantidad se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB se la facturarán directamente a usted. NO pague a Affinity Health Plan la Parte D-IRMAA. Las personas con ingresos bajos pueden calificar para una ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos. Si usted califica, Medicare podría pagarle hasta el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que califican no estarán sujetas a la interrupción de la cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, contacte con la oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional online en el sitio web Si usted califica para la ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda o una parte de su prima mensual. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos por la cantidad que no cubra Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Recibir una factura Seleccione una opción de pago de la prima: Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación para Ferroviarios (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o más meses después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de una deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales). 2 de 6

3 Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal en fase final (ESRD)? Sí No Si ha tenido un trasplante de riñón satisfactorio y/o ya no necesita más una diálisis regularmente, sírvase adjuntar una nota o registros de su médico que indiquen que le hicieron un trasplante de riñón satisfactorio o que no necesita diálisis, de lo contrario podríamos tener que contactarlo para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como ser otro seguro privado, TRICARE, la cobertura de beneficios de salud para empleados del gobierno federal, beneficios de la VA, o programas de asistencia farmacéutica del Estado. Tendrá otra cobertura por medicamentos recetados además, de Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Select (HMO) o Affinity Medicare Passport Elite (HMO)? Sí No Si responde "Sí", indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación (ID) para la misma: Nombre de la otra cobertura: No. de ID para esta cobertura: No. de grupo para esta cobertura: 3. Es residente de un centro de cuidado a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No Si responde "Sí", proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa de Medicaid de su Estado? Sí No Si responde "Sí", escriba su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabaja? Sí No Elija un médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Marque una de las casillas siguientes si prefiere que le enviemos su información en un idioma diferente del inglés o en otro formato: Español Braille Cinta de audio Letra grande Contacte a Affinity Health Plan al si necesita información en otro formato o idioma que el indicado arriba. Nuestro horario de oficina es de lunes a viernes de 8 am a 8 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al de 6

4 Lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, inscribirse en Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO) podría afectar sus beneficios de salud patronales o sindicales. Podría perder sus beneficios de salud patronales o sindicales si se afilia a Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO). Lea las comunicaciones que le envía su empleador o su sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o contacte la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no proveen ninguna información ni el nombre de la persona a quien contactar, puede solicitar la ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde las preguntas sobre su cobertura. Lea y firme abajo Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO) es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno Federal. Tendré que conservar mis Partes A y B de Medicare. Puedo estar en un solo plan Medicare Advantage por vez, y entiendo que mi inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarle de toda cobertura de medicamentos recetados que tenga o pudiera tener en el futuro. La inscripción en este plan generalmente es válida por todo el año. Una vez que me inscriba, podré dejar este plan o hacer cambios solamente en ciertas fechas cuando haya un periodo de inscripción disponible (Ejemplo: 15 de octubre a 7 de diciembre e cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área que es atendida por Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), tendré que notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Cuando sea miembro de Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), tendré derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), cuando lo reciba para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare normalmente no están cubiertas por Medicare cuando salen del país, con excepción de una cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU. 4 de 6

5 Entiendo que a partir de la fecha en que empiece la cobertura de Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), debo recibir toda mi atención de salud a través de Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), excepto por servicios de emergencia o que necesite con urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Sin dicha autorización, NI MEDICARE NI AFFINITY MEDICARE PASSPORT ESSENTIALS (HMO), AFFINITY MEDICARE PASSPORT ESSENTIALS NYC (HMO) o AFFINITY PASSPORT SELECT (HMO) PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Entiendo que si recibo asistencia de un agente de ventas, un intermediario u otra persona empleada o conntratada por Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO), él/ella puede recibir una remuneración basada en mi inscripción en Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO). Divulgación de la información: Al afiliarme a este plan de salud Medicare, reconozco que Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO) divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para un tratamiento, pago y trámites de atención de salud. También reconozco que Affinity Medicare Passport Essentials (HMO), Affinity Medicare Passport Essentials NYC (HMO) o Affinity Medicare Passport Select (HMO) divulgará mi información, incluidos los datos relacionados con mis medicamentos recetados a Medicare, la cual podrá divulgarlos con fines de investigación y otros fines que sigan todos los estatutos y reglamentos pertinentes del gobierno federal. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi mejor saber y entender. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del Estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si firma una persona autorizada (como se describió anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada por la ley del Estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está a disposición de Medicare si se la solicita. Firma: Fecha: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proveer la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con el inscrito Para uso de la oficina solamente: Nombre del miembro del personal/agente/ intermediario (si asistió con la inscripción): No. de ID del Plan: Fecha de vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: No. de ID del miembro del personal/agente/intermediario: 5 de 6

6 Normalmente, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante el periodo de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este periodo. Lea atentamente las declaraciones siguientes y marque la casilla si la declaración se aplica a su caso. Al marcar cualquiera de las casillas siguientes usted certifica que, a su mejor saber y entender, califica para un periodo de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, se puede cancelar su inscripción en el plan. Soy nuevo en Medicare. Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (inserte la fecha). Hace poco regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país. Regresé a EE. UU. el (inserte la fecha). Tengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no califico para que la ayuda adicional pague mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (inserte la fecha). Me estoy mudando o vivo en centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos) o me retiré recientemente de este. Me mudé/me mudaré a/o me retiraré del centro el (inserte la fecha). Recientemente dejé un programa PACE el (inserte la fecha). Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos recetados válida (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha). Estoy abandonando la cobertura de mi empleador o sindicado el (inserte la fecha). Estoy en un programa de asistencia de farmacias provisto por mi estado. Mi plan está terminando su contrato con Medicare, o Medicare está terminando su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un plan para necesidades especiales (SNP) pero perdí la calificación de necesidades especiales requerida para estar en ese plan. Mi inscripción en el SNP se canceló el (inserte la fecha). Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su caso o si no está seguro/a, contacte a Affinity Health Plan al Los usuarios de TTY deben llamar al para ver si son elegibles para inscribirse. Estamos abiertos de lunes a viernes en el horario de 8 am a 8 pm. 6 de 6