ANEXO I MODELO DE SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA EL APOYO AL EMPLEO AUTÓNOMO 1.-DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NIF EDAD

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1 ANEXO I MODELO DE SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA EL APOYO AL EMPLEO AUTÓNOMO 1.-DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NIF EDAD DOMICILIO MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO MÓVIL RÉGIMEN de la SEGURIDAD SOCIAL Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos (RETA) Autónomo Colaborador SI NO Sistema Especial para Trabajadores por Cuenta Propia Agrarios (SETA) FECHA DE ALTA EN EL RÉGIMEN DOMICILIO MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO MÓVIL FAX 2.-DATOS DE LA EMPRESA NOMBRE CIF/NIF FORMA JURÍDICA Empresario Individual o Autónomo Sociedad Civil Particular Sociedad Limitada Laboral Sociedad Anónima Laboral Cooperativa Sociedad Agraria de Transformación Empresa de Economía Social SI NO 3.- EXPONE: Que de acuerdo con lo establecido en la Convocatoria de SUBVENCIONES PARA EL APOYO AL EMPLEO AUTÓNOMO, que se hallen empadronados en el Municipio de Santa Lucía, publicada en el BOP número de fecha de de, y según acredita, reúne los requisitos solicitados y acepta expresamente los términos del Decreto de los requisitos y obligaciones que en él se contienen.

2 4.- SOLICITA: Subvención para cubrir los gastos de la Seguridad Social de Autónomo del: RETA SETA Con una Cuota de Autónomo a la Seguridad Social MENSUAL de:, euros Perteneciendo al colectivo de: Mujer menor de 35 años Hombre o Mujer menor de 30 años Discapacitado/a Mujer reincorporada en los 2 años siguientes al parto Régimen de Pluriactividad Cónyuge o descendiente del titular de la explotación (en caso de SETA) Otro colectivo CON BONIFICACIÓN en cuota Otro colectivo SIN BONIFICACIÓN en cuota 5.- DECLARACIÓN RESPONSABLE DE CUMPLIR LOS REQUISITOS PARA OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO El/la solicitante, en plena posesión de su capacidad jurídica y de obrar, hace constar, bajo su responsabilidad, que cumple con todos los requisitos para ser beneficiario/a de una subvención, exigidos en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de subvenciones, así como no estar incurso en procedimientos de cobro por vía de apremio de deudas contraídas con el Ayuntamiento de Santa Lucía, Agencia Tributaria Estatal, Autonómica de Canarias y Seguridad Social, declarando que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud. 6.- OTRAS SUBVENCIONES (MARCAR CON X) Declaro : Que no ha solicitado subvención para financiar estos mismos fines. Que ha solicitado subvención para financiar estos mismos fines. Indicarlo Cuadro Adjunto ORGANISMO O INSTITUCIÓN QUE FINANCIA. SOLICITADO. CONCEDIDO TOTAL Declaro : Que la suma de las subvenciones percibidas de otros organismos no excede del coste de la cuota subvencionada, la cual corresponde a un % de la Cuota Mensual subvencionada. 7.- MANIFIESTA QUE AUTORIZO al Ayuntamiento de Santa Lucía para obtener la acreditación de hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones con los siguientes Organismos Públicos**: Recaudación Municipal Agencia Tributaria Estatal Seguridad Social QUE AUTORIZO al Ayuntamiento de Santa Lucía para obtener la acreditación de hallarse empadronado en el término municipal del

3 8.- DOCUMENTACIÓN A APORTAR SEGÚN LA BASE OCTAVA Marque con una X aquella documentación que aporte adjunta a esta solicitud. Fotocopia compulsada del DNI o NIE en vigor del Trabajador Autónomo. Fotocopia compulsada del CIF de la empresa. (Si pertenece a una persona jurídica) Fotocopia compulsada de la Resolución sobre Reconocimiento de Alta en el Régimen Especial de trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos (RETA) o el Sistema Especial para trabajadores por Cuenta Propia Agrarios (SETA) en su caso. (Modelo Oficial de Tesorería General de la Seguridad Social). Fotocopia compulsada del documento de la Declaración Censal de alta en el censo de empresarios, profesionales y retenedores (Modelo 036 o 037) sellado. (Modelo Öficial de Agencia Tributaria).* Fotocopia compulsada de la Declaración Censal de Comienzo, modificación o cese (modelo 400). (Modelo Oficial Administración Tributaria Canaria).* Fotocopia compulsada de la Comunicación de Apertura del Centro de trabajo con sello del registro de entrada del documento en la Dirección General de Trabajo (Modelo Oficial Gobierno de Canarias). Copia de: Declaración Responsable (Activ. Inocua) Comunicación Previa de puesta en funcionamiento (Activ. Clasificada) Comunicación de Cambio de Titularidad de actividad preexistente (Cambio de Titularidad) Memoria explicativa del Proyecto de Negocio, que deberá en todo caso contemplar los contenidos mínimos que figuran en el Anexo II. Informe de Vida Laboral de la Tesorería General de la Seguridad Social actualizado. Ficha de Alta a Terceros cumplimentada según modelo proporcionado por el Ayuntamiento de Santa Lucía (Datos extendidos por entidad bancaria, acreditativo del número de cuenta y su titularidad.) Declaración Responsable de no haber recaído sobre el interesado resolución de revocación y reintegro de subvenciones o ayudas concedidas por el Anexo III. Volante de Empadronamiento de residencia en el término municipal de Santa Lucía, en el que conste antigüedad mínima de 3 meses desde fecha de registro de entrada.** Certificados acreditativos de estar al corriente de sus obligaciones frente a la Seguridad Social.** Certificados acreditativos de estar al corriente de sus obligaciones fiscales frente a la Agencia Tributaria Estatal ** Certificado acreditativo de estar al corriente de las obligaciones tributarias con el Ayuntamiento de Santa Lucía.** Certificados acreditativos de estar al corriente de sus obligaciones fiscales con la Administración Tributaria Canaria. *No se exige al Autónomo Colaborador. ** autorizada al Santa Lucía, a de de _20 El Solicitante, Fdo.: SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SANTA LUCÍA Se informa al ciudadano que los datos incluidos en el presente formulario, formarán parte de un fichero automatizado, responsabilidad del El ciudadano deberá completar todos los campos del formulario adjunto con información veraz, completa y actualizada, a excepción de aquellos datos que se indiquen de cumplimiento opcional. La finalidad del tratamiento será la de llevar a cabo las actuaciones administrativas que en su caso se deriven de la solicitud. Los datos incluidos en el presente formulario podrán ser cedidos a las Administraciones Públicas a las que esté legalmente obligada, así como a las sociedades municipales e interesados legitimados, de acuerdo con la legislación vigente. El ciudadano podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Oficina de Atención al Ciudadano, ubicada en las Oficinas Municipales sitas en Avenida de las Tirajanas número 151, Vecindario, Santa Lucía, de acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.

4 ANEXO II MEMORIA DEL PROYECTO EMPRESARIAL 1. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NIF FECHA NACIMIENTO DOMICILIO MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FIJO MÓVIL 2. DOMICILIO SOCIAL DE LA EMPRESA : Nombre o razón social Domicilio C.P. Tlf. Localidad DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD O CENTRO DE TRABAJO (De ser distinto al anterior): Domicilio C.P. Tlf. Localidad 3. NOMBRE DE LA EMPRESA (en caso de ser socio trabajador de una empresa) : 4. CIF DE LA EMPRESA (en caso de ser socio trabajador de una empresa): 5. FORMA JURÍDICA (especificar si es Autónomo Colaborador): 6. ACTIVIDAD A DESARROLLAR: 7. EPÍGRAFE IAE: 8. FECHA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD: 9. NÚMERO DE TRABAJADORES CONTRATADOS: JÓVEN DE HASTA 35 AÑOS MUJER PERSONA CON DISCAPACIDAD IGUAL O SUPERIOR AL 33% TOTAL

5 10. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO: (Describa de forma detallada en qué consiste el proyecto. haciendo especial referencia a las características innovadoras en el producto, proceso o servicio.) 11.OBJETIVOS/ VISIÓN : (Indicar los objetivos que se pretenden conseguir durante los siguientes 2 años) Indicar, en su caso, si se adjunta en otra página Indicar, en su caso, si se adjunta en otra página 12. CONTRIBUCIÓN AL BIEN COMÚN : (Describa las medidas a través de las cuales Usted, ejerciendo su negocio, contribuye al bien común de su localidad) Indicar, en su caso, si se adjunta en otra página 13. PLAN DE INVERSIONES INICIALES (PRIMER AÑO) (exceptuando impuestos): CONCEPTO Obras, Acondicionamiento del Local Fianza por alquiler del Local Traspaso de Negocio Maquinaria Mobiliario Equipos informáticos y de oficina Utillaje y Herramientas Gastos de constitución y puesta en marcha Otros gastos (especificar): TOTAL INVERSIÓN

6 14. FINANCIACIÓN DE LAS INVERSIONES: CONCEPTO RECURSOS PROPIOS (Ahorros) RECURSOS AJENOS (Aportaciones familiares, subvenciones) CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS TOTAL CAPITAL TIPO DE INTERÉS % PERIODO AMORTIZACIÓN (meses) TOTAL FINANCIACIÓN RESULTADO (Financiación Inversión ) 15. CUENTA DE PÉRDIDAS Y GANANCIAS: A. INGRESOS: Ventas Subvenciones/Ayudas Otros ingresos (especificar): CONCEPTO (euros) AÑO 1 B. GASTOS: Compra de Materias Primas Seguridad Social Autónomo Seguridad Social a cargo de la empresa Sueldos y Salarios Tributos Suministros (agua, luz, teléfono) Alquileres Seguros (SRC, etc.) Mantenimiento y Reparaciones Servicios exteriores (Gestoría) Transporte Intereses de préstamos Otros gastos (especificar): RESULTADO (Ingresos Gastos) TOTAL INGRESOS TOTAL GASTOS Santa Lucía, a de de El/la Solicitante Fdo. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SANTA LUCÍA Se informa al ciudadano que los datos incluidos en el presente formulario, formarán parte de un fichero automatizado, responsabilidad del El ciudadano deberá completar todos los campos del formulario adjunto con información veraz, completa y actualizada, a excepción de aquellos datos que se indiquen de cumplimiento opcional. La finalidad del tratamiento será la de llevar a cabo las actuaciones administrativas que en su caso se deriven de la solicitud. Los datos incluidos en el presente formulario podrán ser cedidos a las Administraciones Públicas a las que esté legalmente obligada, así como a las sociedades municipales e interesados legitimados, de acuerdo con la legislación vigente. El ciudadano podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Oficina de Atención al Ciudadano, ubicada en las Oficinas Municipales sitas en Avenida de las Tirajanas número 151, Vecindario, Santa Lucía, de acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.

7 ANEXO III DECLARACIÓN RESPONSABLE Nombre y Apellidos: N.I.F.: El que suscribe, en calidad de Autónomo Trabajador, comparezco y DECLARO bajo responsabilidad penal, civil o administrativa en que pudiera incurrir QUE: No ha recaído resolución de revocación de subvención y reintegro de subvenciones o ayudas concedidas por el Y para que así conste y surta los efectos previstos en las bases de la convocatoria, emito la presente declaración responsable Santa Lucía, a de de El/la Solicitante Fdo. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL ILUSTRE AYUNTAMIENTO DE SANTA LUCÍA Se informa al ciudadano que los datos incluidos en el presente formulario, formarán parte de un fichero automatizado, responsabilidad del El ciudadano deberá completar todos los campos del formulario adjunto con información veraz, completa y actualizada, a excepción de aquellos datos que se indiquen de cumplimiento opcional. La finalidad del tratamiento será la de llevar a cabo las actuaciones administrativas que en su caso se deriven de la solicitud. Los datos incluidos en el presente formulario podrán ser cedidos a las Administraciones Públicas a las que esté legalmente obligada, así como a las sociedades municipales e interesados legitimados, de acuerdo con la legislación vigente. El ciudadano podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Oficina de Atención al Ciudadano, ubicada en las Oficinas Municipales sitas en Avenida de las Tirajanas número 151, Vecindario, Santa Lucía, de acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.