MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES ORALES EN PEQUEÑOS ANIMALES

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1 MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES ORALES EN PEQUEÑOS ANIMALES Daniel D, Smeak, DVM, Diplomado ACVS Los tumores orales son la cuarta neoplasia más frecuente en perros, representando aproximadamente un 6% de todos los tumores malignos. Los cánceres de la boca y faringe se presentan con mayor frecuencia en perros que en gatos. El riesgo relativo de que un perro macho desarrolle una neoplasia orofaríngea maligna es mayor que para una perra. La mayoría de las neoplasias orales malignas no se diagnostican ni se tratan hasta que están bastante avanzadas. Los tumores orales aparecen con mayor frecuencia en pacientes geriátricos, pero los fibrosarcomas orales (FSA) pueden presentarse en perros jóvenes de razas grandes. Un diagnóstico precoz seguido de un tratamiento local agresivo pueden mejorar la supervivencia y las tasas de control regional. Los melanomas malignos (MM), carcinomas de células escamosas (SCC) y los FSA son los tres tipos más frecuentes de tumor oral del perro. Los tumores orales malignos suelen ser localmente agresivos. Con las excepciones de los MM, los sarcomas de alto grado y los SCC tonsilares, las metástasis distantes son infrecuentes. El pronóstico para los pacientes con tumores orales benignos es excelente con tratamiento quirúrgico. PATOLOGÍA Con la excepción de la papilomatosis oral, que está causada por un papovavirus, se desconoce la causa de las neoplasias orales caninas. Los tumores no odontogénicos crecen a partir de estructuras de la cavidad oral (excluyendo tejido dental); los tumores odontogénicos crecen a partir de estructuras dentales epiteliales o mesenquimatosas. Los tumores odontogénicos mesenqumatosos son raros. La mayoría de los tumores odontogénicos epiteliales (ej: ameloblastomas) se presentan como tumores benignos bien circunscritos y merecen un buen pronóstico a pesar del hecho de que pueden recidivar localmente si no se lleva a cabo una buena escisión completa. En perros, la encía es la ubicación más frecuente de los MM y los FSA. La tonsila o amígdala era el sitio más frecuente para los SCC en un estudio. Un estudio informó acerca de una elevada incidencia de MM orales y carcinomas tonsilares en perros machos así como de una tasa significativamente más alta de melanomas en cocker spaniels (especialmente en cockers negros) y en perros con mucosas orales muy pigmentadas. Las razas con mayor riesgo de desarrollar tumores orales incluyen los cocker spaniels, caniches, pastores alemanes, pointer alemán de pelo corto, weimaraners, golden retrievers y boxers. Los teckels y beagles tienen un riesgo menor que todas las otras razas estudiadas. Otras neoplasias orales malignas descritas en los perros incluyen los osteosarcomas, carcinomas intraóseos, neurofibrosarcomas, sarcomas anaplásticos, condrosarcomas, mi- 179

2 Manejo Quirúrgico de Tumores Orales en Pequeños Animales xosarcomas, y tumores nasales invasivos. Los mastocitomas, hemangiosarcomas y linfosarcomas son otras neoplasias malignas que pueden aparecer en la cavidad oral. En el gato, los dos tipos más frecuentes de tumor oral son los SCC y los FSA. La neoplasia de la cavidad oral representa un 10% de todos los tumores diagnosticados en el gato, y aproximadamente un 90% de los tumores orales en el gato son malignos. El sitio más frecuente de localización de los SCC orales en el gato es debajo de la lengua. SIGNOS CLÍNICOS Los signos clínicos que se ven frecuentemente en perros con tumores orales pueden incluir disfagia, dificultad para masticar, halitosis, hemorragia, ptialismo, desituación o pérdida de dientes, inflamación facial, engrosamiento óseo de la mandíbula y maxila, y polidipsia psicógena. Otros signos en función de la localización anatómica de la masa oral pueden incluir exoftalmos y dolor al abrir la boca. La razón mas frecuente por la que se presentan los dueños de estos gatos con SCC orales en la consulta es por la aparición de una masa o asimetría facial, seguidos de ptialismo, anorexia, estornudos, descarga nasal, llevarse las patas delanteras a la boca, cambios de hábitos alimenticios, hipersensibilidad oral, dientes sueltos, disfagia, pérdida de peso y halitosis. Los gatos con masas no neoplásicas, incluyendo el granuloma eosinofílico felino, se presentan con signos similares. El principal diagnóstico diferencial neoplásico del granuloma eosinofílico felino es el SCC. La biopsia de la lesión oral es esencial a la hora de establecer una patología oral primaria en el gato ya que lesiones benignas y malignas de la cavidad oral pueden tener un aspecto similar. DIAGNÓSTICO Y DETERMINACIÓN DEL ESTADÍO El acercamiento inicial al manejo de un tumor oral debería incluir un diagnóstico histológico y la determinación del estadío del tumor, Tras obtener unos datos mínimos para una evaluación preanestésica (ej. hemograma completo, bioquímica sanguínea y urianálisis) se debe obtener una muestra de tejido para confirmar la malignidad. Tras establecer un diagnóstico histológico de malignidad, la determinación del estadío debería incluir tres proyecciones radiográficas -lateral derecha, lateral izquierda y ventrodorsal o dorsoventral- para detectar metástasis lejanas además de detectar cualquier alteración cardíaca o pulmonar subyacente. El grado de afectación ósea o agresividad local del tumor se puede determinar mediante radiografías craneales normales bajo anestesia general. Las proyecciones oblicua lateral, con boca abierta, intraoral, dorsoventral y ventrodorsal son necesarias para una evaluación completa de lisis ósea en la mandíbula y maxila. La vista intraoral es la más informativa. Las radiografías dentales pueden proporcionar mucha información. Se puede obtener una evaluación primaria más precisa del tumor mediante el empleo de técnicas de imagen avanzadas (ej. tomografía computerizada, resonancia magnética); esto ayuda a la planificación de la cirugía y la radioterapia. La biopsia excisional puede ser posible en lesiones pequeñas o pediculadas. La biopsia excisional o aspiración con aguja fina (FNA) de la lesión primaria se debería de llevar a cabo desde el interior de la boca si fuera posible para evitar sembrar células tumorales en la piel, lo que podría comprometer la reconstrucción quirúrgica. La FNA o la biopsia superficial pueden proporcionar falsos negativos por la inflamación, 180

3 Manejo Quirúrgico de Tumores Orales en Pequeños Animales XIX CONGRESO ANUAL la necrosis del tumor, hiperplasia gingival sobre el tumor o células cancerosas de poca exfoliación. Se recomienda hacer biopsia en cuña o en profundidad. No se recomienda intentar extirpar grandes masas con biopsias excisionales hasta obtener un diagnóstico histológico que permita planificar el tratamiento. Se deben examinar con sumo cuidado los ganglios linfáticos regionales. Los ganglios submandibulares y cervicales superficiales se palpan con facilidad. Si los ganglios están aumentados y fijos, se debe obtener una FNA o una biopsia excisional. La FNA del ganglio linfático puede ser de ayuda, pero son posibles resultados falsos negativos por el pequeño tamaño de las muestras y el potencial de distribución al azar de la células tumorales en el parénquima. TIPOS CONCRETOS DE TUMOR CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Los SCC orales son el tipo de neoplasia oral maligna más frecuente que ha sido documentado tanto en humanos como en animales y se han evaluado de forma separada en función de distintas localizaciones anatómicas (ej. no tonsilares, tonsilares y linguales). Los SCC orales que crecen a partir del epitelio gingival rostral en los perros tienen un pronóstico más favorable que los SCC de origen tonsilar. Basándose en sus características de comportamiento biológico, los SCC no tonsilares en el perro tienen un pronóstico más favorable que los MM o los FSA. Los SCC no tonsilares son, al parecer, la segunda neoplasia oral más frecuente en el perro (después de los MM); son localmente invasivos pero tienen una tasa baja de metástasis lejanas. Los SCC tonsilares caninos son localmente invasivos, rápidamente progresivos, y metastatizan frecuentemente a los ganglios linfáticos regionales (73% de SCC en una serie de casos) y pulmones. Los SCC linguales caninos son más agresivos que los tumores gingivales y es más probable que metastaticen. Sin embargo, el SCC lingual de los perros es raro. Una glosectomía parcial que requiera extirpar un 40-60% de la lengua es bien tolerada por los perros. Los problemas transitorios con la deshidratación se tratan mediante fluidoterapia y apoyo parenteral o enteral mediante una sonda alimentaria. La termorregulación puede llegar a ser un problema en climas cálidos y húmedos. El grado histológico es una ayuda importante en la planificación del tratamiento y la predicción de la respuesta al mismo. Los perros con tumores anaplásicos tienen un mal pronóstico por su naturaleza agresiva. El SCC felino es el tipo más frecuente de tumor oral en los gatos. El SCC se presenta con mayor frecuencia en gatos de edad avanzada; la edad media y mediana en el momento del diagnóstico eran respectivamente de 11,6 y 12 años, en un estudio. En sus fases tempranas, el SCC oral de los gatos aparece como unos nódulos firmes blancos pero al avanzar el proceso a menudo el tumor es extenso, hiperémico, ulcerado y necrótico. Cuando los animales son presentados al veterinario, en la mayoría de los casos están avanzados. También se documentó hipercalcemia en un gato con SCC oral. MELANOMA MALIGNO El melanoma es el tumor oral maligno más frecuente en el perro; son localmente invasivos, y con frecuencia se producen metástasis tempranas. Clínicamente, los tumores aparecen con pigmentación variable, o amelanóticos. En 63 perros diagnosticados de MM oral, el estadío de la enfermedad tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre la supervivencia pues los 14 perros con tumores recurrentes tuvieron tiempos de supervivencia más cortos que los 49 perros que tenían tumores sin tratamiento previo. El me- 181

4 Manejo Quirúrgico de Tumores Orales en Pequeños Animales lanoma en cualquier lugar es raro en gatos. Los MM oculares son más frecuentes que los melanomas orales o dérmicos. Los MM orales en el gato tienen un alto potencial metastático y, por tanto, un mal pronóstico. FIBROSARCOMA Los fibrosarcomas son, respectivamente, el tercer y segundo tumor oral maligno más frecuente en perros y gatos. Los perros afectados son generalmente relativamente jóvenes (edad media, 7,9 años; mediana 8 años). Los informes publicados citan una ligera predisposición de los machos y de razas grandes que pesan más de 25 kilos. Los FSA son localmente invasivos, y la recidiva después de la extirpación quirúrgica es casi una certeza. Estos tumores son firmes, planos, multilobulados, y muy adheridos al tejido subyacente. La ulceración no es tan frecuente como en otros tumores orales. Los FSA orales anaplásicos de alto grado tienen mayor potencial metastático que los tumores de bajo grado. Los FSA responden mal a la radioterapia y a la quimioterapia. Estos tumores suelen localizarse con mayor frecuencia en la encía de la arcada maxilar, seguido del paladar, pero pueden aparecer en cualquier lugar de la cavidad oral. Recientemente se informó acerca de FSA de bajo grado histológico pero alto grado biológico en perros puros de razas grandes, especialmente en golden retrievers. Como estos tumores pueden ser mal diagnosticados como fibromas benignos o sarcomas de bajo grado, el inicio del tratamiento agresivo a menudo no tiene lugar hasta avanzado el curso de la enfermedad. En los gatos, el FSA es segundo respecto al SCC en incidencia y representa un 12,9% de neoplasias orales felinas. La edad media de presentación es aproximadamente a los 10 años. No se ha documentado ningún sitio de predilección para el FSA en los gatos. El comportamiento biológico es similar al observado en los perros. El pronóstico del FSA oral puede ser determinado basándose en la localización anatómica, el grado histológico, y el estadío clínico del tumor. Por ejemplo, un gran FSA palatino puede ser incurable por excisión quirúrgica porque es frecuente una recidiva rápida tras la excisión conservadora del FSA oral en perros y gatos. EPULIS Los épulis se han clasificado en tres tipos -acantomatoso, fibromatoso, y osificante-. Los épulis fibromatosos son el tipo más frecuente, pero los épulis acantomatosos son los más invasivos en los perros. Los épulis son raros en los gatos. Los épulis fibromatosos típicos son pediculados y se originan a partir del ligamento periodontal y se extienden a través del surco gingival. Los épulis osificantes pueden tener una base más amplia de adherencia a la encía; tienen un creciemiento lento y están calcificados. A diferencia de los otros épulis, las radiografías de los épulis acantomatosos revelan a menudo lisis ósea; estos tumores requieren de tratamiento quirúrgico agresivo, incluyendo posibles intervenciones de mandibulectomía o maxilectomía, para evitar la progresión de la enfermedad. FIBROMA Los fibromas suelen presentarse en los gatos en los labios y zonas faciales circundantes. Estos tumores se pueden extirpar quirúrgicamente con buenos resultados. El fibroma ameloblástico del perro es una neoplasia de elementos epiteliales y odontogénico. Se debe tener precaución en los perros con un diagnóstico de fibroma porque estas lesiones pueden histológicamente aparentar ser benignas y luego tener un comportamiento biológico agresivo. 182

5 Manejo Quirúrgico de Tumores Orales en Pequeños Animales XIX CONGRESO ANUAL MANEJO QUIRÚRGICO FACTORES PRONÓSTICOS RELACIONADOS CON LA EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE LOS TUMORES ORALES Un tamaño pequeño y una localización rostral suelen ser factores positivos en el pronóstico de todos los tipos de tumores orales. En el caso del SCC, la juventud y la localizacón maxilar tienen un pronóstico mejor. Varios investigadores han informado acerca de los factores pronósticos del MM; el estadío clínico de la enfermedad y la recidiva fueron pronósticos en un estudio. Los perros que tenían tumores que no habían sido tratados previamente tenían un mayor período de supervivencia postquirúrgica que aquellos perros que presentaban tumores recidivados. Se identificaron cuatro factores pronósticos significativos en perros con SCC no tonsilar tratados con radioterapia de ortovotaje. Estos incluyen la localización del tumor (los rostrales conllevan un mejor pronóstico que los caudales), tratamiento previo (no recurrente mejor que recurrente), tamaño relativo del portal de radiación (menos de 100cm2/m2 es mejor que 100cm2/m2 o más), y la edad al diagnóstico (menor de 6 años es mejor que 6 años o más). TRATAMIENTO Las modalidades de tratamiento de la neoplasia oral en el perro incluyen las intervenciones de maxilectomía, mandibulectomía y lingulectomía. Una encuesta hecha entre propietarios de perro mostró que el 85% estaban satisfechos de haber tomado la decisión de llevar a cabo la excisión de tumores orales. Una de las mayores complicaciones postoperatorias de la maxilectomía y la premaxilectomía es la dehiscencia parcial de la línea de sutura. Las complicaciones posteriores a la resección parcial de la mandíbula incluyen el desplazamiento medial, la caída de lengua, la dehiscencia de la herida quirúrgica, una disfunción prensil y la salivación excesiva. La dehiscencia se puede minimizar siguiendo un buen protocolo quirúrgico cuando de lleva a cabo una mandibulectomía o maxilectomía. Es imperativo mantener una buena higiene oral y un buen apoyo nutricional después de la cirugía. El cuidado oral incluye el lavado e irrigación frecuentes de la boca con agua tibia, compresas locales calientes para tratar la inflamación, y monitorizar con cuidado la incisión en busca de complicaciones de la herida. A algunos pacientes, especialmente los gatos, les beneficia la colocación de un tubo de gastrostomía. La alimentación mediante el tubo de gastrostomía ayuda porque la presencia de comida en la boca puede retrasar la cicatrización; se pueden mantener una nutrición e hidratación adecuadas mientras la boca descansa. En nuestra experiencia, sin embargo, la alimentación por tubo gástrico no es necesaria en la mayoría de los pacientes. Los animales pueden experimentar dolor e incomodidad después de la cirugía, especialmente cuando se ha llevado a cabo una maxilectomía parcial. En estos casos, se deben administrar analgésicos. Los animales pueden normalmente recibir una dieta blanda o trozos de salchicha empezando 24 a 36 horas después de la cirugía. En un estudio retrospectivo, 32/51 perros con osteosarcoma fueron tratados quirúrgicamente sólo con mandibulectomía parcial; la tasa de supervivencia a un año fue del 71%. Se ha informado acerca del control local total del tumor en pacientes que tenían neoplasias benignas o de bajo grado de malignidad y fueron tratados con maxilectomía parcial, premaxilectomía y mandibulectomía rostral. Se he informado acerca de técnicas reconstructivas que usan transplantes autólogos de hueso cortical fijados mediante tornillos de cortical tras realizarse una mandibulectomía rostral unilateral o bilateral. La fijación 183

6 Manejo Quirúrgico de Tumores Orales en Pequeños Animales rígida no tiene efecto sobre los tiempos de supervivencia y las tasas de recidiva pero las complicaciones de estas intervenciones son elevadas por lo que normalmente no está indicada la fijación. En un estudio de siete gatos con SCC mandibular; se informó de que había una mejor tasa de supervivencia (mediana 14 meses) cuando se combinaba la mandibulectomía (hemimandibulectomía o la combinación de hemimandibulectomía y mandibulectomía rostral) con la radioterapia. Estos gatos fueron irradiados en el sitio primario y en los ganglios linfáticos regionales, con independencia del estadío clínico del tumor. El estudio indica que el tratamiento combinado puede aumentar de forma significativa la supervivencia de gatos con SCC mandibular. RADIOTERAPIA La radioterapia con megavoltaje puede ser eficaz en el tratamiento local y regional de los tumores orales, especialmente en aquellos en los que la excisión quirúrgica causaría una importante desfiguración. Aunque se suelen ver los efectos agudos (ej. alopecia local, mucositis oral y disfagia), estos suelen desaparecer rápidamente con un tratamiento rutinario. Los efectos oculares agudos de la radioterapia incluyen la blefaritis, conjuntivitis y queratitis de leve a severa, uveitis, queratoconjuntivitis ulcerativa y queratoconjuntivitis seca. Aparte de los efectos oculares, la presencia de complicaciones tardías es baja. La aparición de una segunda neoplasia en el lugar de irradiación es una de las preocupaciones, aunque la probabilidad es menor del 1%. En un estudio se informó acerca de la aparición de tumores malignos en el sitio de épulis acantomatosos irradiados en 4 de 32 perros tratados. El bajo potencial de desarrollo de tumores malignos inducidos por radioterapia no representa una contraindicación de la radioterapia en los épulis porque la respuesta a la rediación es excelente y se puede esperar una supervivencia a largo plazo tras la radioterapia. El SCC oral canino responde mejor a la radioterapia que el FSA o el MM. Se informó acerca de una supervivencia media de 450 días en perros con SCC no tonsilar tratados con radioterapia de megavoltaje. La cirugía sola o combinada con quimioterapia con mitoxantrona pueden ser eficaces en el control del SCC de la lengua del perro. En un estudio de 19 de 100 perros con SCC que afectaba al hueso, 16 fueron tratados con mandibulectomía y 3 con maxilectomía; la tasa de supervivencia a 1 año fue del 84%. Se puede considerar la radioterapia en aquellos pacientes con tumores no resecables o en tumores con alto grado de malignidad en los que es importante tratar los ganglios linfáticos regionales tras la resección del tumor primario. Un estudio retrospectivo de 52 gatos con SCC oral no mostró ninguna diferencia entre los tiempos de supervivencia (media 3,2 meses; mediana 2,0 meses) entre los gatos tratados sólo con cirugía, con cirugía y radioterapia, con radioterapia y quimioterapia a bajas dosis o con radioterapia e hipotermia. La colocación de tubos de esofagostomía o de gastrostomía endoscópica percutánea ayuda mucho al apoyo nutricional de los gatos sometidos a cirugía o radioterapia por la presencia de SCC oral. El FSA oral responde de forma pobre a la radiación de ortovoltaje. Aunque el riesgo de recidiva sigue siendo alto, el tratamiento inicial del FSA mandibular y maxilar en perros grandes de raza y en tumores de bajo grado histológico pero elevado grado biológico debe ser un manejo agresivo y temprano. Se puede emplear la radioterapia tanto como coadyuvante como para tratamiento primario del FSA oral. El tratamiento del MM incluye una excisión quirúrgica radical, cisplatino intralesional, criocirugía, radioterapia de fracción basta, y la combinación de hipertermia y radioterapia. Los MM orales suelen responder mejor al fraccionamiento basto tanto en humanos como en perros. Se ha logrado en control local de MM (respuesta completa en el 53% de los casos) con el fraccionamiento basto usando tres fracciones de 8-Gy para una dosis total de 24Gy. 184

7 Manejo Quirúrgico de Tumores Orales en Pequeños Animales XIX CONGRESO ANUAL QUIMIOTERAPIA Como se ha dicho previamente, la mayoría de los tumores orales malignos son localmente agresivos y es raro que metastaticen; por tanto la cirugía y la radioterapia son los tratamientos de elección. En algunos casos, sin embargo, la quimioterapia puede ser de ayuda para los pacientes. Aquellos pacientes caninos que tienen tumores orales de malignidad media a alta, metástasis o tumores primarios no resecables se pueden beneficiar de una quimioterapia sistémica. El piroxicam oral (0,3mg/kg una vez al día) puede ser de ayuda para aliviar los síntomas y controlar el tumor. No se han efectuado estudios controlados sobre el uso de piroxicam en gatos con SCC oral. Los efectos tóxicos incluyen la ulceración gastrointestinal y la toxicidad renal. Se ha observado una remisión completa en dos gatos con SCC sublingual tras el tratamiento con carboplatino. La terapia intralesional con una formulación repositol en gel que contiene cisplatino indujo una respuesta clínica completa en 11 de 20 perros diagnosticados de MM oral. El tiempo medio de supervivencia de perros con una respuesta completa fue de 51 semanas. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS USADAS PARA EL TRATA- MIENTO DE NEOPLASIAS ORALES EN LOS PEQUEÑOS ANI- MALES HEMIMANDIBULECTOMIA ROSTRAL (tumores en la zona de los caninos inferiores, incisivos o el primer molar y que no hayan cruzado la línea media) MANDIBULECTOMÍA ROSTRAL (tumores que afectan a la parte rostral de la mandíbula y a ambas hemimandíbulas por haber cruzado la línea media) HEMIMANDIBULECTOMÍA CENTRAL (tumores localizados desde el ángulo de la mandíbula hasta el primer o segundo premolar, si el tumor se extiende al canino mandibular y no cruza la línea media, la técnica se puede combinar con una mandibulectomía rostral) EXCISIÓN DE LA RAMA VERTICAL (tumores que afectan a la rama vertical; esta intervención suele necesitar quitar el arco cigomático para proporcionar una buena exposición) HEMIMANDIBULECTOMÍA (tumores que afectan a la mayor parte de la mandíbula en un lado) HEMIMAXILECTOMÍA-PALATECTOMÍA ROSTRAL Y CAUDAL (tumores unilaterales que afectan a la parte caudal, media o rostral de la maxila y/o paladar duro) PREMAXILECTOMÍA (tumores que afectan bilateralmente a la zona ósea rostral incisivo-maxilar) 185