RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre 2001

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1 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH Unidad Coordinadora Ejecutora De VIH/SIDA/ETS Argentina, noviembre

2 CONTENIDO 1. Introducción 2. Factores de riesgo implicados en la transmisión 3. Aconsejamiento 4. Tests rápidos 5. Manejo clínico de la mujer embarazada VIH positiva 6. Prevención de la transmisión vertical en la mujer embarazada VIH positiva Consideraciones generales - Escenarios posibles 7. Recomendaciones para el recién nacido hijo de madre VIH positiva 8. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH en la población pediátrica 9. Cuadro Nº 1: Estudio serológico de infección por VIH en la embarazada 10. Cuadro Nº 2: Seguimiento del hijo de madre VIH positiva 11. Riesgos potenciales de los medicamentos antirretrovirales utilizados para la prevención de la transmisión perinatal 12. Vigilancia epidemiológica de la infección por VIH en embarazadas INTRODUCCION El objetivo de estas recomendaciones es establecer pautas de funcionamiento de los servicios de salud y de su personal, a fin de reducir la transmisión del VIH de la madre al hijo, basándose en los recientes avances en ese área del conocimiento científico y en la factibilidad de su implementación en el país. La transmisión vertical es el modo dominante de adquisición de la infección por VIH en los niños. La transmisión madre a hijo sin ninguna intervención médica, ha variado, en diferentes estudios internacionales entre un 16.4% a un 40%, dependiendo del lugar donde se realizó el estudio. En nuestro país algunos estudios realizados ubican dicha tasa en alrededor del 35%. La perinatal ha sido la vía de transmisión para el 95% de los 1379 niños enfermos notificados al 31 de junio de 2001, representando el 6.9% del total de personas con SIDA de la Argentina. La transmisión madre hijo puede ocurrir durante el embarazo, el parto y/o por la lactancia materna. Sin ninguna intervención, aproximadamente un 20 % de los niños se infectan antes de nacer (infección prenatal o intrauterina), mientras que un 50 80% lo hacen durante el parto (infección intraparto); la lactancia materna puede incrementar el 15-20% el riesgo de transmisión. El protocolo de estudio 076 realizado en EE.UU. y Francia en 1994, demostró la utilidad del uso de Zidovudina (AZT) para prevenir la transmisión vertical del VIH. La tasa de transmisión pasó del 25% sin tratamiento, al 8% con la administración de AZT durante el embarazo, parto y al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida. El AZT fue bien tolerado y los efectos colaterales a corto plazo fueron raros y reversibles. A partir de esta demostración cobró relevancia el diagnóstico prenatal de la infección por VIH. A partir de la incorporación de los tratamientos antirretrovirales de alta eficiencia a las futuras madres y la utilización de diferentes métodos de prevención se redujo aún más la transmisión vertical, llegando a menos de un 2%, en algunos estudios. 2

3 FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN LA TRANSMISION Factores maternos: Estado clínico Lactancia materna Carga viral elevada Estado inmunológico Uso de tabaco y drogas endovenosas Deficiencia de vitamina A ETS Factores obstétricos: Ruptura prematura de membranas Presencia de corioamnionitis Ulceras genitales activas Horas de trabajo de parto - Horas de bolsa rota Episiotomía y ampliación de partes blandas Maniobras invasivas: número de tactos vaginales. fórceps, vacuum, tocografía interna. Inducción al trabajo de parto Gobierno y dirección del trabajo de parto Factores vírales e inmunológicos: Presencia o no de algunos genes relacionados con receptores específicos y determinados HLA Fenotipo (cepas virales formadoras de sincicio y/o de crecimiento y replicación altas) Genotipo con resistencia viral múltiple a las drogas antirretrovirales La carga viral materna es el factor de riesgo más importante asociado con la transmisión perinatal del VIH. Sin la administración de antirretrovirales la transmisión puede variar desde aproximadamente el 20% con carga viral de copias/ml hasta 63% con más de copias/ml. El hecho que la carga viral en plasma sea indetectable, no descarta la posibilidad de transmisión. El bajo recuento de CD4, la presencia de virus en la secreción vaginal y en leche materna, se relaciona generalmente con el nivel de carga viral. Cualquier factor que incremente la exposición del niño con la sangre y secreciones maternas aumenta el riesgo de transmisión del virus. ACONSEJAMIENTO Dentro de un marco amplio de prevención, es indispensable por una parte, desarrollar actividades de promoción de la salud para las mujeres en edad fértil y sus parejas, y por otra parte, incrementar la captación precoz de las mujeres embarazadas y mejorar la calidad de su atención. Se ha demostrado que el asesoramiento y las pruebas voluntarias para VIH desempeñan un papel importante como medida preventiva de la infección y como puerta de entrada para la asistencia a aquellas personas ya infectadas. Se recomienda ofrecer serología universal y voluntaria para VIH como parte del control prenatal a todas las embarazadas en la primera consulta. A las mujeres que consultaron precozmente, ofrecer la serología para VIH también en el tercer trimestre del embarazo si es posible. Debe garantizarse el aconsejamiento previo en un ámbito de privacidad y dedicándole el tiempo suficiente. Durante el mismo se analizarán con la paciente las prácticas de riesgo de infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su modo de prevención; debe resaltarse el significado del estudio, tanto sea el resultado positivo como negativo. El aconsejamiento estará incluido en la primera consulta prenatal. En las subsiguientes, se le informará el resultado a la persona estudiada, asegurando confidencialidad, apoyo psicológico, información detallada y estrategias para cada caso, repasando las medidas de prevención. A las puérperas que no realizaron la serología para VIH durante el embarazo y no se les ofreció la prueba durante el parto, se sugiere ofrecérsela previo al alta. Se sugiere ofrecer la serología a todas las mujeres y a sus parejas en los estudios preconcepcionales o en la consulta ginecológica. La Ley y su Decreto Reglamentario Nº 1244/91 exigen el consentimiento informado y escrito de la paciente para la realización del test. La Ley establece la oblgatoriedad por parte del equipo de salud, del ofrecimiento del test 3

4 diagnóstico del VIH a toda mujer embarazada previo aconsejamiento y consentimiento informado. La Convención Internacional de los Derechos del Niño legitima la participación de los menores entre 14 y 21 años en el consentimiento informado. En el caso de menores de 14 años, el consentimiento será firmado por los padres, tutor o encargado. La solicitud de serología para VIH permitirá, además de evaluar el estado serológico de las pacientes, informar a la embarazada sobre riesgos de la infección o la enfermedad, planificar estrategias de prevención e iniciar la profilaxis en las madres positivas y sus hijos recién nacidos. La serología se realizará por un método de tamizaje. La prueba negativa no requiere otras pruebas. Si es positiva deberá corroborarse con una prueba confirmatoria. En caso de un resultado positivo confirmado, se ofrecerá extender el estudio a sus pareja/s sexual/les e hijos. Las pruebas indeterminadas requieren una consulta con Infectología. TEST RAPIDOS Los tests rápidos de diagnóstico de VIH han demostrado tener una sensibilidad y especificidad comparables a los ELISA de tercera generación (sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 97 y 100%). Su uso está dirigido primordialmente hacia aquellas situaciones en que es necesario evaluar y decidir rápidamente sobre la utilización de profilaxis medicamentosa para evitar la infección por VIH; por ej.: mujeres a punto de finalizar su embarazo o ya en trabajo de parto y que no fueron testeadas previamente. A pesar de que su fin no es diagnóstico y que su resultado exige un examen confirmatorio, puede aceptarse un único test rápido para tomar decisiones terapéuticas de emergencia en casos particulares como el que nos ocupa, considerando que el diagnóstico de la infección por VIH en todas las embarazadas y su tratamiento, reduce marcadamente las posibilidades de transmisión del virus. Se recomienda la realización del test rápido para el diagnostico del VIH a todas las mujeres embarazadas que concurren al final del embarazo sin serología previa o que concurren en trabajo de parto en iguales condiciones. Se desprende de esto que el uso del test rápido pone en evidencia las dificultades a la hora de testear en tiempo y forma al 100% de las embarazadas. Ante la necesidad de realizar un test rápido para VIH en el momento del parto se deberá considerar que un resultado positivo deberá confirmarse luego del parto mediante la metodología habitual (ELISA y/o Aglutinación y Western Blot). MANEJO CLÍNICO DE LA EMBARAZADA VIH POSITIVA El manejo clínico de la embarazada VIH+ tiene como objetivos: Prevenir la transmisión vertical. Demorar la progresión al estadio sintomático. Prevenir las infecciones oportunistas. Tratar las complicaciones de la inmunodeficiencia. Siempre es conveniente la atención por un equipo interdisciplinario que incluya la consulta con el Servicio de Infectología de Referencia. Realizar aconsejamiento en referencia a la supresión de la lactancia materna. Ofrecer asesoramiento con otras áreas de salud reproductiva En base a la clínica y a los estudios de laboratorio, se evaluará el tratamiento a seguir, según las siguientes categorías: 1. Enfermedad inicial: corresponde a la infección aguda de la clasificación del CDC de Abarca el período entre el momento de la infección y la seroconversión que puede acompañarse o no de manifestaciones clínicas. Se deberá sospechar la infección por VIH ante el antecedente de exposición y la existencia de un cuadro símil mononucleosis infecciosa con reacción de Paul Bunnell negativa o una hepatitis anictérica con marcadores negativos para otros virus o una esofagitis candidiásica o una estomatitis inexplicada, si bien la mayoría son asintomáticos. Tener en cuenta el tiempo requerido para la positivización de la serología (período ventana); en caso de resultar nega- 4

5 tiva se deberá repetir a los 3 meses del presunto contacto. 2. Enfermedad temprana: incluye el período de infección asintomática y a la linfoadenopatía persistente generalizada. 3. Enfermedad moderada: comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las enfermedades menores no marcadoras tales como: Herpes Zoster monometamérico en los últimos cinco años. Candidiasis oral o vaginal de más de un mes de duración o recurrente. Leucoplasia oral vellosa. alteraciones dermatológicas: molusco contagioso, dermatitis seborreica. Púrpura trombocitopénica idiopática. Úlceras mucosas inespecíficas. Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis), excepto neumonía. Angiomatosis bacilar. Neuropatía periférica. 4. Enfermedad avanzada: comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia o la encefalopatía subaguda, los tumores y el síndrome de adelgazamiento. Dado que la evolución obstétrica de las pacientes VIH positivas es similar a la de aquellos embarazos de pacientes no infectadas, el control obstétrico se hará de acuerdo a las normas, manteniendo comunicación con el Centro de Referencia de su área. En la tabla nº1 se detallan las recomendaciones para el seguimiento de las mujeres embarazadas VIH positivas. TABLA 1: SEGUIMIENTO DE PACIENTES VIH POSITIVAS EMBARAZADAS INICIAL 2do. trimestre 3er. trimestre Examen Clínico Examen Ginecológico Laboratorio General (1) Serología (2) VDRL y Hepatitis B CD4 - Carga viral Carga viral PPD 1. Los estudios mínimos necesarios son: rutina de control del embarazo más hepatograma con albuminemia. En caso de recibir AZT debe realizarse un hemograma al mes de iniciado y en forma trimestral. 2. Estudios recomendados: Sífilis (VDRL), Hepatitis B (HbsAg - anti Hbc) y C, toxoplasmosis (par serológico preferentemente en el primer trimestre) y Chagas (según normas). Se realizará una completa anamnesis, interrogando sobre prácticas de riesgo. Deben considerarse los antecedentes de tratamientos antirretrovirales La historia clínica perinatal debe completarse, incluyendo información sobre sus embarazos y partos previos, aparición en ellos de complicaciones infecciosas, de los resultados perinatales y de la evolución de sus hijos, ofreciendo la evaluación serológica a los mismos. Corresponde efectuar un examen físico completo, prestando especial atención a aquellos síntomas y signos que pueden asociarse con el VIH, recordando que algunos de ellos pueden inducir a confusión por asociarse con relativa frecuencia a embarazos normales. Se debe asesorar a la paciente para que concurra inmediatamente ante la aparición de nuevos síntomas. (por ej.: patología respiratoria, diarrea, fiebre persistente, etc.) Debe administrarse la vacuna Doble Adulto (Difteria, Tétanos) al 7º mes. Evaluar complemento con hierro y ácido fólico durante el embarazo. PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL EN LA MUJER EMBARAZADA VIH POSITIVA Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre: la probabilidad de transmisión del VIH a la descendencia, la eficacia obtenida a partir de la administración de antirretrovirales, y los efectos, aún en estudio, del tratamiento. 5

6 Es importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clínica tanto la aceptación como la negativa. El tratamiento a instituir, en aquellas mujeres sin tratamiento previo, podrá comenzar en cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas, incluso en el trabajo de parto. El esquema más ampliamente utilizado es el protocolo ACTG 076. La dosis de AZT a utilizar durante el embarazo será de 600 mg./día (300 mg c/12 h), administrada por vía oral hasta el momento del parto. El mismo requiere un control hematológico mensual. En caso de descenso de la hemoglobina por debajo de 7,5 mg/dl y/o descenso plaquetario por debajo de /mm3, el tratamiento deberá reevaluarse. Al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirúrgica, tanto en el caso de haber seguido el esquema con AZT como cualquier otro esquema antirretroviral, o sin tratamiento previo, se efectuará AZT endovenoso. La dosis será de 2 mg/kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. En la Tabla nº 2 se detalla el protocolo ACTG 076 Tabla 2: Protocolo ACTG 076 PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON ZIDOVUDINA PROTOCOLO ACTG 076 ADMINISTRACIÓN DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE) Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de parto. Cápsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas ADMINISTRACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (SEGUNDO COMPONENTE) Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto. Dosis de carga de 2 mg./kg, diluída en dextrosa 5%. Infundir en una hora. Dosis de mantenimiento: 1 mg./kg/hora hasta el parto. Las ampollas son de 200 mg., por lo que pueden requerirse 4 ó 5 ampollas. ADMINISTRACIÓN AL NEONATO (TERCER COMPONENTE) Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, AZT oral en jarabe, 2 mg./kg. Cada 6 horas durante 6 semanas. Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg./kg, vía intravenosa, cada 6 horas. La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y de la carga viral que presente en ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican diferentes alternativas terapéuticas. Debe considerarse que: La cesárea de emergencia es aquella que se realiza por una indicación obstétrica. No tiene ningún efecto protector, por el contrario incrementa la transmisión vertical del VIH. La cesárea electiva es aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa íntegra: cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias, no está indicada ya que no aporta ningún beneficio en lo que a la transmisión del VIH se refiere. cuando la carga viral es superior a 1000 copias o la misma no ha sido realizada, es de elección programar la cesárea para la semana 38. La cesárea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo menos 2 veces mas complicaciones que el parto normal. Tomando en cuenta las indicaciones obstétricas, el estado de la paciente, la carga viral y los riesgos del procedimiento se deberá decidir la conducta a seguir. Las cesáreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias adecuadas a fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal. 6

7 Los equipos de atención deberán coordinar la referencia para el parto en acuerdo con los equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados con la admisión de la mujer. Las madres que reciben sólo AZT para la prevención de la transmisión vertical no deben continuar con esta medicación en el post parto y deben ser derivadas a un centro de referencia de atención del VIH/SIDA de su zona para evaluación y seguimiento. Si la embarazada recibía tratamiento antirretroviral previo al embarazo, deberá continuarlo de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante. Lactancia materna: deberá recomendarse evitar la lactancia materna y proponer la inhibición de la misma, asegurando al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada). ESCENARIOS POSIBLES Hay recomendaciones generales que estan avaladas por estudios controlados y/o por seguimientos a mediano plazo. Sin embargo no está definida aún la mejor estrategia para cada situación en particular. CONSIDERACIONES GENERALES 1. la posibilidad de transmision vertical, según la historia natural de la infección, es en promedio del 35%. 2. entre los factores que influyen en la transmision vertical se destacan la magnitud de la carga viral y la situación inmunológica y clinica de la mujer, aspectos relacionados con el virus, patología placentaria, modalidad del parto, uso de profilaxis con tratamiento antirretroviral antes, durante y después del parto, entre otras. 3. todas las acciones a proponer, se harán dentro del marco del aconsejamiento pre y postest. 4. debe desaconsejarse la lactancia materna para todo hijo de madre VIH positiva. 5. los efectos adversos de las drogas antirretrovirales sobre el feto, especialmente a largo plazo, no han sido aún completamente establecidos. 6. no se conoce el umbral de carga viral por debajo del cual la transmision vertical no se produce aunque niveles de carga viral < 1000 copias se relacionan con muy bajas tasas de transmisión. ESCENARIO 1 MUJER VIH (+) EMBARAZADA SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO EVALUACION CLINICA EVALUACION INMUNOLOGIA Y VIROLOGICA DISPONIBLE NO DISPONIBLE Opción 1: CD4 > 350 células y/o Opción 1: protocolo 076 en CV < 1000 copias: Protocolo 076 a en cualquier momento a partir partir de la semana 14. de la semana 14. Opción 2: En mujeres sintomáticas y/o con CD4 <350 cel.y/o CV >1000 copias, evaluar tratamiento combinado con el especialista. Opción 2: en mujeres sintomáticas evaluar tratamiento combinado con el especialista. 7

8 Cualquiera de los tratamientos elegidos deben comenzarse después de la semana 14 de embarazo; si no es posible deben administrarse durante el parto o, luego del mismo, al recién nacido. NO DEBEN USARSE EFAVIRENZ, DDC (ZALCITAVINE) NI HIDROXIUREA NO EXISTE HASTA EL MOMENTO EVIDENCIA ACERCA DE LA SEGURIDAD EN EL USO DE ABACAVIR, AMPRENAVIR Y LOPINAVIR/RITONAVIR EN MUJERES EMBARAZADAS ESCENARIO 2 MUJER VIH+ EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Si el embarazo es reconocido durante el primer trimestre, evaluar con la paciente potenciales riesgos y beneficios de continuar la terapéutica. Si se decide suspender, debe hacerse con todas las drogas en forma simultánea y completa. Lo mismo si se decide reintroducirla. En el embarazo reconocido después del primer trimestre, continuar con el tratamiento antirretroviral, informando sobre riesgos y beneficios. Tratar de que el AZT forme parte del esquema utilizado. ESCENARIO 3 MUJER VIH+ EN TRABAJO DE PARTO SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO Las siguientes opciones están validadas por ensayos clínicos aleatorizados. Opción 1: Ofrecer segundo y tercer componente del 076: AZT endovenoso 2 mg/kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y 1 mg/kg/hora en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Si no estuviera disponible la medicación endovenosa, puede utilizarse vía oral AZT 600 mg. al comienzo y 300 mg. cada 3 horas. En el recién nacido, comenzar AZT, 2mg/Kg/dosis cada 6 hs. vía oral ó 1,5 mg/kg/ dosis EV cada 6 hs. (en prematuros 1,5 mg./kg/dosis) dentro de las 6 a 12 hs. de vida. Opción 2: Dosis única de Nevirapina en el comienzo del trabajo de parto: 200 mg. (1 comprimido) y dosis única de Nevirapina: 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas al recién nacido. Si el parto tuvo una duración mayor de 1 hora, administrar 2 mg/kg al recién nacido tan pronto como sea posible y otra dosis entre las horas. Opción 3: AZT 600 mg. oral al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. cada 3 horas antes del parto más 3TC 150 mg. oral al comienzo del trabajo de parto, seguido de 150 mg. oral cada 12 horas antes del parto. En el recién nacido: AZT 4 mg/kg oral cada 12 horas y 3TC 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días. Toda la medicación debe suspenderse después del parto y reevaluarse a la paciente para el futuro seguimiento. 8

9 ESCENARIO 4 RECIEN NACIDO DE MUJER VIH+ QUE NO RECIBIO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO Realizar tercer componente del 076: comenzar AZT 2 mg/kg/dosis cada 6 horas vía oral ó 1,5 mg/kg/dosis endovenosos cada 6 horas ( en prematuros 1,5 mg/kg/dosis) dentro de las 6 a 12 horas de vida y durante 6 semanas. No se ha demostrado efectividad si el AZT se inicia luego de las 48 horas de producirse el nacimiento. Estudio precoz del recién nacido para el diagnóstico de infección Derivación de la madre al especialista para su evaluación, seguimiento y eventual tratamiento. TRANSMISION VERTICAL Y MODO DE PARTO ESCENARIO A MUJER CON TEST POSITIVO PARA VIH QUE LLEGA DESPUES DE LA SEMANA 36 SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVI- RAL NI DATOS DE LABORATORIO DISPONIBLES 1. Recomendar tratamiento antirretroviral de acuerdo al protocolo Ofrecer cesárea electiva a las 38 semanas. Al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirúrgica, se efectuará AZT endovenoso. La dosis será de 2 mg/kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. Administrar al recién nacido AZT jarabe 2 mg./kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada). 3. Suspender tratamiento antirretroviral a la madre postparto, esperar resultados y reevaluar con el equipo especializado en VIH conductas futuras. ESCENARIO B MUJER VIH + QUE REALIZA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE ALTA EFICACIA, PERO CON CARGA VIRAL > 1000 COPIAS EN SEMANA Continuar con el tratamiento antirretroviral 2. Proponer cesárea electiva para reducir riesgos. Si acepta, programarla para la semana Ofrecer AZT al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirúrgica, se efectuará AZT endovenoso. La dosis será de 2 mg/kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. Administrar al recién nacido AZT jarabe 2 mg./kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas 4. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada). 5. Reevaluar el tratamiento antirretroviral de la madre en el postparto y decidir con el equipo especializado en VIH conducta a seguir en el futuro. 9

10 ESCENARIO C MUJER CON TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE ALTA EFICACIA CON CARGA VIRAL < 1000 copias o NO DETECTABLE EN SEMANA Proponer parto vaginal si las condiciones obstétricas lo permiten. 2. Continuar con el mismo esquema antirretroviral y proponer segundo y tercer componente del protocolo 076: al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirúrgica, se efectuará AZT endovenoso. La dosis será de 2 mg/kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. Administrar al recién nacido AZT jarabe 2 mg./kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas, 3. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada). 4. Continuar el tratamiento antirretroviral a la madre en el postparto por su equipo tratante. ESCENARIO D MUJER VIH+ QUE ELIGIO CESAREA PERO LLEGA CON TRABAJO DE PARTO TEMPRANO O POCO TIEMPO DESPUÉS DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1. Iniciar segundo componente del protocolo 076: al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una intervención quirúrgica, se efectuará AZT endovenoso. La dosis será de 2 mg/kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de 1 mg/kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto. Si no estuviera disponible el AZT en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender. 2. Trabajo de parto en rápido progreso con ruptura prematura de membranas: conducir para parto vaginal tratando de que no pasen más de 4 horas de bolsa rota. 3. Trabajo de parto en lento progreso: realizar cesárea en el caso de mínima dilatación. Las necesidades son aproximadamente 4. frascos/ampollas de AZT por parto 4. Ofrecer tercer componente del protocolo 076 para el recién nacido: administrar al recién nacido AZT jarabe 2 mg./kg cada 6 horas, a partir de las 6 a 12 horas de vida, durante 6 semanas. 5. Recomendar evitar la lactancia materna y asegurar al recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada). RECOMENDACIONES PARA EL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH POSITIVA La atención del parto y la recepción del RN, deben efectuarse con las medidas de bioseguridad habituales (técnicas de barrera). Es importante bañar meticulosamente al bebe para quitarle todos los restos de sangre y secreciones maternas. De ser necesarias maniobras de aspiración y resucitación no deben ser intempestivas, para evitar laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus. Aplicar la vacuna de hepatitis B y Vitamina K según norma, luego del baño del recién nacido. Si el niño tiene peso adecuado al nacer y es asintomático, se administrará la vacuna BCG. La profilaxis antirretroviral se inicia entre las 8 y las 12 hs. de vida con AZT jarabe, con una dosis de 2 mg/kg./dosis cada 6 hs en recién nacidos de término o 1,5 mg/kg/ dosis en prematuros. En aquellos que no pueda indicarse por vía oral, debe medicarse con 1,5 mg/kg/dosis cada 6 hs por vía endovenosa hasta que pueda utilizarse la vía oral. Se solicitará un hemograma y un hepatograma, al nacer y cada 2 semanas mientras dure el tratamiento con AZT. Este se suspenderá con hemoglobina menor a 8 mg./dl, neutrófilos totales menores a 750 por ml. o plaquetas menores a por ml. Si se utiliza nevirapina deberá administrarse al recién nacido una dosis de 2 mg/kg dentro de las 48/72 horas de producirse el nacimiento. 10

11 ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH EN LA POBLACION PEDIATRICA No utilizar sangre de cordón umbilical En niños con tests virológicos negativos al nacimiento deben ser retesteados a la edad de 1-2 meses y a los 4-6 meses. Si continúa con test virológicos negativos retestear serológicamente Si el niño ha sido amamantado, el algoritmo debe ser reevaluado 2 meses después de la suspensión de la lactancia, para evitar los falsos negativos y realizar seguimiento clínico y serológico por tiempo mínimo de 6 meses. En el lactante, el test de ELISA sólo tiene valor diagnóstico a partir de los 18 meses de vida. Si el diagnóstico es incierto, a partir de la 7º semana, se suspenderá el AZT, se re-evaluará al niño, se comenzará con profilaxis, para Pneumocystis Carinii, con Trimetoprima sulfametoxasol (TMS) 150 mg/m2 una dosis diaria, 3 veces por semana. Dado que existen informes sobre probables efectos adversos en los niños expuestos a antirretrovirales intraútero, se recomienda su seguimiento a largo plazo. Se controlará el crecimiento y se administrará el esquema rutinario de vacunas excepto la vacuna oral para la polio que será sustituida por la Salk. 11

12 ESTUDIO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN POR VIH EN EMBARAZADAS Cuadro Nº 1 1ra. Entrevista Anamnesis Asesoramiento Solicitud de Serología con consentimiento La paciente acepta? SI Resultado positivo? NO Evaluar causa de negativa Asesoramiento para la disminución de riesgo Seguimiento obstétrico habitual Búsqueda de ETS Consignar negativa en HC y firmar Insistir en consultas sucesivas SI Seguimiento según normas para embarazadas VIH+ NO Asesoramiento para disminución de riesgo. Seguimiento obstétrico habitual. Búsqueda de ETS SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE VIH POSITIVA Cuadro Nº 2 AL NACER Evitar maniobras intempestivas. Baño meticuloso Examen clínico completo Vacuna hepatitis B y vit.k Evaluar exposición a drogas e infecciones intrauterinas Comenzar AZT, 2mg/Kg/dosis cada 6 hs. vía oral ó 1,5 mg/kg/ dosis EV cada 6 hs. (en prematuros 1,5 mg./kg/dosis) dentro de las 6 a 12 hs. de vida. Ofrecer alternativas adecuadas a la lactancia materna. 0 A 6 SEMANAS Evaluación clínica y signos de infección Hemograma quincenal Inmunizar con BCG si el recién nacido está asintomático Evaluación de diagnóstico de infección por VIH Evaluación conjunta con un centro especializado A PARTIR DE LA 7 ma. SEMANA Suspender AZT Iniciar Profilaxis para Pn Carinii: 150 mg Trimetoprima/750 mg.sulfametoxazol/m2/día cada 12 horas, 3 veces por semana o a diario si el diagnóstico es aún incierto 12

13 RIESGOS POTENCIALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES UTILIZADOS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL El potencial daño al feto a partir de la administración a la madre de una droga depende no sólo de la droga en sí misma, sino de la dosis, de la edad de la gestación, de la duración de la exposición, de la interacción con otros agentes a los cuales el feto está expuesto y al factor incierto o desconocido genético y materno-fetal. Existen pocos datos relacionados al pasaje placentario y el riesgo de las drogas antirretrovirales aprobadas por la FDA (EE.UU.). Evidencia de la eficacia de las drogas antirretrovirales aplicables al uso durante el embarazo 1.- Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa: Zidovudina (AZT) y Lamivudina (3TC) han sido evaluadas en la mujer embarazada. a.- Zidovudina (AZT): Distintos estudios efectuados a partir de 1991 demostraron que el uso de la Zidovudina en pacientes embarazadas podía reducir el riesgo de transmisión vertical. AZT es bien tolerada por la mujer embarazada en dosis iguales a las dosis utilizadas en adultos. La dosis estudiada es de 500 mg por día, vía oral. Sin embargo la dosis standard para adultos de 200 mg tres veces al día o 300 mg dos veces al día, podría ser igualmente usada en el embarazo. Datos de distintos estudios indican que AZT también es efectiva en mujeres con enfermedad avanzada, baja cifra de CD4 y terapia previa con AZT. En el neonato la dosis es de 2 mg/kg., vía oral, cada 6 hs., durante las primeras seis semanas. Dicha recomendación surge de estudios farmacocinéticos realizados con niños nacidos a término. El AZT se metaboliza en el hígado. El sistema metabólico hepático es inmaduro en los neonatos, produciendo una vida media más prolongada. Debido a que los neonatos prematuros tienen una mayor inmadurez metabólica hepática que los recién nacidos a término, puede esperarse una prolongación en el aclaramiento de la droga. b.- Lamivudina (3TC): Existe escasa experiencia. Sin embargo, la seguridad de su utilización sola o combinada con AZT ha sido evaluada después de la administración a las 38 semanas de gestación, durante el parto y a los niños en la primera semana. El 3TC atraviesa la placenta, la concentración en el plasma materno, cordón umbilical y en el neonato es la misma. No fueron observados efectos adversos a corto plazo en neonatos. No hay datos de farmacocinética en niños de dos a seis semanas de vida y la edad exacta en que el aclaramiento de 3TC se aproxima al de los niños mayores es desconocida. Basado en estos datos limitados 3TC esta siendo evaluado en un estudio de prevención de fase perinatal III en Africa y en combinación con AZT y otras drogas en varios estudios de fase I en Estados Unidos de América. c.- Didanosina (ddi): El pasaje placentario es escaso. Los estudios son limitados. d.- Zalcitabina (ddc): Altas dosis en los roedores han sido asociadas con el desarrollo de linfomas del timo. e.- Estavudina (d4t): Los estudios no se completaron. 2.- Inhibidores de la proteasa: No hay datos del pasaje de estas drogas, a través de la placenta, de la madre al feto en el humano. En la XII Conferencia Internacional de SIDA (Ginebra, 1998) se presentaron datos de una experiencia limitada en la que se evaluaron 37 pacientes embarazadas que recibieron tratamiento combinado. La combinación más utilizada fue AZT + 3TC + Indinavir. En un tercio de los recién nacidos se observó prematurez, en dos niños se constató hemorragia cerebral y atresia de vías biliares extrahepáticas en un niño. Sobre la base de estos datos, no obstante que la experiencia es muy limitada, se ha hecho un llamado a la cautela en la utilización de inhibidores de proteasa en el embarazo, fuera de la situación en que la mujer embarazada requiera tratamientos potentes por su situación clínica, inmunológica o virológica, en cuyo caso deberá valorarse, junto con ella los riesgos y los beneficios para ella y el feto. 13

14 3.- Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa: Nevirapina, Delavirdina y Efavirenz han sido aprobados por el ANMAT. a.- Nevirapina: La Nevirapina atraviesa la placenta y se encuentra en sangre del neonato a concentraciones iguales a las plasmáticas de la madre. No se observaron efectos adversos a corto plazo ni en la madre ni en el niño. Nevirapina dada en dosis única a la madre en el momento del comienzo del trabajo de parto y al neonato en dosis también única a los dos o tres días (2 mg/kg) sería suficiente para mantener los niveles de actividad antirretroviral la primer semana de vida. En este estudio, realizado por Uganda y NIAID de EE.UU., se comparó la administración de Nevirapina en dosis única al comienzo de trabajo de parto y al recién nacido, con la administración de AZT (600 mg al comienzo del trabajo de parto y 300 mg cada 3 hs. durante el mismo y al RN se la administro la droga a 4mg / kg durante la primer semana de vida) obteniéndose mejores resultados con Nevirapina (un 47% de la reducción de la transmisión del VIH comparándola con la del AZT). Se desconoce la seguridad y la farmacocinética en tratamientos prolongados antes de las 38 semanas y aún se está realizando el seguimiento a largo plazo de las madres y de los RN para evaluar la toxicidad tardía de la droga y la sobrevida de los que la recibieron. b.- Efavirenz: No existen estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas. No existen estudios de carcinogenésis a largo plazo con ninguna de las tres drogas. Las tres disminuyen la fertilidad en los roedores y con altas dosis tienen efectos teratogénicos en animales. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR VIH EN EMBARAZADAS La vigilancia epidemiológica se realiza a través del registro de embarazadas estudiadas en los establecimientos asistenciales, el cual se encuentra integrado al seguimiento de la seroprevalencia de otras poblaciones específicas infectadas por el VIH. Este mecanismo implementado desde 1998, asegura la confidencialidad de los datos obtenidos y es parte del sistema de la Vigilancia Centinela del VIH en la Argentina. Desde el 1º de junio de 2001 comenzó el registro nacional de personas infectadas. El conocimiento de la magnitud de la infección por el VIH en las embarazadas tiene fundamental importancia para conocer la tendencia de la epidemia, el desarrollo de las intervenciones en prevención y prever los recursos necesarios de los servicios de salud. Su estudio ha permitido conocer los perfiles etáreos, el impacto demográfico de la infección por VIH y el porcentaje de embarazadas tratadas residentes en diferentes área geográficas del país. Es necesario que los profesionales garanticen el registro de las embarazadas estudiadas para mantener y profundizar el estudio de la epidemia e identificar la magnitud del problema a fin de establecer prioridades de intervención en las acciones de los programas. 14

15 PLANILLAS DE REGISTRO DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE EMBARAZADAS Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, VIH/SIDA y ETS Provincia: Departamento: Ciudad: Fecha: Período Tamaño Total Método Nº Total Grupos de Muestra Nº VIH de la muestra Diagnóstico VIH+ edad < y más Desconocido PLANILLAS DE REGISTRO EMBARAZADAS ESTUDIADAS Y TRATADAS Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, VIH/SIDA y ETS Provincia: Departamento: Ciudad: Fecha: Período Nº Total Nº Total Porcentaje Nº Total VIH+ Seroprevalencia Nº Total Porcentaje Partos Estudiadas Estudiadas Tratadas Tratadas 15

16 Coordinadora de la UCE VIH/SIDA y ETS Dra. Mabel Bianco Consultores LUSIDA Dr. Fernando Silva Nieto Dra. Adriana Basombrío Dr. Rodolfo Kaufmann Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) Dra. Rina Moreno Dra. Miriam Bruno Sociedad Argentina de Infectología (SADI) Dra. Rosa Bologna Sociedad Argentina de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA) Dr. Mario Pesaresi Federación de Obstétricas de la República Argentina (FORA) Obst. Rosa Vartabedian UCE Programas Materno Infantiles y Nutricionales (UCE PMIyN) Dra. Celia Lomuto Dra. Diana Galimberti Obst. Inés Martínez Red Nacional de Salud de la Mujer Dra. Laura Pagani Federación Argentina de Medicina General Dr. Fabián Portnoy 16