Estudio electromiográfico de fibra aislada en enfermedades neuromusculares

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1 Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" Rev Cubana Med Milit 2005;34(2) Estudio electromiográfico de fibra aislada en enfermedades neuromusculares M. Sc. Roger Álvarez Fiallo, 1 Dr. Carlos Santos Anzorandia, 2 Dra. Esther Medina Herrera, 1 Dra. Rosa Jiménez Paneque 2 y Dra. Ángela Gutiérrez Sánchez2 Resumen Se implementó la electromiografía de fibra aislada en la práctica asistencial. Se realizó el estudio electromiográfico de fibra aislada de 191 pacientes con enfermedades neuromusculares. Se obtuvo una positividad de los estudios en el grupo de las radiculopatías de C6 del 15,2 %, para las lesiones del plexo braquial del 33, 3 %, para la esclerosis lateral amiotrófica del 44,1 %, para las miopatías del 21,9 % y se destaca la sensibilidad del mismo en el grupo de pacientes de miastenia gravis, que llegó al 70 %. Se concluye que se ratifica la alta sensibilidad del método de electromiografía de fibra aislada en el diagnóstico de la miastenia gravis y se señala su positividad moderada o baja en el resto de las enfermedades estudiadas. Palabras clave: Electromiografía, electromiografía de fibra aislada, enfermedades neuromusculares, sensibilidad, diagnóstico electromiográfico. La electromiografía de fibra aislada es un método, primeramente, descrito por Jan Ekstedt y posteriormente desarrollado por su colaborador Erick Stalberg. 1 Utiliza un electrodo con una pequeña área de registro y programas específicos, permite el registro de los potenciales de acción de fibras musculares individuales dentro de la unidad motora, con lo cual es posible el estudio de la microfisiología de la unidad motora, sobre todo de los cambios funcionales en las placas motoras individuales. La electromiografía de fibra aislada tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de los trastornos de la placa motora, en particular la miastenia gravis y otros síndromes miasténicos, incluso en estadios subclínicos. El método permite observar también cambios funcionales en las características de las unidades motoras, en particular durante el proceso de reinervación. Sus limitaciones fundamentales son las dificultades tecnológicas por la necesidad de disponer de accesorios y programas específicos. 1-3 Es incuestionable que la electromiografía de fibra aislada amplía las posibilidades diagnósticas de los métodos electromiográficos, por esta razón se realizó la presente investigación, con el objetivo de implementarla en la práctica asistencial y de realizar un estudio de la sensibilidad del método en el estudio de las enfermedades neuromusculares.

2 MÉTODOS Se realizó un estudio transversal de 159 sujetos enfermos, para los que se formaron 5 grupos experimentales. A todos los sujetos se les efectuó una evaluación clínica por un especialista en neurología. Los pacientes fueron seleccionados de las consultas de Neurología del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto", además, se recibieron pacientes de otras instituciones como el INN, el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". El estudio se realizó entre los años 1998 y el Fueron excluidos los sujetos mayores de 60 años de edad, con trastornos de la coagulación y portadores de enfermedades transmisible por la sangre, con diagnóstico de más de una enfermedad del aparato neuromuscular y con un tiempo de evolución de esta mayor de 1 año. Los criterios de inclusión fueron los de diagnóstico clínico, imagenológico, anatomopatológico y de laboratorio clínico para cada enfermedad. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA Grupo 1: constituido por 33 pacientes, 11 del sexo femenino y 22 del masculino, con una edad promedio de 38,9 años, entre 25 y 60 años, con diagnóstico de radiculopatía de raíz C6. Grupo 2: constituido por 30 pacientes, 10 del sexo femenino y 20 del masculino, con una edad promedio de 44,73 años, entre 25 y 57 años, con diagnóstico de lesión del plexo braquial a predominio del tronco superior. Grupo 3: formado por 34 pacientes, con una edad promedio de 52,48 años, entre 45 y 60 años, 8 pacientes del sexo femenino y 26 del masculino, con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. Grupo 4: constituido por 32 pacientes, 13 del sexo femenino y 19 del masculino, con una edad promedio de 41,25 años, entre 25 y 58 años, con diagnóstico de miopatía. Grupo 5: se incluyeron 30 pacientes, 27 del sexo femenino y 3 del masculino, con una edad promedio de 40,9 años, entre 25 y 58 años, con diagnóstico de miastenia gravis. Los estudios se realizaron en un equipo NEUROPACK S, de la firma japonesa NIHON KODEM, con agujas de fibra aislada de la firma NIHON KODEM. A todos los sujetos experimentales se les realizó un estudio de electromiografía de fibra aisla del músculo bíceps braquial por el diseño metodológico de Stalberg, 3 los métodos aplicados fueron el cálculo del Jitter y la densidad de fibras. Al finalizar los estudios electromiográficos se consideraron estos como normales o alterados. Esta clasificación se basó en los criterios diagnósticos del Departamento de Neurofisiología del ISMM, recogidos en el manual de acreditación hospitalaria, de la Sociedad Americana de Electrodiagnóstico 4 y de los profesores Kimura 5 y Stalberg. 6 La variables utilizadas fueron el Jitter y la densidad de fibras.

3 El Jitter se definió como las variaciones en el intervalo de tiempo entre pares de potenciales de acción generados en fibras musculares de una unidad motora; se expresa en microsegundos (ms). La densidad de fibras se define como el número de fibras de una misma unidad motora, que se encuentran en el radio de 300 mm de recogida del electrodo. Normas bioéticas Todas las investigaciones de este trabajo se rigieron por los principios establecidos en los códigos de Nuremberg y Helsinki, sobre las bases del principio anglosajón, la justicia, autonomía, beneficencia y no-maleficencia. Los sujetos participaron bajo el principio de consentimiento informado. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 10. Para estudiar la positividad de los estudios de electromiografía de fibra aislada se empleó una prueba X² en una tabla de contingencia; los valores significativos se consideraron para una p < 0,05. RESULTADOS Los resultados del estudio de las enfermedades neuromusculares con el método de electromiografía de fibra aislada (tabla), muestran que la positividad de los estudios en el grupo de las radiculopatías de C6 fue del 15,2 %, para las lesiones del plexo braquial del 33,3 %, para la esclerosis lateral amiotrófica del 44,1 %, para las miopatías del 21,9 %, y se destaca la positividad en el grupo de pacientes con miastenia gravis, que llegó al 70 %. TABLA. Positividad de los estudios de fibra aislada en las enfermedades neuromusculares estudiadas Clasificación de los estudios Positividad de los estudios por tipo de enfermedad Radiculopatías de C6 Lesiones del plexo braquial ELA Mioapatías Miastenia gravis Total Normales Cantidad Normales Por ciento 84,8 66,7 55,9 78, ,5 Alterados Cantidad Alterados Por ciento 15,2 33,3 44,1 21, ,5 Total Cantidad Total Por ciento Para el análisis de la positividad se realizó una prueba de X² que mostró la presencia de diferencia significativa entre la positividad en el grupo de miastenia gravis con respecto a los demás grupos (un valor del X² de Pearson de 25,73 para p<0,0001).

4 DISCUSIÓN El método de electromiografía de fibra aislada en la miastenia gravis tuvo una alta sensibilidad diagnóstica, los resultados son compatibles a los de Stalberg, Padua y González que reportaron una sensibilidad diagnóstica de casi el 100 %. 3,6-8 Es necesario aclarar que en estos casos se analizan varios músculos, lo que indudablemente aumenta la sensibilidad diagnóstica. La electromiografía de fibra aislada es más sensible que la prueba de estimulación repetitiva en el diagnóstico de la miastenia gravis. 8 Se ha reportado el uso del método en el estudio de otras afecciones. El profesor Erick Stalberg 3 y Espalade 9 en estudios electromiográficos de fibra aislada de las enfermedades neuromusculares, encontraron valores de Jitter y densidad de fibras alterados en algunos pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, polimiositis y distrofias miotónicas, hallazgos estos que se interpretaron como fallo de la transmisión neuromuscular sobre todo en fibras reinervadas, o sea, inmaduras. 3 Esos resultados son compatibles con los obtenidos en esta investigación, donde se observan discretas alteraciones de los estudios en diferentes afecciones; el electromiograma de fibra aislada fue sensible, pero no específico. Según plantea Sanders es más sensible que los estudios inmunológicos, que son a la vez más específicos. 8 La electromiografía de fibra aislada ha permitido el estudio de la fisiología de las unidades motoras; el jitter es una medida sensible al factor de seguridad de la trasmisión neuromuscular. Es un método que requiere de mucha habilidad y calificación del especialista, bastante cooperación del paciente y consume un tiempo en su realización de alrededor de 30 a 45 min por paciente. Por lo tanto, la aplicación fundamental del método es en el diagnóstico de la miastenia gravis, ya que no muestra resultados relevantes que no puedan ser estimados por otros métodos, menos costosos. En conclusión, se implementó en la práctica asistencial la electromiografía de fibra aislada. Se ratifica la alta sensibilidad del método de electromiografía de fibra aislada en el diagnóstico de la miastenia gravis y se señala su sensibilidad moderada o baja en el resto de las enfermedades estudiadas. SUMMARY Single fiber electromyographic study in neuromuscular diseases The single fiber electromyography was implemented in the health care practice. The single fiber electromyographic study of 191 patients with neuromuscular diseases was carried out. It was obtained a positivity of 15,2 % in the studies conducted in the group of C6 radiculopathies; 33,3 % in the brachial plexus injuries; 44,1 % in the amyotrophic lateral sclerosis; and 21,9 % in the myopathies. Its sensitivity was stressed in the group of patients with myasthenia gravis that reached 70 %. To conclude, it was ratified the high sensitivity of the

5 method of single fibre electromyography in the diagnosis of myasthenia gravis, and it was underlined its moderate or low positivity in the rest of the studied diseases. Key words: Electromyography, single fibre electromyography, neuromuscular diseases, sensitivity, electromyographic diagnosis. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Álvarez R, Medina E. La neurofisiología en el estudio de las enfermedades neuromusculares; desarrollo y limitaciones. Rev Cubana Med Milit. 2004;33(3) (En prensa). 2. Barkhaus PE, Nandedkar SD. EMG evaluation of the motor unit. The electrophysiologic biopsy ; Disponible en: (Visitado 15 de septiembre de 2003) 3. Stalberg E. Single fibre electromyography. New York: The Mirvalle Press Limited. Surrey; p American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 2001;10: S Kimura Y. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: Principles and practice vol.3 New York: Oxford University Press; p Padua L, Stalberg E, Lo Monaco M, Evali A, Annapaola B, Tonali P. SFEMG in ocular myasthenia gravis diagnosis. Clin Neurophysiol 2000;111: Gonzalez H. Single fiber electromyography by axonal stimulation on orbicular muscle in ocular myasthenia gravis diagnosis. Sensitivity and specificity. Clin Neurophysiol 2002;113 (Suppl 1): Sanders D. Single fiber EMG Disponible en : http// (Visitado el 15 de septiembre de 2003). 9. Espadaler JM, Tellez MJ, Tarancon T. EMG in the early diagnosis of ALS. Clin Neurophysiol 2002;113(1): Recibido: 17 de enero de Aprobado: 17 de febrero de M. Sc. Roger Álvarez Fiallo. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Ave Monumental, Habana del Este, CP , Ciudad de La Habana, Cuba. 1 Master en Ciencias Biológicas. 2 Doctor en Ciencias Médicas.