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1 Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica Fimia Duarte, Rigoberto; González González, Ramón; Pérez Bastida, Jorge A. La Leishmaniosis, un peligro potencial a tener en cuenta REDVET. Revista Electrónica de Veterinaria, vol. 13, núm. 5, 2012 Veterinaria Organización Málaga, España Disponible en: REDVET. Revista Electrónica de Veterinaria, ISSN (Versión electrónica): redvet@veterinaria.org Veterinaria Organización España Cómo citar? Número completo Más información del artículo Página de la revista Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 La Leishmaniosis, un peligro potencial a tener en cuenta Lic. Rigoberto Fimia Duarte M. Sc Lic. Ramón n González González Dr. MV. Jorge A. Pérez P Bastida REDVET - Revista electrónica de Veterinaria ISSN Volumen 13 Nº 05B -

3 01 1A MR 02 Leishmaniosis, un peligro potencial a tener en cuenta,, por los especialistas MSc. Rigoberto Fimia Duarte, MSc. Jorge A. Pérez P Bastida y Lic. Ramón González González. Moderador: MSc. Lorenzo Diéguez Fernández. ndez.

4 Leishmaniosis Grupo de enfermedades causadas por protozoarios flagelados del género g Leishmania,, la infección n corresponde a una zooantroponosis que llega al hombre por la picada de insectos hematófagos infestados (Flebótomos). La enfermedad casi siempre tiene un curso crónico y es provocada por varias especies y subespecies del parásito

5 Etiología Familia Trypanosomatidae Género Leishmania La nueva clasificación n (según n Rioux y Col.) comprende los siguientes Subgéneros: Leishmania y Viannia Cada subgénero comprende varios complejos

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15 Según n la clasificación n de la OMS(1972), se distinguen las siguientes leishmaniosis: 1.Leishamaniosis de los tegumentos (Botón n de Alepo, de Bagdad y de Delhi, forúnculo oriental; en las Américas: espundia, uta, úlcera del chiclero o de Baurú) Tipo clínico epidemiológico Leishmaniosis cutánea del hemisferio occidental Leishmaniosis del hemisferio oriental

16 Subtipo clínico epidemiológico La cutánea nodular de México M y Perú La Mucocutánea (es mundial). 2. Leishmaniosis visceral (Kala- azar) Tipo clínico epidemiológico Leishmaniosis visceral de los países mediterráneos La de Kala- azar La leishmaniosis visceral americana Subtipo clínico epidemiológico Del Mediterráneo, de Rusia y China (Leishmaniosis visceral). India, Sudán, Kenya y China (tipo Kala-azar) azar) Brasil (Leishmaniosis visceral americana)

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30 Agentes Etiológicos de la Leishmaniosis Los agentes etiológicos de todos los tipos de leishmaniosis se asemejan morfológicamente. En el organismo del mosquito vector, las leismanias poseen forma de lanceta móvil y un flagelo fino. En el organismo de los vertebrados (hombre, perro y roedores) se alojan intracelularmente en el reticuloendotelial y poseen aspecto de formaciones ovoides inmóviles con un núcleo n redondeado y otro núcleo n motriz bastonado (quinetoplasto). Las leishmanias se cultivan en medios hemáticos especiales, las diferentes especies de parásitos se distinguen con ayuda de las reacciones serológicas (reacción n de aglutinación). n).

31 Los protozoos causantes de infección n en el hombre pertenecen a la familia Trypanosomatidae y género g Leishmania,, que tiene numerosas especies con igual morfología a pero con diferencias en cuanto a su distribución geográfica, comportamiento biológico e inmunológico y características clínicas de la enfermedad. La nueva clasificación n hecha por Rioux y col. se realizó con base en el análisis numérico de las enzimas, agrupando las especies en zimodemas. De ello resultó la separación n del género g Leishmania en dos subgéneros: Leishmania y Viannia,, cada subgénero comprende varios complejos separados por características bioquímicas y moleculares.

32 La capacidad infectiva de las Leishmanias depende de su habilidad para vivir dentro del intestino medio del vector y de infectar a los macrófagos en los mamíferos. Son inmóviles dentro del sistema retículo culo-histiocítico. tico. Como se encuentran dentro de los macrófagos, evitan el ataque de los anticuerpos circulantes. Se introducen en los macrófagos por un proceso de fagocitosis y se sitúan en una vacuola que no es digestiva para evitar las enzimas de sus células c hospederas. Aquí se mantiene un proceso de reproducción n asexual

33 Ciclo evolutivo Todos las especies del género g Leishmania poseen un ciclo de vida similar, que incluye insectos de la familia Phlebotominae. Los vectores principales pertenecen a los géneros Phlebotomus y Lutzomia. En los huéspedes vertebrados los amastigotes se reproducen por división binaria y al romper las células c invaden rápidamente r otras. Al picar la hembra vectora en la piel del vertebrado se forma una lesión n con sangre y macrófagos de la dermis en donde están n los parásitos, este material es succionado y llega a la luz del tubo digestivo del mosquito; allí los parásitos se alargan, desarrollan rápidamente r el flagelo y constituyen las formas móviles m o promastigotes.

34 continuación Existe predilección n de ciertas especies para reproducirse en diferentes partes del tubo digestivo del vector, lo cual ha dado lugar a una clasificación n en 3 grupos: Hypopyloria en la parte posterior del tubo digestivo, Suprapyloria en la anterior y Peripyloria en ambas partes. La reproducción n también n se hace por división binaria. Los promastigotes infectantes migran a la parte anterior del insecto hasta que son inoculados al comienzo de la picadura a un nuevo huésped. El tiempo que toma el vector para ser infectantees de aproximadamente 10 días. d En la naturaleza, la infección de los vectores es baja, por lo tanto se requiere que piquen repetidas veces para lograr una transmisión adecuada.

35 Al penetrar los promastigotes por la piel, invaden las células c histiocitarias y en su interior se transforman en amastigotes. Las especies del complejo Leishmania donovani se diseminan a las vísceras, lo cual no ocurre con las otras especies, que sólo s se localizan en la piel y las mucosas.

36 Diagnóstico Se establece en base a los datos clínicos considerando la situación n epidemiológica. Un significado decisivo en el diagnóstico de la leishmaniosis visceral, lo posee la identificación n de las leishmanias en el material obtenido por punción n de la médula m ósea o del ganglio linfático. También n se emplean las pruebas biológicas en ratones de laboratorio, como método m auxiliar, se recomienda la reacción n del formol, que evidencia labilidad de las proteínas séricas s como consecuencia de la disproteinemia.

37 Diagnóstico: Examen directo Biopsias Cultivos (medio de NNN) Prueba de la PCR Intradermorreacción n de Montenegro Métodos serológicos Inmunofluorescencia indirecta ELISA Hemaglutinación n indirecta Aglutinación n directa (DAT) Algunas pruebas de precipitación (electroforesis, etc)

38 Tratamiento En todas las formas de leishmaniosis, el medicamento de elección n es el antimonio pentavalente aplicado por vía v a parenteral. Antimoniato de N-metilglucamina N o meglumina (Glucantime)(amp de 5ml y 1.5g de la sal): 20 mg/kg/día a por 28 días d IM o intralesional. Estilgluconato de sodio (Pentostam)(amp de 100ml con 100mg de la sal): igual dosis.

39 Profilaxis La base de la profilaxis está en el exterminio de los perros enfermos y la lucha contra los mosquitos vectores (Flebotomus). Con fines de prevención n de la reproducción n de los flebotomus se efectúa a la limpieza de desperdicios orgánicos alrededor de las viviendas. Una medida efectiva contra los mosquitos alados es el empleo de insecticidas con poder residual en las viviendas, así como la utilización n de mallas milimétricas en las puertas y ventanas, uso de mosquiteros y sustancias repelentes, también n está el empleo de espirales de piretro en el interior del hogar.

40 continuación Isotionato de pentamidina (Penticarinat)(frascos de 300 mg para diluir en 5 ml de agua destilada): 4 mg/kg/interdiaria por 4 dosis. Anfotericina B (amp de 50 mg):1 mg/kg/día sin pasar de 50 mg/día a hasta gramos Itraconazol y ketoconazol son útiles en la leishmania mexicana mexicana pero no en otros tipos de leishmaniosis. La pirimetamina, alopurinol, nifurtimox son poco efectivos.

41 Métodos físicos: f Calor local Curetaje Crioterapia Aplicación n local de productos químicos (sulfato de paromomicina al 15% y cloruro de metilbenzetonio al 12% dos veces al día d a por 10 días, d o solución n de sulfato de bleomicina al 1% por vía v a intralesional) Los tratamientos locales no se recomiendan en aquellas lesiones muy extensas o que tengan compromiso ganglionar.

42 Niño o con una infección n por Leishmania tropica en la cara (Marruecos).

43 Amastigotes de Leishmaniosis

44 Leishmania brasiliensis, úlcera en el brazo

45 Leishmaniosis cutánea difusa causada por Leishmania aethiopica

46 Sobre el vector El parásito se transmite mediante la picada de mosquitos hembras: Phlebotomus en el viejo mundo y Lutzomyia en América. Estos géneros g pertenecen, junto con el género g hematófago Sergentomyia (de poca importancia para el ser humano; hematófago en reptiles), a la Superfamilia Psychodoidea, y morfológicamente se parecen mucho. Los sandfly son vectores de la leishmaniosis, del virus pappataci (un arbovirus) y de las bacterias Bartonella.

47 Sobre la ubicación n taxonómica del vector Phylum Artropoda Clase Insecta Orden Diptera Suborden Nematocera Superfamilia Psychodoidea Familia Phlebotomidae Géneros: Phlebotomus, Lutzomyia y Sergentomyia

48 En el caso de Cuba, está representada por cuatro especies y una subespecie, para el caso del génerog Lutzomyia,, estas son: Lutzomyia cubensis (E); L. orestes (E); L. diaci (E); L. novoae (E) y L. cayenensis cruzi (E). Siendo L. orestes la única especie hematófaga al hombre, el resto se alimentan del nectar de las flores y sabia de las plantas y flores. En Cuba también n está presente el género g Phlebotomus con dos especies nativas, que al parecer no tienen importancia en la transmisión n de la enfermedad.

49 Los organismos de la familia Plebotomidae hasta hace poco estuvo incluido en la familia Psychodidae,, con rango de subfamilia. En realidad estas especies son muy cercanas a los Psychodidae,, pero se distinguen de estos últimos por tener la proboscis mucho más m s larga y rígida, r y las patas más m s alargadas, modificaciones éstas relacionadas con sus hábitos h hematófagos, son insectos con el cuerpo densamente piloso y con las nervaduras de las alas fuertes y rectas y el sector radial con cuatro ramas.

50 Los flebótomos crían en la tierra de las entradas de las cuevas, las larvas son muy difícil de reconocer y colectarlas, por lo cual se obtiene o colecta el adulto para estudiarlo y obtener descendencia, también n crían en la base de los troncos de árboles frondosos, así como en la corteza húmeda h, al igual que en la tierra con bastante humedad

51 De las más m s o menos 600 especies conocidas de "sandfly", sólo un 10% son vectores, de este 10%, una treintena son importantes. Los estudios epidemiológicos de la leishmaniosis comienzan muchas veces con la identificación del vector, pero en este campo se presentan varios problemas. La identificación n taxonómica de los insectos adultos es difícil. Las especies muy estrechamente relacionadas a veces sólo s pueden ser diferenciadas en uno de los sexos y las especies morfológicamente idénticas a veces sólo s pueden ser diferenciadas mediante técnicas t sofisticadas (por ejemplo mediante análisis de hidrocarbonos en la cutícula, cula, PCR, isoenzimas). El conocimiento de la variabilidad genética de los vectores está aún n en pañales. ales.

52 Los insectos hembras necesitan sangre para poner sus huevos y pican sobre todo durante el crepúsculo y la noche. (Existen excepciones como el Lutzomyia wellcomei, el vector principal de L. braziliensis,, que pica principalmente de día). d Estos insectos pueden chupar sangre tanto humana como de animales (gatos, perros, diversos roedores, ganado, pájaros, p lagartos,...). Son pequeños (más s o menos 2 mm) y de vuelo silencioso. Por su tamaño o pequeño, pueden pasar fácilmente f a través s de los mosquiteros convencionales. Los mosquiteros con mallas muy tupidas tienen la desventaja de dificultar la ventilación n y de ser desagradables en temperaturas calurosas. En estos casos, ayuda la impregnación n con insecticidas piretroides.

53 Las trompas muy cortas de los mosquitos no les permiten picar a través s de la ropa. El cuerpo y las alas son muy pilosas y en posición n de descanso las alas se orientan en forma de V hacia arriba. Su capacidad de vuelo es limitada; vuelan bastante bajo y se los encuentra cerca de su nido. No vuelan si existe un viento notable. Este dato puede ser útil si se coloca un ventilador en el dormitorio durante la noche, para así interferir con el vuelo de estos mosquitos.

54 Para su reproducción, estos insectos necesitan temperatura y humedad alta. Sin embargo, también n pueden reproducirse en regiones secas si existen lugares con un microclima favorable (grietas en las rocas, hormigueros, grutas, huecos, agujeros en raíces de árboles, etc.). Ponen de 15 a 80 huevos pequeños, las larvas no resisten la desecación, se alimentan de toda clase de deshecho orgánico y después s se convierten en crisálidas

55 Phlebotomus freetownensis,, Flebótomos vectores de la Leishmaniosis en el viejo mundo

56 Lutzomyia sp, vector de Leishmaniosis

57 Distribución n geográfica de Leishmania infantum, L.aethiopica, L.tropica y L. major.

58 Distribución n geográfica de Leishmania mexicana y L. brasiliensis

59 fica de Leishmania chagasi,, L. infantum, L.donovani y Kala azar. Distribución n geográfica de

60 Sobre el control del vector La lucha contra el vector ha tropezado con múltiples m dificultades, sobre todo en cuanto a su organización, n, planificación n a largo plazo, ejecución n y financiamiento. Aún A n hoy existe el peligro de nuevas epidemias grandes, no solamente en Bihar, al este de la India, sino también n en muchas otras regiones, como por ejemplo el sur de Sudán n y de Gedaref (al este de Sudán). Un problema adicional es la interacción n entre el SIDA y la leishmaniosis. En algunos lugares de España, a, un 70% de los pacientes con kala azar están n infectados con VIH y un 9% de pacientes con VIH desarrolla kala azar

61 Las personas que consumen drogas por vía a endovenosa y comparten agujas no estériles, pueden así transmitir no sólo s el VIH, sino también n la leishmaniosis. Aquí se desconecta entonces la transmisión n a través s de su reservorio tradicional que es el perro.

62 Prevención. Búsqueda B (detección n temprana), tratamiento y declaración n del caso. A veces, la lucha contra la leishmaniosis se limita a estas iniciativas de control mínimom nimo debido, por ejemplo, a razones económicas.. Control del vector (mediante insecticida) dentro y alrededor de las casas. Esto puede coordinarse con el control de malaria y/o Chagas.. Mosquitero de mallas finas impregnado con insecticidas, si la transmisión n ocurre por picada nocturna del vector.

63 . Modificación n de biotopo: saneamiento del medio ambiente para eliminar los nidos de los mosquitos. A veces se elimina la vegetación n en un perímetro de 300m alrededor de los poblados (Amazonía, a, Guyana Francesa).. Control del reservorio: los perros enfermos son tratados o sacrificados ( (L. infantum) ) en combinación n eventual con la lucha contra la rabia y contra la equinococosis. Los roedores ( (L. major) ) se controlan adecuadamente mediante: venenos, anticoagulantes, arados profundos de la tierra para destruir sus madrigueras y minas, la eliminación n de su alimentación n predilecta (por ejemplo la ambrosía Chenopodium- en el caso del roedor Psammomys obesus rata obesa ).

64 . La vacunación n con L. major en algún n lugar del cuerpo, sin importancia estética. tica. Esto produce una lesión n por varios meses y a veces debe ser tratada. Unos productos nuevos son las vacunas que se basan en gérmenes g de Leishmania muertos mezclados con BCG y unas vacunas a base de parásitos de Leishmania genéticamente alterados y sus variantes. La vacunación n sigue siendo discutida en cuanto su valor y no se administra rutinariamente.

65 En cuanto a las medidas preventivas hay mucha variación de una zona a otra, según n los hábitos h del flebótomo vector y de los huéspedes mamíferos, cuando se conocen esos hábitos se pueden aplicar medidas de control, donde la aplicación n de insecticidas con acción n residual resulta de gran importancia (los flebótomos vuela en trayectos cortos, menores de 200 metros) y son extremadamente vulnerables al rociamiento con insecticidas residuales. El rociamiento debe cubrir tanto la parte exterior, como interior de las puerta y ventanas, si la infección n se presenta en viviendas, también n debe rociarse los posibles criaderos de vectores (Viejo Mundo), tales como paredes de piedra, albergues de animales y basureros.

66 La eliminación de basureros y otros lugares que sirvan de criaderos de vectores del Nuevo Mundo, así como la eliminación n de los animales identificados como reservorios, constituye otro pilar fundamental en la prevención n y control de la enfermedad. En el caso del Nuevo Mundo, evite la entrada a zonas infestadas por flebótomos o de vegetación muy densa, en particular después s de la puesta del sol; además, se recomienda el uso de sustancias repelentes de insectos y ropa protectora (camisas con mangas largas, pantalones largos a base de tejidos gruesos), y lo que es más s importante, la educación n a la población n sobre los modos de transmisión n de la enfermedad, la biología a y ecología a de las especies vectoras y los métodos m de lucha contra los flebótomos.

67 Nota importante en relación n con el vector El intestino del mosquito tiene tres partes importantes: el intestino proximal (cibarium, faringe, esófago y buche esofágico), el intestino medio (estómago, cuya parte craneal se llama cardia) y el intestino distal (íleo,( rectum). La transición n del intestino proximal al intestino medio está conformada por una válvula v (válvula estomodeo). La transición n del intestino medio al intestino distal está conformada por el píloro. p El intestino proximal y el intestino distal están n recubiertos de quitina. El intestino medio no está recubierto de quitina. Los parásitos de Leishmania que sólo s se desarrollan en el estómago [grupo Leishmania (Leishmania)] a veces son denominados Suprapylaria. Los parásitos que se desarrollan a ambos lados del píloro p se denominan Peripylaria [grupo Leishmania (Viannia)].

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71 REDVET: 2012, Vol. 13 Nº N 05B Ref. 011AMR02_REDVET / Publicado: Este artículo fue presentado en el VII Taller Nacional de Vigilancia y Lucha Antivectorial y I Simposio Internacional sobre Manejo y Control Integrado de Vectores Transmisores de Enfermedades al Hombre y los Animales y está disponible en concretamente en REDVET Revista Electrónica de Veterinaria está editada por Veterinaria Organización. Se autoriza la difusión n y reenvío o siempre que enlace con Veterinaria.org y con REDVET -