La resucitación cardíaca

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1 Capítulo 48 La resucitación cardíaca Dr. Nicasio Pérez Castellano Médico especialista en Cardiología, Arritmias y Electrofisiología Cardíaca. Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos, Madrid Parada cardiorrespiratoria Se denomina parada cardiorrespiratoria a toda situación que cursa con la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y la circulación espontánea. Esta situación, de no ser revertida, llevará en pocos minutos al fallo multiorgánico debido al cese de suministro de oxígeno a los tejidos y a la muerte del paciente. La parada cardiorrespiratoria puede ocurrir como resultado de una fibrilación ventricular o de una taquicardia ventricular muy rápida, de una disociación electromecánica o de una asistolia. Las maniobras básicas de resucitación cardíaca son comunes a los tres mecanismos citados, mientras que las avanzadas difieren según sea el ritmo subyacente del paciente. El diagnóstico de parada cardiorrespiratoria es siempre clínico, es decir, basado en el examen del paciente, y debe efectuarse en presencia de tres datos fundamentales: inconsciencia, falta de respiración espontánea y ausencia de pulso en una arteria de gran calibre como la carótida o la femoral. Concepto de resucitación cardiopulmonar La resucitación cardiopulmonar es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, devolviendo al paciente un ritmo cardíaco eficaz al tiempo que se le proporciona una ventilación adecuada. Se estima que el 30% de las víctimas de una parada cardiorrespiratoria en las que se practica una resucitación cardiopulmonar sobrevive. Sin embargo, sólo un 10% de los supervivientes (el 3% de las víctimas de una parada cardiorrespiratoria) puede retornar a su modo de vida anterior. La consecuencia más temida en los supervivientes de un paro cardíaco es la incapacidad de recobrar un modo de vida independiente, producto de las lesiones cerebrales irreversibles que se originan cuando cesa el suministro de oxígeno al cerebro durante la parada circulatoria. La parada cardiorrespiratoria es la situación más urgente en medicina. Al minuto de haber tenido lugar, ya pueden producirse alteraciones neurológicas menores, aunque una recuperación satisfactoria es la regla. En cambio, una rehabilitación completa del paciente después de 10 minutos de parada circulatoria es excepcional. Entre ambos extremos existe una ventana de tiempo en la que no es posible predecir con certeza la situación en que quedará el paciente si sobrevive a la parada cardíaca. Los mejores resultados se obtienen cuando cualquier persona que presencia la parada inicia las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar antes de los primeros cuatro minutos de parada, y se continúa con técnicas de reanimación avanzadas pocos minutos después efectuadas por personal sanitario cualificado. Toda persona que trabaje en el ámbito sanitario asistencial debería ser capaz de poner en práctica una 427

2 libro de la salud cardiovascular FIGURA 1. Protocolo de reanimación cardiopulmonar básica Evaluar los movimientos Si el sujeto no muestra movimientos espontáneos ni responde a estímulos, pedir ayuda Evaluar la respiración Elevar la mandíbula Si no respira, ventilar dos veces en dos segundos Evaluar el pulso Si no se palpa, asumir que no hay Si no hay pulso: iniciar masaje cardíaco 100 compresiones/min 30 compresiones / 2 ventilaciones Parada presenciada o de duración menor de 4-5 min y desfibrilador disponible Desfibrilación inmediata si FV o TV (1 choque de máxima energía) y continuar masaje cardiaco Continuar masaje cardíaco y ventilación durante 2 min Evaluar ritmo, necesidad de desfibrilación, y pulso cada 2 min Parada no presenciada o de duración mayor de 4-5 min o desfibrilador no disponible Continuar masaje cardíaco y ventilación durante 2 min Desfibrilación inmediata si FV o TV (1 choque de máxima energía) y continuar masaje cardíaco FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular. Si hay pulso: ventilar 1 ventilación / 5-6 s Evaluar el pulso cada 2 min resucitación cardiopulmonar básica. Esperar a que acuda un médico para comenzar la resucitación supone perder un tiempo precioso que puede repercutir en la recuperación del paciente. El equipo de enfermería, principalmente el de unidades especiales (unidades de cuidados intensivos, unidades coronarias, plantas de cardiología, etc.), también debería estar entrenado en ciertos aspectos de resucitación cardiopulmonar avanzada, como el uso correcto del desfibrilador eléctrico. En Estados Unidos se hacen campañas de educación a la población general sobre la práctica de la resucitación cardiopulmonar básica. Indicaciones para iniciar una resucitación cardiopulmonar Hay que comenzar las maniobras de reanimación cardiopulmonar en todo paciente inconsciente, que no respire espontáneamente y que no tenga pulso carotídeo o femoral palpable, excepto en los siguientes casos: La parada cardiorrespiratoria es la consecuencia final de una enfermedad irreversible. El sujeto presenta signos inequívocos de muerte biológica (frialdad, rigidez, livideces, etc.). El sujeto lleva indudablemente más de 10 minutos en parada cardiorrespiratoria sin que se hayan iniciado maniobras de reanimación, excepto en casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicación por barbitúricos. En estos tres primeros supuestos, la tolerancia del cerebro a la isquemia puede ser mayor. Existe una orden explícita de no reanimar en caso de parada cardiorrespiratoria dictada por el médico responsable del paciente debido al pésimo pronóstico de éste en virtud de sus enfermedades y su situación biológica. Hay que reseñar que en el escenario de una parada cardiorrespiratoria puede ser muy difícil evaluar la presencia de pulso, especialmente cuando los reanimadores no son expertos. Por ello, la última revisión de las guías de práctica clínica del Colegio Americano de Cardiología y de la Sociedad Americana del Corazón, del año 2005, recomienda no retrasar el inicio de las maniobras de reanimación ni interrumpir excesivamente su continuidad intentando certificar la ausencia de pulso. Si en un período de 10 segundos no se aprecia pulso palpable, habrá que actuar como si no lo hubiera. Protocolo de resucitación cardiopulmonar El protocolo de resucitación cardiopulmonar está perfectamente establecido y sistematizado. Existen dos niveles de maniobras de reanimación. Las básicas incluyen todas aquellas medidas que en teoría puede poner en práctica un ciudadano sin formación médica y sin ninguna dotación particular. El protocolo de reanimación cardiopulmonar básica se representa en la figura 1. Comienza con una serie de pasos que conducen al diagnóstico de parada cardiorrespiratoria y, en ausencia de los supuestos previamente mencionados que 428

3 La resucitación cardíaca contraindican la reanimación, al inicio de las propias maniobras básicas de reanimación. En el presente capítulo no se van a detallar los protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada, porque su puesta en práctica debe estar reservada a personal sanitario especialmente entrenado en estos aspectos. En previas ediciones de las guías de práctica clínica sobre resucitación cardiopulmonar se incluía el uso del desfibrilador entre las maniobras avanzadas de reanimación. Sin embargo, la última edición incluye el posible uso del desfibrilador en las maniobras básicas debido a un motivo fundamental: la precocidad en la desfibrilación es el factor pronóstico más importante en las paradas cardíacas debidas a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular rápida. Por ello, muchos organismos insisten en la necesidad de que haya desfibriladores disponibles y accesibles a cualquier ciudadano de profesión no sanitaria que pudiera presenciar o ser el primero en atender una parada cardíaca y, simultáneamente, de formar a la población general en la aplicación del protocolo de reanimación básica y del uso del desfibrilador. Posición del paciente La víctima debe colocarse sobre una superficie dura, acostada boca arriba. Si se trata de un paciente politraumatizado, como víctimas de accidentes de vehículos de motor, caídas y otros traumatismos violentos, se debe mantener en todo momento su cabeza, cuello y tronco alineados, movilizándolos como si fueran un solo bloque, y nunca hiperextender el cuello. Apertura de la vía aérea Antes de comenzar las maniobras de reanimación es prioritario retirar de la cavidad bucal cualquier cuerpo extraño, prótesis dentales, etc. La reducción del tono muscular en pacientes inconscientes hace que la base de la lengua caiga hacia atrás, ocupe la faringe y obstruya la vía aérea. Los intentos de ventilación en estas circunstancias pueden ser totalmente ineficaces si no se procede previamente a abrir la vía aérea. Masaje cardíaco Es el elemento más importante de la resucitación cardiopulmonar. Consiste en hacer compresiones sucesivas en el centro del tórax a una frecuencia de 100 compresiones por minuto, rápidas y con suficiente fuerza como para deprimir el pecho aproximadamente 4 cm, dejando entre Posición idónea para la realización del masaje cardíaco. compresión y compresión que el tórax retome su volumen original. La interrupción del masaje cardíaco, independientemente de su duración, produce reducciones importantes en la circulación coronaria y empeora el pronóstico. Algunos estudios han demostrado no sólo que la parte principal de la resucitación es el masaje cardíaco, sino que el pronóstico de los pacientes a los que únicamente se les hace masaje cardíaco es igual, o incluso mejor, que el de aquellos en los que se combinan masaje cardíaco y ventilación. Sin embargo, aún no se ha recomendado oficialmente prescindir de la ventilación en la resucitación cardiopulmonar, en gran medida porque se cree que la ventilación puede ser un elemento importante de las paradas cardíacas secundarias a hipoxia, como las que ocurren en bebés, en niños, en sobredosis de drogas y fármacos, y en las paradas prolongadas de cualquier origen. Ventilación Durante los primeros minutos de parada cardiorrespiratoria, el corazón y los pulmones contienen suficiente sangre oxigenada como para satisfacer temporalmente 429

4 libro de la salud cardiovascular unas demandas mínimas del organismo que posibiliten la reanimación. En esta fase, la importancia del masaje cardíaco supera con creces la de la ventilación. Conforme avanza el tiempo sin recuperarse un ritmo cardíaco efectivo, la relevancia de la ventilación aumenta, pues el contenido de oxígeno de la sangre ya es insuficiente. Sin embargo, aún en este momento, los reanimadores deben asegurarse de que la ventilación no entorpezca la cadencia, la continuidad y la calidad del masaje cardíaco. Las recomendaciones más recientes proponen eludir la ventilación en casos en los que sólo haya un reanimador, para que éste se pueda dedicar por completo a conseguir un masaje cardíaco correcto e ininterrumpido. Cuando hay dos o más reanimadores, se aconseja hacer dos ventilaciones cada 30 compresiones torácicas en el paciente no intubado (cada 15 en bebés y niños). Si el paciente está intubado, se recomienda ventilar entre 8-10 veces por minuto de forma no sincronizada con el masaje cardíaco, que debe seguir siendo prioritario. Cada embolada de aire debe darse en el tiempo más corto posible, sin exceder un segundo por Desfibrilación eléctrica. respiración. La cantidad de aire que insuflar en cada ventilación debe ser suficiente como para producir una expansión del tórax del enfermo, pero hay que tener cuidado de no hiperventilarlo (no dar una frecuencia excesiva de emboladas de aire ni insuflar un excesivo volumen de aire en cada respiración), pues la hiperventilación puede ser nociva, afectar a la circulación y empeorar el pronóstico. La desfibrilación eléctrica La eficacia de la desfibrilación eléctrica está fuera de toda duda, incluso cuando es realizada en el ámbito extrahospitalario y por personal no sanitario. Es excepcional que una fibrilación ventricular revierta espontáneamente o con fármacos antiarrítmicos. El único tratamiento efectivo para terminar una fibrilación ventricular es la desfibrilación mediante un choque eléctrico aplicado entre dos palas que se colocan sobre el tórax del paciente: una sobre el esternón y otra en la región submamaria izquierda. En ediciones anteriores de las guías de práctica clínica, la energía recomendada inicialmente para desfibrilar a un paciente era de 200 julios para los desfibriladores monofásicos, y 150 julios para los desfibriladores bifásicos. Las últimas recomendaciones proponen desfibrilar siempre con la mayor energía que dé el desfibrilador, excepto en niños, en quienes se aplicarán 2 julios/kg de peso para el primer choque, y 4 julios/kg de peso para los sucesivos. La eficacia de la desfibrilación depende fundamentalmente del tiempo que lleve el paciente en fibrilación ventricular. Cuando la duración de ésta es inferior a un minuto, la desfibrilación tiene una tasa de conversión a ritmo sinusal muy elevada. Conforme pasan los minutos, la amplitud de las ondas de fibrilación se va reduciendo, así como las posibilidades de revertir la arritmia. Después de cuatro minutos en fibrilación ventricular comienzan a producirse lesiones irreversibles en el cerebro y otros órganos, con lo que las probabilidades de supervivencia cada vez son menores, incluso en el caso de que se consiga restablecer un ritmo normal. En este período, la probabilidad de supervivencia se reduce un 10% por cada minuto que pasa sin que se restablezca un ritmo cardíaco efectivo. En cualquier caso, la falta de un desfibrilador no debe retrasar el inicio de las maniobras básicas de resucitación. Varios estudios han demostrado el beneficio de comenzar inmediatamente con éstas hasta que el desfibrilador esté disponible. De 430

5 La resucitación cardíaca hecho, en paradas cardíacas por fibrilación ventricular de más de 4-5 minutos de duración, se ha demostrado que un período inicial de masaje cardíaco de dos minutos antes de intentar la primera desfibrilación aumenta las probabilidades de restablecer un ritmo normal y mejora la supervivencia. Los desfibriladores convencionales que se encuentran en los hospitales y que llevan los equipos médicos de emergencias extrahospitalarias son los desfibriladores externos manuales. Con ellos, los profesionales sanitarios pueden monitorizar el ritmo cardíaco de un paciente y, en caso necesario, aplicar un choque eléctrico de energía variable entre julios mediante las palas de desfibrilación apoyadas sobre el tórax del paciente. Algunos de estos desfibriladores permiten monitorizar la oxigenación de la sangre del paciente e incluso pueden utilizarse como un marcapasos externo. La importancia y la eficacia de la desfibrilación precoz propulsaron el desarrollo de desfibriladores externos semiautomáticos. Estos aparatos están diseñados para registrar e interpretar automáticamente el ritmo cardíaco de un paciente y darle un choque eléctrico previa autorización de la persona que está atendiendo al paciente, sea un profesional sanitario o no. La utilización del desfibrilador es muy sencilla porque la intención es que puedan ser usados por personas sin formación médica ni sanitaria, y el propio aparato va guiando al operador por las fases de encendido del sistema, conexión de placas adhesivas para monitorización y desfibrilación, y registro e interpretación automática del ritmo cardíaco del paciente. En función del resultado de esta interpretación, el desfibrilador formulará la recomendación de administrar o no un choque eléctrico al paciente. La ubicación ideal de los desfibriladores semiautomáticos son sitios con mucha afluencia de personas y cierta probabilidad de tener que atender a un paciente con una parada cardíaca, como centros médicos, centros comerciales, estadios y polideportivos, establecimientos y zonas de recreo, casinos, aeropuertos, estaciones centrales de tren y autobús, empresas y grandes oficinas, edificios de la Administración, aviones, etc. El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón hicieron pública en el año 2004 la recomendación de que toda persona trabajadora en organismos y empresas que prestan asistencia inmediata ante llamadas de auxilio (como policía, bomberos, servicios de Desfibrilador externo manual. emergencias médicas, empresas de seguridad, azafatas, etc.), así como personas que conviven con pacientes que tienen un riesgo significativo de sufrir una parada cardíaca (como aquellos que han sufrido un infarto de miocardio), deben estar entrenados en el uso de desfibriladores externos semiautomáticos. Un potencial inconveniente del uso de desfibriladores semiautomáticos por la población sin formación sanitaria es que puede interferir significativamente en la calidad y la duración de las maniobras básicas de resucitación cardiopulmonar, debido a la atención que se presta al dispositivo y a los períodos de análisis del ritmo en que el desfibrilador recomienda parar el masaje cardíaco para evitar interferencias. Hay que procurar que la disponibilidad y el uso de un desfibrilador externo semiautomático interfieran lo menos posible con las maniobras básicas de reanimación, que siguen siendo de importancia crucial en toda parada cardiorrespiratoria. Comprobación periódica del pulso Al igual que ocurre con la ventilación, los retrasos en iniciar el masaje cardíaco y las interrupciones posteriores de éste por los intentos de evaluación de la presencia o no de pulso palpable son muy deletéreos. Por ello, las últimas guías recomiendan que salvo que el reanimador sea un experto, se renuncie a comprobar la ausencia de pulso y se comience inmediatamente con el masaje cardíaco en todo paciente inconsciente que no respire ni haga esfuerzos ventilatorios. En el caso de reanimadores expertos, éstos no deben interrumpir más de 10 segundos el masaje cardíaco para evaluar la presencia o no de pulso. Igualmente, se recomienda que tras una desfibrilación se continúe con masaje cardíaco durante dos minutos con independencia del ritmo resultante. Algunos 431

6 libro de la salud cardiovascular estudios han mostrado que el corazón no presenta una contractilidad eficaz tras una desfibrilación, y que la continuación del masaje cardíaco puede mejorar la perfusión cardíaca y acelerar la recuperación de una contracción cardíaca efectiva. Cese de las maniobras de resucitación Una vez iniciadas las maniobras de resucitación cardiopulmonar, éstas deben interrumpirse en los siguientes casos: Si se logra recuperar un ritmo cardíaco con pulso eficaz palpable. En este momento se debe interrumpir el masaje cardíaco, pero el cuidado de la vía aérea y la ventilación deben mantenerse, así como otros cuidados intensivos tras la resucitación. Si han transcurrido más de 30 minutos de reanimación y el paciente no ha presentado ninguna actividad eléctrica cardíaca (es decir, ha estado en asistolia) durante los últimos 10 minutos, dictaminándose una situación de parada cardiorrespiratoria irreversible. Si se ha recibido información exacta sobre la irrecuperabilidad del paciente por una enfermedad incurable de base o por un tiempo de parada muy prolongado. Consultas más frecuentes Cómo se reconoce que un paciente ha sufrido una parada cardiorrespiratoria? El diagnóstico de parada cardiorrespiratoria es siempre clínico, es decir, basado en el examen del paciente, y debe efectuarse en presencia de tres datos fundamentales: inconsciencia, ausencia de respiración espontánea y falta de pulso en una arteria de gran calibre como la carótida o la femoral. Qué es la resucitación cardiopulmonar? La resucitación cardiopulmonar es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, devolviendo al paciente un ritmo cardíaco eficaz al tiempo que se le proporciona una ventilación adecuada. La parada cardiorrespiratoria es la situación más urgente en medicina. Se estima que por cada minuto de retraso en recuperar un ritmo cardíaco eficaz, se reducen un 10% las posibilidades de supervivencia. En qué sujetos hay que comenzar una resucitación cardiopulmonar? Hay que iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar en todo paciente inconsciente, que no respire espontáneamente y que no tenga pulso carotídeo o femoral palpable, excepto cuando la parada cardiorrespiratoria sea la consecuencia final de una enfermedad irreversible, cuando el sujeto presente signos inequívocos de muerte biológica, cuando el sujeto lleve indudablemente más de 10 minutos en parada cardiorrespiratoria sin que se hayan iniciado maniobras de reanimación (excepto en casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicación por barbitúricos), o cuando exista una orden explícita de no reanimar en caso de parada cardiorrespiratoria dictada por el médico responsable del paciente debido a su pésimo pronóstico en virtud de sus enfermedades y su situación biológica. Cómo se practica una resucitación cardiopulmonar? La figura 1 muestra el protocolo correcto de actuación ante un paciente inconsciente. Su conocimiento y su aplicación no deben estar limitados a los profesionales sanitarios. Es importante su estudio y su difusión por toda la población. Quien más puede hacer por una persona que sufre una parada cardíaca es aquel que la presencia o que llega primero al lugar del evento, y éste, en la mayor parte de los casos, no es un médico ni un profesional sanitario. Glosario Asistolia: ausencia de cualquier forma de actividad eléctrica cardíaca, apreciable en un electrocardiograma como una línea plana. Desfibrilador automático implantable: dispositivo parecido a un marcapasos. Se implanta en la zona pectoral y posee unos pequeños cables que se introducen hasta el corazón a través de una vena próxima a la clavícula. Es capaz de detectar arritmias graves y tratarlas mediante choques eléctricos. Disociación electromecánica: situación en la que se aprecia actividad eléctrica cardíaca, que puede ser incluso un ritmo sinusal, sin que se produzca una contracción cardíaca mecánicamente efectiva, por lo que no hay pulso arterial. Fibrilación ventricular: arritmia cardíaca fatal que se caracteriza por contracciones descoordinadas, rápidas e ineficaces de las fibras musculares cardíacas. Desde el punto de vista mecánico de bombeo de la sangre, la fibrilación ventricular equivale a una parada cardíaca. Hipoxia: déficit de oxígeno. Bibliografía American Heart Association. «Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care». Circulation 112, supl. 1 (2005): IV-1-IV-203. Zipes, D. P., P. Libby, R. O. Bonow, y E. Braunwald. Braunwald s Heart Disease. 7.ª ed. Filadelfia: W. B. Saunders,

7 La resucitación cardíaca Resumen La resucitación cardiopulmonar es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, devolviendo al paciente un ritmo cardíaco eficaz al tiempo que se le proporciona una ventilación adecuada. La parada cardiorrespiratoria es la situación más urgente en medicina. Se estima que por cada minuto de retraso en recuperar un ritmo cardíaco eficaz se reducen un 10% las posibilidades de supervivencia. En este capítulo se muestra en qué sujetos es necesario practicar una resucitación cardiopulmonar y cómo hacer correctamente las maniobras básicas. Su conocimiento y su aplicación no deben estar limitados a los profesionales sanitarios, sino que debe difundirse por toda la población. Quien más puede hacer por una persona que sufre una parada cardíaca es aquel que la presencia o que llega primero al lugar del evento, y éste, en la mayor parte de los casos, no es un médico ni un profesional sanitario. 433

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