Hiperadrenocorticismo felino

Transcripción

1 Hiperadrenocorticismo felino Teresa Sala, DMV Silvana Fernández, Bach en Ciencias Veterinarias INTRODUCCIÓN El hiperadrenocorticismo (HAC) no se presenta con frecuencia en el felino, existiendo sólo 70 casos reportados hasta el presente. En esta especie, al igual que en el canino está dado por un exceso en la producción de glucocorticoides. Este sindrome se debe a patologías dependientes de la glándula pituitaria (PDH) o tumores adrenales primarios (TAF). El HAC iatrogénico es muy raro en gatos, debido a que el felino ha mostrado ser resistente al uso de glucocorticoides exógenos. En el 80% de los felinos el origen del HAC, resultó de un tumor pituitario secretante de corticotrofina (ACTH) y el 20% restante de un tumor adrenocortical funcionante (TAF). Tanto el diagnóstico como el tratamiento de esta enfermedad representa un desafío para el clínico. Los métodos diagnósticos son caros y no han resultado tan fidedignos como en la especie canina. De la misma manera el tratamiento médico no ha demostrado ser eficaz en un porcentaje significativo de pacientes. El tratamiento quirúrgico es una alternativa válida siempre que se logre controlar previamente los trastornos metabólicos producidos por la enfermedad. PATOGENIA - Hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria (PDH)(Figura 1) El hipótalamo ejerce control sobre la secreción de ACTH al activar a la pituitaria anterior y a su vez la ACTH regula la secreción adrenocortical de Cortisol. En individuos normales la secreción de ACTH parece ser aleatoria y episódica. Esto, en realidad es engañoso, porque la ACTH actúa de manera exquisita en el mantenimiento de la cortisolemia dentro de los niveles requeridos para la homeostasis. La anormalidad en el PDH está dado por la frecuencia y amplitud de las salvas secretorias de ACTH que experimentan un exceso crónico. Esto produce hipersecreción de Cortisol e hiperplasia adrenocortical. Esta secreción excesiva de Cortisol ocasiona las manifestaciones clínicas de la enfermedad. - Hiperadrenocorticismo adrenocortical tumoral (TAF) Los tumores adrenocorticales primarios (adenomas y carcinomas) se desarrollan de manera autónoma. Los TAF secretan cantidades excesivas de Cortisol con independencia del control hipofisario. La secreción de Cortisol en estos casos, es autónoma, aleatoria y episódica.

2 PRESENTACIÓN CLÍNICA Las edades de los felinos reportados se encuentran distribuídas entre los 4 y 16 años, con una media de 10 años. No se ha demostrado predilección de raza o sexo. Los signos clínicos que se presentan con más frecuencia son: poliuria, polidipsia, polifagia, letargia, pérdida de masa muscular, obesidad, abdomen penduloso, hepatomegalia (cuadro 1). A nivel de piel se ve: alopecía troncal, equimosis, telangiectasia, fiel fina y muy frágil que puede llegar al desgarro con el simple acicalamiento. Puede existir el antecedente de infecciones cutáneas recurrentes. Desde el punto de vista práctico es importante mencionar que estos trastornos dermatológicos junto con letargia, obesidad y abdomen penduloso nos pueden orientar hacia el Síndrome de Cushing felino. La poliuria, polidipsia y polifagia se suelen presentar también cuando existe un estado de diabetes mellitus concomitante (reportado en el 83% de los casos). HALLAZGOS CLÍNICOS DEL HIPERADRENOCORTICISMO FELINO Generales PU/PD Polifagia Obesidad Letargia Pérdida de masa muscular Abdomen penduloso Hepatomegalia Dermatológicos Alopecia Piel fina y muy frágil Equimosis Telangiectasia Infecciones cutáneas cuadro Nº1 DIAGNÓSTICO La dificultad en el diagnóstico de esta patología en gatos puede deberse a: - Los signos clínicos no se presentan con la misma claridad que en el canino. - Los resultados de los test diagnósticos específicos han sido inconsistentes - Sólo pocas de estas pruebas tienen establecida especificidad y sensibilidad en el gato.

3 Hallazgos más frecuentes en análisis clínicos: Si existe un estado de diabetes mellitus se detecta hiperglicemia, glucosuria, hipercolesterolemia, y discreto aumento de ALT. El aumento de FAS, orinas iso e hipostenúricas y leucograma de estrés no se presentan habitualmente en el HAC felino. A pesar de lo antedicho, en nuestra práctica diaria hemos detectado un caso de HAC con: hipercolesterolemia (177 mg/dl) y aumento de FAS (135 UI/lt) en ausencia de signos de Diabetes mellitus. El examen clínico mostró alteraciones dermatológicas con: alopecia en región dorsal del cuello y zona ventral con equimosis, telangiectasia, piel fina apergaminada; obesidad, letargia y abdomen penduloso. Histopatología cutánea Epidermis normal con hiperqueratosis leve. Folículos pilosos que presentan hiperqueratosis leve a moderada. Colágeno dérmico reducido Colágeno superficial y profundo más delgado que el normal. Ligera congestión de vasos dérmicos e infiltrados perivasculares superficiales mínimos a leves de células cebadas y linfocitos. PRUEBAS DE FUNCIÓN ADRENAL Rango Cortisol urinario/creatinina Se realiza con una muestra de orina remitiendo el sobrenadante. Es una prueba sensible en cuanto a que un valor normal excluye hiperadrenocorticismo. Pero no es específica, porque un valor aumentado se puede asociar con D. Mellitus e Hipertiroidismo. Se recomienda colectar la orina en la casa, para disminuir el estrés. Estimulación con ACTH El plasma para la cortisolemia se recolecta 60 y 90 minutos luego de la inyección de ACTH en gel (2,2 UI/kg intramuscular) o 30 y 60 minutos luego de la administración de ACTH sintética (0,125 mg/gato intravenoso). El 70% de los gatos enfermos muestran respuesta exagerada a la ACTH, con una cortisolemia mayor a 19 µg/dl (valor normal de cortisol post estimulación 5-15 µg/dl). Supresión con dexametasona en dosis bajas Muestras de plasma para cortisolemia, se recolectan a las 0 y 8 hs después de la inyección del fosfato sódico de dexametasona (0,1 mg/kg IV). Los gatos con HAC y aquellos con enfermedad extraadrenal no suprimen los niveles de cortisolemia 8 horas luego de la administración de la dexametasona. En gatos normales la cortisolemia basal se considera menor a 1,4 µg/dl.

4 Teniendo presente la escasa experiencia en esta patología, este test ha resultado hasta ahora el más confiable para diagnosticar HAC. PRUEBAS PARA DIFERENCIAR EL ORIGEN DEL HAC Test de supresión de dexametasona en dosis altas Se realiza en forma similar al test de dexametasona en dosis baja, con la excepción que se usa una dosis de 1 mg/kg. Gatos con PDH pueden suprimir o no, mientras que los que presentan TAF no suprimen. Ninguno de los autores ha sugerido que este sea un método confiable para discriminar entre TAF y PDH. Ultrasonografía En gatos con PDH se espera encontrar un agrandamiento de ambas glándulas adrenales. Mientras que aquellos con TAF generalmente presentan una glándula adrenal grande y desituada, y la otra pequeña puede no visualizarse. TRATAMIENTO Se han usado protocolos médicos y quirúrgicos para el tratamiento del (HAC) felino. Se sugiere el tratamiento médico como forma de lograr una estabilización previa a la adernalectomía o a la hipofisectomía, debido a que ninguno de los fármacos disponibles han dado resultados satisfactorios a largo plazo. Es necesario todavía realizar estudios en gran escala en la especie felina a los efectos de estandarizar métodos diagnósticos y de tratamiento de dicha enfermedad. Mitotano (o p-ddd) Agente citolítico adrenocortical usado para el tratamiento del PDH y TAF funcionantes en perros. Su uso es controvertido en gatos debido a la potencial sensibilidad del felino a este compuesto. Sus efectos secundarios incluirían anorexia, vómitos y diarrea por inhibición adrenocortical. Esta droga no está disponible en Uruguay y los autores citados han obtenido resultados pobres con el uso de esta droga en dosis que variaron de 12,5 a 50 mg/kg cada 12 hs. Ketoconazol Derivado imidazólico utilizado en el tratamiento de infecciones fúngicas. En perros y humanos con HAC, su uso como supresor arenocortical tiene un éxito considerable pero en gatos, los resultados han sido aleatorios. En nuestra Facultad tenemos un paciente felino en tratamiento con Ketoconazol a la dosis de 10 mg/kg cada 12 hs durante un mes. En ese lapso remitieron los signos de PU/PD, polifagia, letargia, obesidad. En los siguientes 5 meses fueron remitiendo los signos cutáneos. Al intentar reducir la dosis a 5 mg/kg cada 12 hs, reaparecieron los síntomas.

5 Se han intentado otras drogas como la Metirapona y Trilostano en un muy reducido número de casos, con resultados relativamente buenos, pero son fármacos muy difíciles de obtener. OPCIONES QUIRÚRGICAS La adrenalectomía bilateral en PDH y unilateral en TAF, se sugiere como el método de elección para el tratamiento de HAC en gatos. Aunque la cirugía puede ser un tratamiento exitoso, los riesgos de crisis hipoadrenal, falla renal, falla cardíaca, sepsis y complicaciones quirúrgicas son altos. La hipofisectomía transesfenoidal es el tratamiento de elección en humanos con PDH y ha sido practicada con éxito en un pequeño número de gatos. Todo paciente que ingresa al consultorio merece nuestro máximo respeto. En nuestra opinión ello involucra poner toda nuestra atención en llegar a un diagnóstico acertado y posteriormente buscar la terapéutica más efectiva para lograr una buena calidad de vida. No debemos bajar los brazos ante las dificultades que nos plantea esta patología; sino por el contrario contribuir a incrementar nuestro conocimiento acerca de ella, que hasta el día de hoy es muy escaso. AGRADECIMIENTOS A los Doctores Albert Lloret, Michael Lorenz, Philip Nicholls, Danielle Gunn- Moore y Ad Rijnberg por compartir generosamente con nosotros material e imágenes para la redacción de este capítulo. BIBLIOGRAFÍA 1. August JR: Consultas en Medicina Interna Felina, Buenos Aires, Intermédica August JR: Consultas en Medicina Interna Felina 3, Buenos Aires, Intermédica Daley CA, Zerbe CA et al Use of metyrapone to treat pituitarydependent hyperadrenocorticism in a cat with large cutaneous wounds. JAVMA march. 202(6): Duesberg CA, Nelson RW et al Adrenalectomy fot treatment of hyperadrenocorticism in cats: 10 cases ( ). JAVMA oct. 207(8): Ettinger SJ, Feldman EC: Tratado de Medicina Interna Veterinaria, 5ª Ed. Buenos Aires, Intermédica Kintzer PP: Adrenal disorders. The Veterinary Clinics of North América, Small Animal Practice. 1997, 27 (2) 7. Meij B, Voorhout G, Rijnberk A Progress in transsphenoidal hypophysectomy for treatment of pituitary-dependent hyperadrenocorticism in dogs and cats. Molecular and Celular Endocrinology 197: Richards JR: Advances in Feline Medicine. The Veterinary Clinics of North América, Small Animal Practice. 2005, 35(1)

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