Ficha clínica: Importancia y trascendencia médico legal

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1 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (3): Ficha clínica: Importancia y trascendencia médico legal Dr. Jorge Varas Cortés INTRODUCCIÓN Las historias clínicas, también llamadas fichas clínicas, constituyen documentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, guardando en todos los casos el secreto profesional. Según abogados y médicos legistas se denomina documental médica en virtud que esta documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia. La historia clínica debe ser elaborada con letra clara y legible, debe conservar su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone. I. DEFINICIÓN Y CONCEPTO Historia biológica de una persona, redactada por los integrantes del equipo de salud durante distintas etapas de su vida. Relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos a un enfermo que sirven de juicio acabado de la enfermedad. Documento privado de tipo universal donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al paciente. Documento en que quedan descritos todos los pasos que el médico realiza al paciente durante la enfermedad. Las historias clínicas deberán contar siempre con la información identificatoria completa y actualizada. II. CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA Las historias clínicas son documentos reservados, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, debiendo guardar el debido secreto profesional, toda persona que interviene en su elaboración o que tenga acceso a su contenido. Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva. El documento pertenece a la Institución. El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su autorización no puede ser develada por el equipo médico ni por el establecimiento. III. PROPIEDAD Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico. Ahora se reconoce la propiedad del paciente. Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en el departamento de archivo del establecimiento asistencial. La responsabilidad del cuidado de este material es del Director del establecimiento. Hay obligación de respetar y hacer respetar el derecho del paciente a la confidencialidad de la información allí guardada. 235

2 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (1): Para permitir que accedan a esta información otras personas que están relacionadas con su atención directa, se debe solicitar autorización por escrito del paciente. El equipo de salud o personal administrativo tiene la obligación de mantener el secreto médico. Se puede entregar la información de la historia clínica cuando el Director del establecimiento reciba una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorización del paciente. En otras circunstancias el paciente puede solicitar que se revelen datos de su historia clínica por motivos laborales, previsionales, para obtener un beneficio económico, trámite legal que le exija certificado médico, seguros, informes periciales, etc. Solicitar un certificado médico o pedir informe de su estado de salud, es un derecho del paciente. En caso de demanda por responsabilidad profesional, el médico debe entregar la documentación médica que se solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa. El único medio que tiene el médico de demostrar que cumplió y que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través de la ficha clínica. IV. ARCHIVO DE FICHA CLÍNICA Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para: Atención de consultorio externo, en cuyo caso deben volver el mismo día al archivo. Hospitalización, caso en el que volverán no más allá de 24 horas posterior al alta del paciente, con su documentación completa y ordenada. Investigación clínica, en cuyo caso el profesional que las utilizará, debe solicitar la autorización correspondiente al Jefe de Servicio Clínico y a la Dirección del establecimiento, siendo responsable de su custodia y debiendo devolverlas al archivo en el plazo de 8 días. Auditoría, en cuyo caso el profesional que las utilizará será responsable de su custodia y deberá devolverlas a la Dirección del Hospital, una vez terminado dicho proceso. Tramitación de beneficios económicos o procesos judiciales. Cuando otro establecimiento o entidad requiera de la información clínica del paciente, ésta debe ser transcrita o reproducida y enviada por intermedio de la Dirección. Otras situaciones especiales deben ser autorizados por escrito por el Director. El personal de archivo no podrá proporcionar antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe, a menos que lo solicite el Director del establecimiento. La ficha clínica puede ser solicitada solo por un funcionario habilitado por el Director del Hospital. Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretaría Regional Ministerial, Dirección del Servicio de Salud o quienes desempeñen funciones inspectivas. A todo enfermo se le podrá proporcionar gratuitamente, una copia de los exámenes de laboratorio que se le hayan practicado y en todo caso, un informe con el diagnóstico de su enfermedad, el tratamiento practicado, especialmente cuando se han realizado intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podrá ser requerido por el paciente, su representante legal o por un médico cirujano tratante. Se entregará copia de la ficha clínica al usuario y/ o a quien éste autorice, previa solicitud presentada a la Dirección del Hospital. La historia clínica debe ser elaborada con letra clara y legible, debe conservar su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone. Las historias clínicas, que permanezcan en archivo pasivo y sin movimiento por más de 15 años podrán ser eliminadas, debiendo dejar constancia de ello en un acta que señale el nombre del paciente, número de la historia y otros datos que se estime pertinente. Aquellos Servicios de Salud que dispongan de la infraestructura física que les permita una permanencia mayor, podrán hacerlo siempre que ello implique un sistema real y práctico de fácil consulta. La Dirección del establecimiento deberá disponer en forma periódica, una auditoría de calidad de registro y/o estructura de fichas clínicas, de acuerdo a las normas o modalidades que se establezcan. V. CONDICIONES Debe ser única. Perfectamente confeccionada. Explícitamente normada y escrita. Incorporar protocolos de los exámenes complementarios, oportunamente solicitados. Debe contener los consentimientos informados, oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposición para permitir una permanente evaluación y revisión por parte de los médicos encargados. Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas. 236

3 FICHA CLÍNICA: IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA MÉDICO LEGAL VI. POR QUÉ GUARDAR LA FICHA CLÍNICA Como testimonio de la atención brindada al paciente. Porque esta documentación médica se puede necesitar para el dictado de programas específicos de enseñanza, investigación y educación en el área médica. Para tratamientos adicionales. VII. COMPOSICIÓN DE LA FICHA CLÍNICA Cada ficha clínica debe contener los siguientes aspectos: 1. Ingreso médico Incluye: Identificación del paciente, anamnesis, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan de tratamiento médico y/o quirúrgico. 2. Consentimiento Informado Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que concierne a su salud. Desde el punto de vista jurídico implica una declaración de voluntad efectuada por un paciente o su representante, por la cual, luego de brindársele una suficiente información referida al procedimiento o intervención quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable, decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención. 3. Evaluación anestésica preoperatoria Evaluación del estado de salud del paciente previo a su cirugía, mediante sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. 4. Lista de chequeo para cirugía segura Es una herramienta puesta a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Presente en todas las fichas de pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente y registrar su evaluación de acuerdo a la etapa del proceso: Entrada: antes de inducción anestésica. Pausa quirúrgica: antes de incisión quirúrgica. Salida: antes de abandonar pabellón. 5. Protocolo operatorio Confeccionar en forma completa con nombre del cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o matrona de pabellón y todo el personal que participe del acto quirúrgico. Letra legible por el jefe del equipo y no del ayudante. Detallar si hubo accidentes o inconvenientes. 6. Protocolo anestésico Médico anestesista responsable de la correcta confección de la hoja. Llenar datos de identificación y describir todo el trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio y posoperatorio, sin omitir drogas y dosis empleadas y momento de administración. Se debe dejar constancia de efectos no deseados, el momento exacto y la conducta seguida para solucionarlos. En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la hora en que se produjo, medidas aplicadas, duración del mismo y resultado final. 7. Evolución Al menos una vez al día y cada vez que el estado del paciente lo requiera. 8. Epicrisis Resumen de historia: Diagnóstico de ingreso, evolución, procedimientos, tratamiento, diagnóstico de alta, indicaciones al alta. Nombre y firma del médico. 9. Registro de consultas profesionales ambulatorias Es la atención brindada por un profesional médico a un paciente ambulatorio en un consultorio externo. Incluye las atenciones a consultantes sanos. Su registro es obligatorio, con letra clara, legible, nombre y firma del profesional médico responsable. 10. Interconsultas Evaluación médica de otra especialidad en los servicios de hospitalización y/o ambulatorio. Se trata de una consulta por el diagnóstico principal o por 237

4 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (1): sintomatología diferente. Está dirigida a emitir una hipótesis diagnóstica y definir una conducta. Su registro en la ficha clínica es obligatorio, ya sea en la evolución diaria del paciente o bien en un documento diseñado específicamente para tal efecto (Hoja de Interconsulta), llenado con letra clara, legible, con nombre y firma del profesional médico responsable. 11. Atención de urgencia Definición: Condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital y/o riesgo de secuela funcional grave para una persona, de no mediar atención médica inmediata e impostergable. Su registro en el Dato de Atención de Urgencia (DAU), debe incluir: Identificación del paciente, anamnesis, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan de tratamiento médico y/o quirúrgico. Su registro es obligatorio, con letra clara, legible, nombre y firma del profesional médico responsable. Debe realizarse en duplicado, quedando copia de él archivada en la ficha clínica. 12. Hoja de enfermería o matronería Documento fundamental para seguir la evolución del paciente y si se han aplicado correctamente las indicaciones del médico. Enfermera o matrona de turno es la responsable. Anotará todas las novedades no esperadas, hora que se presentó y medidas que tomó para solucionar el problema. El médico es responsable que sus indicaciones se cumplan, por lo tanto debe supervisar la planilla de la enfermera o matrona. Cualquier error en la aplicación del tratamiento es responsabilidad del médico si se demuestra que fue producido por falta de supervisión. VIII. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES El ejercicio de la medicina, tanto institucional como privada, está basado en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El médico, para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente y cumplir con todos sus deberes profesionales. En el contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones del área de la salud, la historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas. Lo anteriormente expuesto, indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico-legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica, no pueden ser obviados por el profesional sanitario. La historia clínica puede definirse desde el área de la medicina legal, como el documento donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte. Tiene extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de este tipo, constituyendo un documento médico - legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la seguridad asistencial, tanto para la valoración de la conducta del médico, como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional. Constituye testimonio documental de ratificación/ veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la realización de la historia clínica de manera inadecuada, puede tener las siguientes repercusiones: Defecto de gestión de los servicios clínicos. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente y a la institución. Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica. 238

5 FICHA CLÍNICA: IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA MÉDICO LEGAL COMENTARIO La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la normativa vigente. Al constituirse en un derecho del paciente, se convierte en una obligación del médico realizarla, lo cual no debe considerarse únicamente como una obligación, sino al contrario, su elaboración debe ser considerada como un derecho del médico con lo cual garantizar la seriedad de su asistencia. La historia clínica es un elemento que sirve como criterio de seguridad de los cuidados médicos, de la correcta asistencia profesional y puede ser utilizada como prueba técnica. Es el registro formal y único de la atención brindada por el médico, es inmodificable, y es una prueba veraz, imparcial y válida para la justicia. Además de la importancia que tiene este documento, como instrumento de comunicación para conocer los antecedentes de salud del paciente, optimizar su atención presente y futura, permitir la investigación y la docencia, constituye también una herramienta probatoria fundamental, a la hora de determinar responsabilidades. La historia clínica tiene gran valor jurídico, en los casos de responsabilidad profesional médica, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal. El hecho de que la historia clínica, se elabora inicialmente con una finalidad asistencial y no como un instrumento a utilizar como medio de defensa en un proceso judicial, hace que se transforme en un medio de prueba válido para demostrar la verdad en el proceso. Este valor jurídico de la historia clínica, tiene como consecuencia que el derecho del médico a la realización de la misma se vea reforzado y a su vez se convierta, en caso de reclamaciones, en la mejor protección o en el más eficaz elemento probatorio en su contra, especialmente en los casos que: No existe o fue elaborada defectuosamente. En los que demuestra que el médico no se adecuó a la Lex Artis. En los casos en que no cumplió con su deber de informar y obtener el consentimiento del paciente. A diferencia de los usuarios de servicios de salud, quienes en los últimos años han elevado en forma importante el conocimiento acerca de sus derechos, los profesionales y las instituciones de salud no han progresado lo suficiente para reaccionar ante el nuevo escenario de aumento en las demandas judiciales, que afectan el ejercicio de las profesiones médicas y paramédicas. Esta situación se expresa en frecuentes deficiencias probatorias en el proceso legal, siendo una de ellas, la historia clínica incompleta o con información deficitaria. Por tanto, es recomendable tener siempre presente, normas básicas concernientes a la historia clínica, las que se deben cumplir juiciosamente para disponer del elemento probatorio fundamental, en las demandas de responsabilidad profesional por complicaciones en la atención de salud, que derivan en procesos éticos, administrativos, de mediación, civiles o penales. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Directiva permanente interna técnica Nº Normas sobre manejo de las historias clínicas. Ministerio de Salud. 2. La Auditoría de Instrumentos Herramienta para la evaluación de calidad. Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención. MINSAL. Chile