TÍTULO: Gestante en semana 27 con polihidramnios leve-moderado sin otros hallazgos ecográficos.

Transcripción

1 Fecha: 27/03/2014 y 03/04/2014 Nombre: Dra. Ana Gómez Alarcón R1 Tipo de Sesión: Caso clínico TÍTULO: Gestante en semana 27 con polihidramnios leve-moderado sin otros hallazgos ecográficos. MC: Molestias inespecíficas del embarazo. AF: Sin interés AP: No RAMC No tiene patología conocida. No toma medicamentos de forma habitual, (esta tomando femasvit por el embarazo). No intervenciones quirúrgicas previas. Grupo sanguíneo A+. No consumo habitual de tabaco ni otros tóxicos. Trabaja como administrativo, sin tener contacto habitual con animales, ni viajes recientes a zonas exóticas. Primigesta de 27 semanas. Embarazo actual único controlado, con cribado de primer trimestre bajo para trisomias 13, 18 y 21. Serologias: Rubeola inmune, resto negativo. EA: Gestante en semana 27 que acude a urgencias por molestias hipogástricas inespecíficas en los últimos días, durante la anamnesis refiere haber presentado un cuadro gripal hace 2 semanas, no otra sintomatología de interés. EF: Genitales externos normales, flujo vaginal de características normales, cervix bien epitelizado, cerrado y formado. Medición de fondo uterino mayor que amenorrea. Autor: Ana Gómez Alarcón 1

2 Al realizarse una ecografía abdominal se observa un polihidraminios levemoderado. La producción de polihidramnios se realiza por perturbación de la circulación del líquido amniótico, con predominio de la producción sobre la absorción, puede afectar al 1-2% de todas las gestaciones. Ecograficamente se identifica un polihidramnios gestacional cuando el índice de ILA obtenido por la suma de las bolsas halladas en los cuatro cuadrantes es mayor de 25cms o si en la medición de la máxima columna vertical se obtiene un valor mayor de 8cms. Existe controversia sobre cual es el mejor método para valorar la cantidad de LA. La MCV (máxima columna vertical) detecta mejor la normalidad, mientras que la utilización del ILA diagnostica con mayor frecuencia oligohidramnios y polihidramnios. No obstante, no se ha demostrado que una mayor detección se correlacione con mejores resultados perinatales. Por lo tanto, como método de screening se utilizará la MCV de LA. En aquellos casos en que se detecte una MCV 8 cm se medirá el ILA para confirmar el polihidramnios y valorar su severidad. Se definen 3 niveles de severidad: ILA 25-29: polihidramnios leve ILA 30-34: polihidramnios moderado ILA 35: polihidramnios severo Etiologia o Idiopático (60%) o Embarazo multiple (no es el caso puesto que estamos ante una gestación única) o Malformaciones mayores Anencefalia Atresia esofágica Hernia congénita diafragmática Espina bifida Obstrucción intestinal leve: atresia intestinal, vólvulo fetal intestinal. o Alteraciones cromosómicas (En este caso la paciente presenta un cribado de bajo riesgo, aunque no por ello no existe posibilidad de que esta sea la causa) Trisomia 21 Trisomia 18 o Distrofia fetal miotónica (en este caso no hay AF que nos puedan hacer sospechar esta causa) o Sindrome de Prader-Willi o Miastenia gravis (en este caso no hay AF que nos puedan hacer sospechar esta causa) Autor: Ana Gómez Alarcón 2

3 o Sindrome de Perlman o Hemangioma placentario o Macrosomía fetal o Feto transfundido en transfusión feto-fetal (No es el caso, pues estamos en una gestación única) o Infecciosas o Hipercalcemia materna o Tto con litio en la madre (puede producir diabetes insipida). o Diabetes mellitas materna o Osteocondroplasias Protocolo de estudio en nuestra paciente. 1. Descartar diabetes: Solicitar SOG. 2. Descartar isoinmunización: Solicitar Coombs y anticuerpos irregulares. 3. Descartar patología infecciosa: Solicitar serologías IgG e IgM de Parvovirus B19. Solicitaremos IgG de Toxoplasma sólo si la paciente no es inmune y no se ha realizado la determinación en las últimas 6 semanas (como es el caso). Solicitaremos serología de Lúes (ELISA IgG Treponémica) en gestantes que no dispongan de determinación durante la gestación o que se consideren de riesgo. No se solicitarán otras serologías en ausencia de marcadores ecográficos. 4. Descartar patología malformativa: Realizar ecografía anatómica detallada. En la ecografía se valorará además la actitud fetal y la presencia de movimientos. 5. Valorar cariotipo: El riesgo de aneuploidía dependerá de las anomalías asociadas. En polihidramnios aparentemente idiopáticos el riesgo es de aneuploidía es de un 0.2-1%, siendo mayor en los casos más severos sin macrosomía. La realización de un procedimiento invasivo se consensuará con los padres. *Se indicará estudio de QF-PCR ante un polihidramnios severo (ILA 35) y en aquellos casos en los que se haga un amniodrenaje. Seguimiento El control del polihidramnios se realizará en función de la severidad. ILA (límite alto de la NORMALIDAD) Descartar anomalía estructural. Control en dos semanas para evaluar evolución. Si estable, control obstétrico habitual. ILA Realizar el estudio descrito previamente. Evaluación de longitud cervical. Autor: Ana Gómez Alarcón 3

4 Control en una semana para valoración de los resultados del estudio y evolución del polihidramnios. Si estable, control cada 2 semanas. ILA 30 Realizar estudio descrito previamente. Evaluación de longitud cervical. Valorar amniodrenaje. Valorar QF-PCR. Control semanal. Tratamiento El tratamiento del polihidramnios pretende la reducción de LA para conseguir el desarrollo normal de la gestación y eliminar los síntomas maternos. Los métodos empleados son la amniorreducción, principalmente, y la administración de inhibidores de las prostaglandinas. Amniorreducción: Se lleva a cabo con la técnica y las condiciones habituales de la amniocentesis para conseguir la evacuación de LA en cantidad que haga que el ILA sea normal (entre 15 y 20cm) o la presión intramniótica menor de 20mmHg. No se recomienda extraer más de 5000ml en una sola sesión y el ritmo de extracción no debe ser mayor de 1000ml/20min de duración. La evolución de la cantidad de LA debe vigilarse periódicamente, puesto que con frecuencia el polihidramnios reaparece. Inhibidores de las prostaglandinas Se usan inhibidores de la sintetasa de las prostaglandinas con la intención de estimular la secreción fetal de arginina y vasopresina y conseguir respuestas antiduréticas, así como aumentar la resorción pulmonar de LA. Se administra indometacina, comenzando con 25mg cada 6 horas, si no se obtienen resultados se aumenta la dosis hasta emplear 2-3mg/kg/día. El tratamiento se suspende cuando se consigue reducir el polihidramnios. El principal efecto secundario fetal de la indometacina es el cierre precoz del conducto arterial, por lo que no se debe emplear por encima de las 32 semanas de gestación. Otros tratamientos Otros tratamientos pendientes de validación son el uso de antiinflamatorios no esteroideos (sulindac) y productos intraamnióticos. Se han depositado esperanzas en el empleo de posibles moduladores de las acuaporinas para regular los canales acuosos de las membranas, pues se ha demostrado su expresión en la membrana coriomaniótica y en la placenta. Aunque estos tratamientos no son de uso extendido y en el caso de los moduladores de acuoporinas su beneficio no está todavía bien determinado. Autor: Ana Gómez Alarcón 4

5 Finalización El momento de la finalización de la gestación se decidirá en función de la etiología del polihidramnios. Dado que en los casos de polihidramnios idiopáticos el grado de polihidramnios no se ha asociado a un riesgo aumentado de resultados perinatales adversos, la finalización se decidirá en función de la clínica materna: - Sintomático: A partir de las 37 semanas - Asintomático: Se considerará como gestación de alto riesgo y se recomendará la finalización de la gestación a las 41.0 ± 2 días. Autor: Ana Gómez Alarcón 5