Se define como incontinencia fecal (IF) a la. Biofeedback y entrenamiento muscular del piso pélvico en la rehabilitación de la incontinencia fecal

Transcripción

1 Biofeedback y entrenamiento muscular del piso pélvico en la rehabilitación de la incontinencia fecal Lorena Berna B., M. Teresa Weisser P., Angélica Arancibia L. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, HCUCh. SUMMARY Objective: To evaluate biofeedback plus Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) on Fecal Incontinence (FI) treatment included at Physical and Rehabilitation Medicine Service. Method: Prospective cohort. Patients who had FI and met the inclusion criteria were engaged in 45-minute biofeedback and PFMT, three times per week, for ten sessions. Demographycal and clinical data were registered. Outcomes were quantified by the Vaizey (modified Wexner) Fecal Incontinence Severity score and Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL), measured before and after intervention. Results: A total of seventeen patients completed treatment during January 2007 to December Fifteen of those were female. Mean age (SD) was 64.7 (9.61), range Eight patients (47%) had some known risk factor associated to FI. Mean baseline Vaizey score was (CI 95% ). Lower scores on FIQL domains were depression and embarrassment. After Pelvic-Floor Rehabilitation, Vaizey score improvement was statistically significative (6.94, CI 95% , p < 0.001), and FIQL as well (p< 0.05). Discussion: biofeedback plus PFMT is a therapeutical approach in Mild-to-moderate Fecal Incontinence, but we observed good response even in severe cases. Outcomes such Fecal Incontinence Severity and QoL had both statistical and clinical significance. Conclusions: In patients with Fecal Incontinence, our experience with biofeedback and PFMT as a Rehabilitation Programme provided outcomes which were clinically and statistically significant and proved to be a reliable therapeutical alternative for this kind of condition, independent of its severity. INTRODUCCIÓN Se define como incontinencia fecal (IF) a la pérdida involuntaria de flatulencia, heces líquidas o sólidas, que constituye un problema social o higiénico. (1) La prevalencia de la IF no es conocida con exactitud. Se estima que en los países desarrollados es entre 1,9 a 7% en la población general (2,3). Existen datos de un aumento en la prevalencia a medida que avanza la edad (mayores de 65 años entre 2,3% y 10%) (4). En Chile, no se cuenta con datos relacionados a esta entidad. 356 Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21:

2 Existen descritos factores de riesgo asociados, dentro de los que destaca la discapacidad física, la edad, género, estado de salud y estadía en lugares de cuidados de enfermería (hogares de ancianos o nursing houses), donde la prevalencia es cercana al 50% (3). Dentro de la etiología, debe considerarse el funcionamiento apropiado del músculo puborrectal y los esfínteres anales internos y externos, además de múltiples factores como la consistencia de las deposiciones, la capacidad de almacenamiento rectal y colónica, la percepción de la sensación rectal y el funcionamiento cognitivo y conductual (5). Cualquier alteración en uno de estos componentes puede resultar en la aparición de la incontinencia fecal, la que puede ser de carácter multifactorial en el 80% de los casos y existir más de un mecanismo fisiopatológico involucrado (6). La IF, si bien no es letal, resulta devastadora para quien la experimenta. El impacto social de esta patología se traduce en el aislamiento social, la necesidad de ingreso a centros de cuidados de enfermería y depresión (2). El tratamiento de la IF depende en gran medida de la severidad del cuadro y de los hallazgos de los exámenes complementarios, en el caso de que se hayan efectuado. Considera el manejo médico, conductual o quirúrgico (7). El tratamiento rehabilitador de la IF es útil para afectaciones esfinterianas leves en las que la cirugía no esté indicada y como reeducación del piso pélvico previa o posterior a la cirugía, con el fin de optimizar sus resultados. Consiste en obtener mayor control voluntario de la defecación (con la toma de conciencia del piso pélvico y la mejora de los hábitos alimentarios), para conseguir la máxima continencia y comodidad posible, mejorando además la calidad de vida (8). Una de las modalidades es el biofeedback: se le considera una herramienta útil, indolora, segura y no invasiva. Utiliza el reentrenamiento cognitivo del piso pélvico y de la pared abdominal (8). El tipo de biofeedback a utilizar logrará, tanto la mejor localización y resistencia de la contracción muscular, como la sensación de distensión de la ampolla rectal. El entrenamiento requiere de un estímulo visual y/o auditivo a través de un monitor (Figura 1), el cual es utilizado para instar al paciente a lograr la contracción muscular apropiada (aumento de potencia y resistencia de la contracción). Básicamente, se intenta conseguir la co-contracción de los músculos elevadores del ano y pubococcígeo, siempre bajo la supervisión del kinesiólogo (8). Figura 1. Trazado visual en monitor de biofeedback. El biofeedback requiere algún grado de sensibilidad rectal y de contracción voluntaria anal. Los mejores resultados se obtienen de la mejoría en la fuerza contráctil, puesto que algunos estudios no han demostrado diferencias en la presión del esfínter (9,10), junto con la asociación de ejercicios de entrenamiento de la musculatura del piso pélvico (PFMT por sus siglas en inglés) que ayudan a evitar la activación de musculatura accesoria (8-10). Los rangos de mejoría sintomática van desde 50 al 90%, reportándose en algunas series la mantención de su efecto hasta en dos años (11,12), datos que no siempre se repiten en la literatura. A nivel local, la rehabilitación del piso pélvico y el uso del biofeedback es de conocimiento básicamente en las unidades especializadas de Uroginecología y Coloproctología o en programas de Perineología 357

3 en que se efectúa un abordaje integral del paciente, sin tener disponible estudios que aporten con la experiencia o con datos de calidad metodológica del o los beneficios obtenidos, tanto en la severidad de los síntomas, como en el impacto sobre la calidad de vida del paciente afectado. Es por eso que hemos planteado evaluar el efecto del biofeedback, asociado a ejercicios del piso pélvico, como tratamiento de IF, en la Unidad de Rehabilitación de Piso Pélvico del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del HCUCh. PACIENTES Y MÉTODO Se efectuó en forma prospectiva la selección desde el total de pacientes derivados para biofeedback al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación con diagnóstico de IF, durante el período de enero 2007 a diciembre de Se incluyeron en el estudio a pacientes con diagnóstico clínico de IF leve a moderada y pacientes con incontinencia severa que estuviesen fuera del alcance quirúrgico. Se excluyeron aquellos pacientes con IF que requirieron tratamiento quirúrgico y tras lograr continencia, fueron derivados para biofeedback como fortalecimiento postoperatorio; pacientes derivados para biofeedback, pero con diagnóstico distinto a IF; pacientes con tratamiento simultáneo, vale decir, medicamentos antidiarreicos; pacientes con poca capacidad de cooperación y cualquier enfermedad anorrectal activa. Se recolectaron datos demográficos y clínicos. La severidad de la IF fue evaluada con la escala de Vayzey o Wexner modificada (13), que considera el tipo y la frecuencia de los escapes, la interferencia con la calidad de vida en el tiempo, el uso de antidiarreicos y la necesidad de uso de pañales en un período de tiempo estimado en las 4 semanas previas a la aplicación de la escala. El puntaje va desde 0 puntos, que corresponde a continencia perfecta, hasta 24, que es incontinencia máxima. Esta escala permite la categorización del paciente en rangos de leve (0 a 8), moderado (9 a 16) y severo (17 a 24). La calidad de vida se evaluó con el Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL) (14) validada al español (15). Consiste en 29 situaciones que han ocurrido en las últimas 4 semanas. Éstas se distribuyen en cuatro dominios: estilo de vida, conducta, depresión y vergüenza. Cada situación considera 4 alternativas con las que el individuo pueda identificarse, las que posteriormente son catalogadas con puntaje del 1 al 4. Si la frase no corresponde con la situación del paciente, se otorga 5 puntos y se considera como pérdida. A menor puntaje obtenido, menor calidad de vida con respecto a la IF, donde además puede graficarse el dominio en sí que esté afectando más al individuo. Tras la evaluación médica y aplicación del FIQL, los pacientes ingresaron al tratamiento guiado por las kinesiólogas del programa, con una frecuencia de 10 sesiones. Cada sesión se dividió en dos partes: la primera correspondió al entrenamiento con biofeedback visual y auditivo, utilizando el equipo Myomed 938 (Enraf Nonius) (Figura 2) con electrodos electromiográficos de cavidad anal (Figura 3). El entrenamiento se realizó con el paciente en decúbito lateral, teniendo visión total del monitor. Tras determinar los valores de Figura 2. :Máquina de biofeedback. 358 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

4 La información se recopiló y almacenó en una base de datos elaborada en planilla Excel. Los datos obtenidos se analizaron mediante programa estadístico STATA 11. Se calcularon medidas de resumen, se confeccionaron gráficos y se usó prueba de Wilcoxon para datos pareados con p< 0,005. Se aplicó prueba de Shapiro-Wilk para evaluar las variables que tuviesen distribución normal y se calculó intervalo de confianza 95% para dichas variables. RESULTADOS Figura 3. Electrodos intracavitarios anales para biofeedback. cada paciente, se indicó ejercicios de contracción lenta o estáticos (contracción y mantención de musculatura pélvica por 5 segundos y relajando por 8 segundos), alternados con ejercicios de contracción rápida o dinámicos (tres contracciones máximas rápidas en 5 segundos y luego relajar por 8 segundos), por un período total de aproximadamente 10 a 20 minutos, lo que fue seguido de ejercicios de piso pélvico (técnica de gimnasia hipopresiva), abdominal y glútea, completando un total de 45 a 60 minutos por sesión. Los pacientes fueron citados con una frecuencia de tres veces por semana, manteniendo la práctica de ejercicios de piso pélvico en forma diaria en su domicilio, reforzado con la entrega de material tipo tríptico. Una vez finalizadas las 10 sesiones, se evaluó con ambas escalas de severidad y FIQL. Las principales medidas de resultado para análisis antes-después fueron: El grado de severidad según escala de Vayzey o Wexner modificado (0 a 24 puntos). Puntaje de encuesta de calidad de vida (FIQL) según cada dominio. Diecisiete pacientes completaron el protocolo del seguimiento en el período descrito. Las características generales se resumen en la Tabla 1. El 29,4% de los pacientes presentaban incontinencia de severidad leve según Vayzey, siendo el resto de grado moderado y severo. Sólo 2 de ellos habían recibido tratamiento previo. Los resultados pre y postratamiento, en escalas de severidad y calidad de vida se muestran en las Tablas 2 y 3. En la Figura 4 se presenta la variación Tabla 1: Características de los pacientes en tratamiento con biofeedback más ejercicios de piso pélvico. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación HCUCH, enero 2007-diciembre grupo (n = 17) Relación género masculino/femenino 2/15 Edad años (promedio/de) 64.7 (9.61) Factores de riesgo para IF 8 (47 %) Tratamiento previo recibido 2 (11,7 %) Tabla 2: Puntaje promedio de escala de severidad de Vaizey pre y postratamiento. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, enero 2007-diciembre Prerehabilitación Posrehabilitación p value Promedio IC 95% Promedio IC 95% Puntaje <0,001 Vaizey 359

5 Tabla 3: Cambios en puntaje de los dominios del FIQL postratamiento. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, enero diciembre Prerehabilitación posrehabilitación Dominio FIQL Promedio IC 95% Promedio IC 95% p value Estilo de vida 2, , ,003 Conducta 2,9 2,1 3,1 3,1 2,6 3,6 < 0,001 Depresión 2,8 2,2 3,4 3,2 2,7 3,7 < 0,001 Vergüenza 2,3 1,9 2,8 3,0 2,5 3,6 0, Before Rehab After Rehab No pacientes 6 4 Vaizey score Mild Moderate Severe 0 Before Rehab After Rehab Clasificación de severidad de la incontinencia fecal según vayzey. Figura 4. Comparación pre y post biofeedback y ejercicios de piso pélvico en la severidad de la incontinencia fecal en los grados de severidad pre y postratamiento con biofeedback más entrenamiento del piso pélvico. La Figura 5 presenta la variación del puntaje total de la escala de Vayzey pre y postratamiento por paciente. La escala de calidad de vida evaluada previo al tratamiento mostró mayor compromiso en los dominios de depresión (media 2,8 IC 95% 2,2-3,4) y vergüenza (media 2,3 IC 95% 1,9-2,8). Tras el tratamiento, hubo mejoría significativa en los cuatro dominios, siendo mayor en los mencionados anteriormente (Tabla 3). DISCUSIÓN En esta serie, el total de los pacientes que completaron el programa presentaron no solamente mejoría estadísticamente significativa de la IF, sino también clínica, llegando en un caso la obtención de Figura 5. Comparación del resultado por paciente de la escala de Vayzey pre y postratamiento. continencia total (Vayzey 0). Lo notorio es que la disminución de la media de los puntajes significó el cambio de grado de severidad de acuerdo a esta escala. Con respecto a la calidad de vida, hubo una mejoría significativa en todos los dominios, pero especialmente en aquéllos que ya puntuaban más bajo, como fueron los relacionados a la vergüenza y la depresión frente a la IF. El grupo de pacientes estudiado presentó similitud del punto de vista demográfico con los reportes de la literatura en lo referente a la edad de los consultantes, a la distribución por género y al coincidir con la presencia de algunos de los factores de riesgo conocidos para la IF. El hecho de que sean mayoritariamente mujeres hace pensar que son precisamente ellas las más se atreven a consultar por esta condición que les produce vergüenza, lo que también ha sido planteado por algunos autores. 360 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

6 En este trabajo se utilizaron escalas específicas que cuentan con recomendaciones tipo B y C tras una revisión sistemática efectuada el 2007 (16). Esto se debe a que esta patología no presenta tantos estudios en comparación a la incontinencia urinaria, siendo, por lo tanto, los instrumentos empleados que cuentan con mejor recomendación. Pese a ello, ambos están sólo validados al español internacional. Estos datos corresponden a una serie pequeña, por lo que no puede extrapolarse dichos resultados hacia una población mayor. La misma razón puede explicar la mejor respuesta clínica obtenida en comparación a lo reportado en distintas series. Esto también podría ser secundario a que el paciente derivado para recibir este tratamiento correspondía mayoritariamente a aquellos portadores de grados leves y moderados de incontinencia, pero cuando se aplicó la escala de Vayzey, muchos pacientes catalogados de leves por otro tipo de clasificación de severidad, resultaron estar dentro de rangos mayores. Se reconocen limitantes en este estudio. El hecho de que no todos los pacientes contaran con un estudio etiológico completo, explicado en parte por el componente económico para efectuar los mismos, impide que no pudiera efectuarse un análisis por subgrupo de los pacientes para explicar la respuesta clínica obtenida en los casos moderados y severos. Como consecuencia, no contamos con la posibilidad de atribuir cambios funcionales posteriores al tratamiento, especialmente en la manometría anorrectal, lo que hubiese permitido cotejarlo con lo publicado en la literatura. Puede sí plantearse que la mejoría clínica obtenida obedece a que gracias a poder aislarse y optimizarse la contracción voluntaria del esfínter anal externo tras el biofeedback y los ejercicios, la respuesta frente al episodio de urgencia es pronta y limita el escape o, en algunos casos, da el tiempo necesario al paciente para acceder a un baño, independiente del grado de potencia muscular conseguida con el entrenamiento. Esto toma relevancia en aquellos pacientes adultos mayores por la sarcopenia fisiológica esperable. La rehabilitación de piso pélvico es un área que es necesaria por el enfoque integral que entrega dentro de los equipos multidisciplinarios que abordan a pacientes con IF, situación ya reconocida a nivel internacional. A nivel local, existe la participación con la Unidad de Piso Pélvico Femenino y el Servicio de Coloproctología del Hospital Clínico. Es necesaria una mayor difusión de nuestra actividad, especialmente a nivel de los equipos de rehabilitación, a fin de poder aumentar la posibilidad de generar líneas de investigación que contribuyan con el conocimiento disponible. En conclusión, podemos señalar que a nivel local el biofeedback más el entrenamiento de musculatura del piso pélvico es un enfoque terapéutico válido frente a la incontinencia fecal leve a moderada, pero que también pudiera ser alternativa en algunos casos severos

7 REFERENCIAS 1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein AJ. Incontinence: proceedings of the second international consultation on incontinence. Plymouth, UK: Health Publication Limited, Plymbridge Distributors Ltd, 2nd ed, Nelson RL. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology 2004;126:1:S3-S7. 3. Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 1996;91: Perry S, Shaw C, McGrother C, Flynn RJ, Assassa RP, Dallosso H et al. The prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut 2002;50: Ward A. Fecal Incontinence in Adults. N Engl J Med 2007;356:1648: Rao SSC. Pathophysiology of adult fecal incontinence. Gastroenterology 2004;126:S14- S Scarlett Y. Medical management of fecal incontinence. Gastroenterology 2004;126:S Catasús M, Domínguez M, Gómez M. Rehabilitación del suelo pélvico. En: Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Madrid: Médica Panamericana; 2006: Norton C, Cody JD, Hosker G. Biorretroalimentación y/o ejercicios esfinterianos para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 10. Rogers R, Abed H, Fenner D. Current diagnosis and treatment algorithms for anal incontinence. BJU Int 2006;98 supl 1: Byrne C, Solomon M, Young J, Rex J, Merlino C. Biofeedback for fecal incontinence: Shortterm outcomes of 513 consecutive patients and predictors of successful treatment. Dis Colon Rectum 2007;50: Ryn A-K, Morren GL, Hallbook O, Sjodahl R. Longterm results of electromyographic biofeedback training for faecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43: Vaizey CJ; Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut 1999;44: Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW,Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG et al. Fecal incontinence quality of life scale. Dis Colon Rectum 2000;43: Minguez M, Garrigues V, Soria M, Andreu M, Mearin F, Clavé P. Adaptation to spanish language and validation of the fecal incontinence quality of life scale. Dis Colon Rectum 2006;49: Avery K, Bosch J, Gotoh M, Naughton M, Jackson S, Radley S et al. Questionnaires to assess urinary and anal incontinence: Review and recommendations. Journal of Urology 2007;177: CORRESPONDENCIA Lorena Berna Barboza Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Clínico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: lorena.berna@redsalud.gov.cl 362 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

8 FISIOTERAPIA EN LA REEDUCACIÓN DEL SUELO PÉLVICO AUTORA: María Pilar Cambra Linés Fisioterapeuta colegiada por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragon Miembro de AFESP (Asociacion de Fisioterapeutas del Suelo Pélvico) La fisioterapia como disciplina sanitaria permite la actuación, intervención y aportación de una amplia gama de especialidades médico-sanitarias. Aunque sólo una pequeña parte de ellas, como la geriatría, la ortopedia y traumatología, la neurología o cardiorrespiratorio son las más conocidas, existen otras muchas posibilidades menos clásicas pero no por ello menos importantes o demandadas como es el caso de la Fisioterapia en la reeducación del suelo pélvico. Las disfunciones del suelo pélvico, por ejemplo la incontinencia urinaria, son problemas de salud frecuentemente ocultos6 que deterioran la calidad de vida, limitan la autonomía y repercuten en el ámbito psicosocial, laboral, afectivo y sexual4,7,10 incrementado el uso de recursos sociosanitarios y familiares, conllevando un gran gasto económico4. Datos epidemiológicos confirman que esta afección se está convirtiendo en un verdadero problema de salud pública 10. El incremento de las expectativas de vida de la población y el mantenimiento de un elevado estado de salud está ocasionando una demanda creciente de atención sanitaria en los países desarrollados3. Se ha estimado que alguna de las tres afecciones perineales más frecuentes: incontinencia urinaria, incontinencia fecal y prolapsos pélvicos pueden afectar hasta a un tercio de las mujeres adultas3. Pese a ello son problemas poco abordados desde la Atención Primaria pues se interroga poco sobre ellos, no se llega al diagnóstico etiológico y se ofrecen sólo medidas paliativas (absorbentes)4 además no suelen ser motivo de consulta en los servicios de Rehabilitación8. Por estas razones cabe resaltar la atención fisioterapéutica en el campo de la reeducación del suelo pélvico, sus patologías y disfunciones, la metodología de trabajo y las diferentes técnicas que engloba el tratamiento fisioterápico. RECUERDO ANATÓMICO (1,12,15,17,19,20) El suelo pélvico es un conjunto de estructuras que cierran en forma de rombo o diamante el estrecho inferior de la cavidad abdomino-pelviana. Los elementos que componen son: Cuatro huesos: los dos ilíacos, el sacro y el coxis. Cuatro articulaciones: 2 sacroilíacas, la sacrocoxígea y la sínfisis pubiana con respectivos ligamentos. Ligamentos: El útero-sacro que se origina en el útero y se inserta en S1-S2-S3, el que va del pubis a la parte anterior de la vejiga y el ligamento ano-coxígeo Musculatura distribuida en tres planos: - Plano Superficial formado los músculos: * Bulbo-cavernoso: Con origen en la parte inferior de la sínfisis púbica e inserción en el núcleo fibroso central. Tiene la función de mantener la erección del clítoris. * Isquiocavernoso: Con origen en el isquion e inserción en el ligamento suspensorio del clítoris. Su función es mantener la erección. * Transverso superficial: Con origen en el rafe tendinoso del periné e inserción en las tuberosidades isquiáticas. * Esfínter estriado del Ano: Por fuera del canal anal.

9 Plano Medio: * Esfínter estriado de la uretra: Tiene la función de cierre activo y pasivo. *Transverso Profundo: Con origen en el pubis y rama isquio-pubiana e inserción en el centro tendinoso. Su función es sujetar el núcleo fibroso con los isquios. Plano Profundo a su vez dividido en: * Parte Anterior: compuesta por: El pubovaginal con origen en el 1/3 inferior de la vagina y la atraviesa e inserción en el núcleo central fibroso y. el puborectal con origen en el pubis e inserción en el canal rectal. *Parte Posterior: Compuesto por el elevador del ano formado a su vez por tres fascículos: el Pubo-coxígeo con origen en el ligamento ano-coxígeo e inserción en el pubis, el íleo-coxígeo con origen en la espina isquiática e inserción en el borde externo del cóccix y el isquio-coxígeo: Con origen en la espina isquiática e inserción en el borde externo del coxis. El suelo pélvico está formado en un 70% por tejido conjuntivo y en un 30% por musculatura, de ese porcentaje el 80 % corresponde a fibras tipo I y el 20 % restante a fibra tipo II. Los músculos del periné son parietales es decir, de inserción blanda y su función principal es la de sujeción.

10 Fascia endopélvica: Es un revestimiento conjuntivo laxo y denso de elasticidad variable, que periféricamente se inserta en los huesos de la pelvis y la cubre por dentro y de una manera adventicia a la vejiga, al recto, a la vagina, a la porción externa supravaginal del cérvix y al istmo uterino. Vísceras: Vejiga, cuello vesical, vagina, útero y recto Arterias y venas pudendas Nervio pudendo Vasos linfáticos CAMPOS DE ACTUACIÓN La reeducación del suelo pélvico abarca cuatro campos de actuación: Urología, ginecología y obstetricia, coloproctología y fisiosexología. UROLOGÍA En este campo se trata la patología de la micción: 1.1.Incontinencia urinaria Definida como pérdida involuntaria de orina a través de la uretra objetivamente demostrada y que causa problemas higiénicos y sociales. (5,7,8, 9,10,11,12) -De esfuerzo: Se presenta durante el incremento de la presión abdominal (con esfuerzo físico, la tos, los estornudos) en ausencia de contracción del músculo detrusor (4,7,9,11). Puede ser producida por fallo en el cierre uretral, por la pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical, por hiperpresiones abdominales, etc. No está asociada a deseo miccional ni se nota sensación previa de escape. (4,5,7,12) - De urgencia o vejiga inestable: Se caracteriza por ir acompañada de deseo intenso y súbito de orinar donde el paciente generalmente tiene conciencia previa pues siente que tiene ganas de orinar y no puede evitarlo. Suele asociarse a contracciones involuntarias del músculo detrusor por defectos neurológicos o inestabilidad vesical.4,5,7,12). - Mixta: Combina urgencia y la emisión de orina al realizar esfuerzos, ejercicio, estornudar, toser o reír. (5,7) - Por rebosamiento: Asociada a una sobredistensión de la vejiga cuando la presión intravesical excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera asociada a sobredistensión vesical con o sin actividad del detrusor (5,7,11,12) Se manifiesta en forma de goteo, gota a gota o en chorro fino sin fuerza y breve (7,12) y está asociada a una retención de orina continua. Se da en ausencia de deseo miccional. - Neurógena (7,12) : Toda alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso (excluyendo las causas psicógenas) que puede dividirse en tres niveles: Cerebral, medular (alta o baja), de los nervios periféricos y mixta. La primera de ellas se manifiesta como incontinencia urinaria de urgencia con fuerte deseo miccional y se presenta en AVC, Parkinson, esclerosis múltiple, etc. La segunda se puede clasificar bien en lesión alta o suprasacra produciendo una descoordinación entre la vejiga y la uretra o bien, en lesión baja o sacra donde la vejiga y la uretra quedan desconectadas del sistema nervioso Las técnicas más empleadas para el tratamiento de la incontinencia son: (15) - Corrección de la hiperlordosis en caso de que exista - Desbloqueo diafragmático si procede - Testing perineal - Valoración de la movilidad y posición del coxis - Ejercicios de Kegel - Gimnasia abdomino-pelviana

11 - Biofeedback - Electroterapia - Técnicas de bloqueo perineal y automatización de éstas - Tratamiento de la hiperprogramación del músculo prepubiano - Calendario miccional - Trabajo de fascias - Bolas chinas - Medidas higiénico dietéticas - Tratamiento farmacológico (bajo prescripción médica) 1.2. Eneuresis (12,15) Micción involuntaria nocturna y/o diurna con posterioridad a una edad en que la mayoría de niños ya tienen la organización neuropsíquica de la continencia de los esfínteres. Según algunos datos epidemiológicos se estima que cada año un 15% de los enuréticos deja de serlo. A los 15 años sólo el 1-2% de la población son enuréticos. Se ha descrito una mayor incidencia de enuresis en: familias con bajo nivel socio-económico, en niños de instituciones benéfico-asistenciales y en familias numerosas, por ello, es posible que el nivel socio-cultural influya en un aprendizaje más lento y retrasado. (15) El tratamiento consiste en: - Psicoterapia para descartar problemas a nivel psíquico. - Electroterapia por vía externa - Calendario miccional -Terapias conductistas - Biofeedback por vía externa. - Entrenamiento vesical. - Ejercicios de Kegel - Gimnasia abdomino-pelviana - Ejercicios realizados según la técnica de Gay-Laroche. - Tratamiento farmacológico, siempre bajo control médico Patología prostática 15 El sistema perineal masculino es un sistema cerrado del que se tiene más conciencia convirtiéndolo en un mejor suelo pélvico. Los problemas que encontraremos se deben a secuelas prostáticas Prostatitis Es una inflamación de la próstata que causa dolor y molestias al orinar (escozor, aumento del número de micciones, etc.) que con el tiempo puede provocar una fibrosis uretral. En primera instancia se trata con fármacos, en el caso de que no se viera una mejoría pasaría ser candidato a un tratamiento fisioterápico que consiste en: Vía interna: Cyriax con sonda en el conducto uretral, para romper la fibrosis. Es una técnica donde hay gran sangrado. Se realiza vía hospitalaria. Vía externa: Desde la base del pene, se sigue el conducto uretral y se hace cyriax. Se puede hacer con un gancho Incontinencia urinaria de esfuerzo Por lo general la patología de próstata benigna no tiene secuelas. Éstas como la incontinencia urinaria, la retención de orina o la impotencia, entre otras, aparecen en el caso de resección total de próstata. El tratamiento se realiza con: - Testing perineal vía anal. - Ejercicios de Kegel. - Valoración del bloqueo diafragmático y desbloqueo diafragmático, si procede. - Biofeedback. - Ejercicios en retroversión pélvica, realizados según la técnica de Gay-Laroche. - Técnica de bloqueo perineal ante los esfuerzos. - Electroterapia por vía externa mediante bien electrodos de superficie colocados en el rafe ano-coxígeo o con anillos peneales sobre el pene y, por vía intracavitaria mediante sonda rectal. - Medidas higiénico-dietéticas

12 - Calendario miccional. - Gimnasia abdomino-pelviana Si al cabo de un año la sintomatología remite el tratamiento consistirá en esfínter artificial y/o viagra Reeducación post-cirugía El tratamiento se fundamenta en: - Toma de conciencia de la musculatura - Disminuir los esfuerzos intra-abdominales. - Refuerzo muscular del músculo elevador del ano y del esfínter uretral - Inducción miofascial (porque puede existir cierta retracción del tejido). - Aprendizaje del cierre anticipado Prolapsos 2,3,11,15 Descenso parcial o total de los órganos genitales internos de la mujer a través de la vagina. Recibe diferente nomenclatura dependiendo del órgano que se prolapsa: uretrocele el prolapso se produce a nivel de la uretra, cistocele si tiene lugar a nivel de la vejiga, rectocele cuando es el recto el que se prolapsa, elytrocele si son las asa intestinales a la altura del saco de Douglas, colpocele es el descenso de la pared vaginal y finalmente, histerocele cuando es el útero el que desciende arrastrando las paredes vaginales. El prolapso genital es la causa más frecuente de histerectomía en todos los grupos de edad. El tratamiento fisioterápico consiste en: - Reducción manual del prolapso (siempre que sean de grado I en reposo o II en esfuerzo) - Movimiento visceral mediante la técnica de TRUS - Testing perineal para valorar la capacidad de contracción del suelo pélvico - Valoración la movilidad y la posición del coxis. - Corrección de la hiperlordosis, en caso de que exista - Desbloqueo del diafragma (si está bloqueado). - Ejercicios de Kegel - Ejercicios realizados según la técnica de Gay-Laroche. - Técnicas de bloqueo perineal ante el esfuerzo y automatización de las mismas. - Ejercicios abdominales preservando el periné. - Biofeedback. - Gimnasia abdomino-pelviana - Aconsejar medidas higiénico-dietéticas 1.5. Patología de la micción en geriatría15 El paciente geriátrico suele presentar patología múltiple. Sus principales enfermedades son crónicas y producen incapacidad física a su vez, puede coexistir patología mental y situación social problemática. Tienen una alta vulnerabilidad para sufrir procesos patológicos urinarios como: incontinencia, infecciones, retención de orina, obstrucción del tracto urinario, etc. Centrándonos en la incontinencia urinaria, ésta se puede clasificarse en: a) Transitoria si es corta evolución (menos de 4 semanas) y la pérdida de orina se considera funcional, no hay alteración estructural o, b) Crónica se trata de alteraciones estructurales localizadas en el tracto urinario o fuera de él. La duración es superior a las 4 semanas y requiere la realización de la urodinamia para reproducir el mecanismo productor de la incontinencia. A la hora de establecer el tratamiento se debe tener presente la pluripatología (demencia, alteraciones motoras, enfermedad cerebro-vascular, Parkinson, mal nutrición, deterioro funcional y la ingesta de fármacos como diuréticos) y los factores de riesgo asociados a la incontinencia urinaria como la edad avanzada, el sexo

13 femenino, el deterioro cognitivo, la inmovilidad y necesidad para vestirse, la tos crónica o el estreñimiento entre otros. Por otro lado el esquema terapéutico individualizado y con los objetivos establecidos se basará en: - Medidas higiénico-dietéticas. La ropa posea sistemas de apertura y cierre con velcro, un descenso del consumo de sustancias excitantes como el café e ingesta de líquidos a partir de las siete de la tarde - Medidas farmacológicas: Reducción o cambio de fármacos implicados en la incontinencia urinaria (diuréticos, psicofármacos, etc.). - Modificaciones arquitectónicas: eliminación de barreras, retretes accesibles o en su defecto uso de cuñas -.Modificación de la conducta a fin de restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical bien con técnicas realizadas por el propio paciente (ejercicios de suelo pélvico, biofeedback, reentrenamiento vesical y entrenamiento conductual) o bien llevadas a cabo por el cuidador (micciones coordinadas, entrenamiento del hábito miccional). GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 2.1. Prevención y aspectos terapéuticos del embarazo, parto y postparto (11, 12, 14, 15) El traumatismo obstétrico consecuencia del parto es uno de los principales factores de riesgo que predisponen a una mujer a padecer disfunción del suelo pélvico (incontinencia urinaria y/o ano rectal). De este modo entendiendo que el parto es un factor de riesgo epidemiológico conocido, el embarazo y el postparto deben de ser objeto de intervención para abordar la prevención de estos trastornos.(14) El trabajo del fisioterapeuta en este campo consistirá en el tratamiento de dolencias prenatales, conseguir una buena calidad en el embarazo, el trabajo en el parto, el tratamiento de las secuelas del suelo pélvico (algias, incontinencias, hipotonía, hipertonía, prolapsos), la recuperación en la cesárea, la depresión postparto y la relación madre-hijo. En el preparto se lleva a cabo una: - Información teórica acerca de la anatomía del suelo pélvico, información sobre el embarazo y parto, hospitalización, hábitos alimenticios, lactancia, pareja, entre otros. - Preparación práctica: Ejercicios respiratorios Entrenamiento de las contracciones con la respiración Preparación perineal Liberación de la pelvis Ejercicios circulatorios Ejercicios de tonificación Estiramientos Técnicas de relajación En la recuperación postparto partiendo de un diagnóstico bien definido, se informa a la paciente sobre la anatomía del suelo pélvico, la problemática y las técnicas que se emplean tales como : - Ejercicios del suelo pélvico - Biofeedback - Electroestimulación - Ejercicios corporales globales, flexibilizantes de la columna lumbar, estiramientos dirigidos al tren inferior y región lumbosacra, ejercicios respiratorios - Masoterapia - Técnicas de relajación. El tratamiento está enfocado hacia las secuelas que se hayan presentado tras el parto (tracción perineal, episiotomía o desgarros) como cicatrices, hematomas vaginales, incontinencias, disfunción sexual, diástasis de los rectos del abdomen o prolapsos Trastornos de la menstruación 11, 12, Dismenorrea Menstruación difícil y dolorosa frecuentemente localizada en la región sacra y bajo vientre. El trabajo el fisioterapeuta se basa en:

14 - Masoterapia descontracturante y del tejido conectivo - Termoterapia en zona pelviana y abdominal - Ejercicios de relajación de los músculos de la espalda, abdomen, piso pelviano y glúteos. Se realizan cuando finaliza la menstruación. - Técnicas de relajación Oligomenorrera e hipomenorrea Sangrados demasiado poco frecuentes (oligomenorrea) o poco abundantes (hipomenorrea) acompañados a menudo por trastornos generales como fatiga, incremento de peso o trastornos circulatorios, entre otros. El tratamiento propuesto consiste en: - Masaje reflejo del tejido conectivo y masoterapia vibratoria en región abdominal y lumbar - Termoterapia en zona pelviana y abdominal - Ejercicios de contracción y elongación de los músculos del abdomen, piso pelviano y glúteos Amenorrea Ausencia de menstruación durante un período más o menos prolongado. Las técnicas de fisioterapia a emplear son: - Masaje reflejo del tejido conectivo - Electroterapia - Crenoterapia - Fortalecimiento de los músculos abdominales - Ejercicios de movilidad pelviana. - Técnicas de relajación Menopausia Período de finalización de la actividad de la función menstrual, que se acompaña a menudo de trastornos diversos consecuencia de la regresión y detención de la producción de progesterona tales como, problemas de incontinencia y alteraciones sexuales, inestabilidad circulatoria, artrosis u osteoporosis entre otros. El tratamiento fisioterápico se basa en: - Masaje reflejo del tejido conectivo y masoterapia circulatoria - Técnicas de relajación - Movilizaciones locales y generales - Ejercicio físico a fin de incrementar la actividad física general. - Ejercicios del suelo pélvico - Tratamiento sintomático de periartritis, varices, lumbalgias COLOPROCTOLOGÍA ( ) Incluirá la reeducación de las patologías del recto y del ano: 3.1.Incontinencia fecal Se define como la pérdida involuntaria de materia rectal tanto sólida, líquida, gaseosa o mucosa. La prevalencia de esta afección no se conoce debido por una parte, a la falta de definiciones objetivas de estos trastornos, a la negación del trastorno por parte de muchos pacientes y a la variedad de los problemas estudiados. Las técnicas de rehabilitación ocasionan un incremento de la fuerza de contracción voluntaria máxima y una mejoría del umbral de percepción rectal, lo que conduce a unos resultados clínicos excelentes: curación en el 50% de los pacientes y mejoría en el 75%; asimismo el efecto del tratamiento se mantiene en el tiempo y no presenta ningún efecto secundario.(3) Las técnicas fisioterápicas a utilizar son: - Electroestimulación - Biofeedback - Balones rectales - Ejercicios perineales contra-resistencia - Masaje transversal

15 - Hábitos alimenticios - Técnicas de propiocepción 3.2. Encopresis Se trata de un tipo de incontinencia o pérdida de materia fecal derivada de un estreñimiento distal importante. Es muy común en niños. El esquema terapéutico consiste en: - Limpieza del recto - Enemas - Biofeedback - Calendario defecatorio - Medidas higiénico dietéticas 3.3. Estreñimiento Definida como dificultad defecatoria. Una persona sufre de estreñimiento si presenta al menos uno de los siguientes criterios:1) Menos de tres deposiciones a la semana, 2) Esfuerzos defecatorios excesivos en al menos el 25% de las deposiciones y 3) Heces duras en el 25% de las deposiciones. El estreñimiento y sus consecuencias representan un problema de salud pública de prevalencia probablemente superior al de la incontinencia fecal. Estudios epidemiológicos han demostrado que un tercio de las mujeres jóvenes, urbanas y trabajadoras cumplen los criterios de estreñimiento funcional. El cotidiano sobreesfuerzo defecatorio combinado con la debilidad del suelo pélvico (tras partos, cambios hormonales e intervenciones quirúrgicas como histerectomía) acaba participando en al fisiopatología de graves alteraciones de la morfología de la ampolla rectal (rectocele, prolapso rectal) y contribuyendo paradójicamente a que muchas mujeres con estreñimiento en su juventud presenten incontinencia fecal en su madurez.3 Las técnicas de tratamiento variarán en función del origen del problema: - Electroterapia - Biofeedback - Gimnasia abdmino-pelviana - Estiramiento, dilatación mediante un balón rectal - Manipulación del coxis - Relajación de los músculos elevadores y del puborectal - Desbloqueo del diafragma - Masaje de colon - Posiciones defecatorias - Enemas - Medidas higiénico-dietéticas FISIOSEXOLOGÍA( ) En este campo se tratarán las disfunciones sexuales: Femeninas La disfunción sexual es el trastorno más reportado por mujeres con patología de suelo pélvico, ya que cuatro de cada cinco de ellas reportan anorgasmia, dolor y sequedad vaginal debida a falta de tono muscular, alteraciones anatómicas o incontinencia de esfínteres Frigidez Afecta a la fase de excitación, es decir ausencia o disminución marcada de la lubricación vaginal y la vasocongestión genital Dispareunia Es el dolor durante o después del acto sexual Anorgasmia

16 Alteración en la fase del orgasmo donde la mujer no llega al clímax, la fase de meseta se alarga y de ahí pasa directamente a la fase de resolución, que suele ser lenta, larga e incluso molesta Vaginismo Es el espasmo involuntario de la musculatura perineal en el tercio inferior de la vagina, ante cualquier intento de penetración ya sea real, imaginario o anticipado. La elección de las siguientes técnicas fisioterápicas depende de la disfunción que se presente: - Masoterapia - Ejercicios respiratorios - Trabajote la zona vaginal - Ejercicios de toda la musculatura que interviene en el coito - Electroterapia - Biofeedback - Ejercicios perineales - Técnicas de relajación 4.2. Masculinas Disfunción eréctil Es el fracaso parcial o total, persistente o recurrente del hombre en obtener o mantener la erección hasta el final del acto sexual Eyaculación precoz Es la eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación mínima, antes o durante la penetración y antes de que el individuo lo desee. No perciben las sensaciones previas al orgasmo Dispareunia Dolor durante o después del acto sexual. La elección de las siguientes técnicas fisioterápicas depende de la disfunción que se presente: - Electroterapia - Biofeedback - Propiocepción - Potenciación muscular METODOLOGÍA DE TRABAJO (2,12,15) Los programas de reeducación fisioterápica de la región perineal deben basarse en una completa entrevista clínica y valoración funcional de la esfera abdomino-pelviana. A partir de la información obtenida se establecen los objetivos de tratamiento y la elección de las técnicas manuales e instrumentales más adecuadas para cada caso. La historia clínica fisioterápica se divide en dos bloques: la anamnesis y la exploración física - La anamnesis exhaustiva se fundamenta en formular un conjunto de cuestiones acerca de datos administrativos del o de la paciente, el motivo de la consulta, los antecedentes médicos, obstétricos y quirúrgicos, la profesión y actividad deportiva que se realiza y finalmente las características de los episodios de incontinencia. Es recomendable que aunque el motivo de la consulta sea uno no se debe dejar de interrogar de forma breve pero concisa sobre la totalidad de las funciones perineales (estática pélvica, función urinaria, coloproctológica y sexológica) para un enfoque fisioterápico más acertado y con más probabilidad de éxito. La exploración física está compuesta por: * Una exploración visual en donde se observa el estado de la piel, la coloración, el diámetro de apertura vaginal (en las mujeres), la distancia ano-vulvar y la existencia de cicatrices. * Una exploración palpatoria en la que se valora el tono de la musculatura perineal, la movilidad del coxis, la parte anterior y posterior de la vagina y la uretra.

17 * Una valoración muscular basada en un testing perineal, la valoración de la estática de la pelvis y tests específicos para identificar el tipo y grado de incontinencia urinaria. * Una valoración de la estática de los órganos de la pelvis para apreciar la existencia de algún tipo de prolapso de los órganos pélvicos y cuantificar su estadio de evolución. Después se realizan los tests específicos a fin de evidenciar el tipo y grado de incontinencia urinaria * Y finalmente una valoración neurológica donde se evalúa las afecciones periféricas parciales a través de reflejos y sensibilidad cutánea. La valoración funcional se fundamenta en una evaluación de la estática lumbo-abdominopelviana y diafragmática donde se valora el tono de la cincha abdominal (oblicuos y transverso), presencia de diástasis abdominal, la existencia de hiperlordosis, el estado del psoas ilíaco y el del diafragma. Previo a comenzar el tratamiento con cualquier paciente sea masculino o femenino se debe de: * Informar acerca de qué es el periné, cómo se utiliza, suelo pélvico, el embarazo, el parto, el tratamiento, así como cualquier cuestión o duda que se formule * Educación sanitaria, medidas higiénico-dietéticas * Enseñar la autoexploración y diario miccional y/o defecatorio * Prevención de disfunciones del suelo pélvico, de complicaciones durante y después del embarazo, circulatorias, etc. BIBLIOGRAFÍA 1 Thibodeau G., Patton K. Anatomía y fisiología. Harcourt. 4ª edición. 2. Martínez Bustelo S., Ferri Morales A, Patiño Núñez S., Viñas Diz S., Martínez Rodríguez A. Entrevista clínica y valoración funcional del suelo pélvico. Fisioterapia 2204; 26(5): Ragué J.M. Trastornos del suelo pélvico. Cir Esp.2005; 77(5): Maña González M., Mesas A. Incontinencia urinaria en la mujer: plan de cuidados de enfermería. Enfermería clínica 2002; 12(5): Grupo Cordobés para el Estudio de la Incontinencia Urinaria. Implantación de un programa en incontinencia urinaria en un centro de salud. Aten Primaria 2003; 31(7): Vila Coll M.A., Gallardo Guerra M.J. Incontinencia urinaria, una visión desde la Atención Primaria. Semergen 2005; 31(6): Cervera Deval J., Serralta Davia I., Macia Pareja C., Moreno Alzuyet J. y Mayoral Azofra E. Incontinencia urinaria: Un problema oculto? Rehabilitación (Madr) 2004; 38(1): González Rebollo A., Blázquez Sánchez E., Romo Monje M., Rioja Toro J. Tratamiento rehabilitador de la incontinencia urinaria femenina. Rehabilitación (Madr) 2003; 37(2): Biamonti M.La incontinencia, todo lo que siempre has querido saber. París. Notes Health Care. Octubre Xhardez, Y. Vademécum de Kinesioterapia y de reeducación funcional. Barcelona. El Ateneo, ª edición. 12. Arcas M. A, Morales J.M., Gálvez D.M., León J.C., Paniagua S.L., Pellicer M. Manual de Fisioterapia, módulo III. Sevilla. Editorial MAD, noviembre Día mundial de la Fisioterápia.Col legi de Fisioterapeutas de Catalunya. Septiembre 2005.

18 14. Ferri A., Amostegui J.M. Prevención de la disfunción del suelo pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia 2004; 26(5): Postgrado de Fisioterapia Obstétrica y reeducación de suelo pélvico. Universidad Internacional de Cataluña. Octubre Junio Falcón M, Luna A. Fisioterapia y ocio. La presencia del fisioterapeuta en el llamado turismo saludable. Fisioterapia 2006; 28(4): Putz R., Pabst R. Atlas de anatomía humana. Tomo 2 tronco, vísceras y miembro inferior. Madrid. Panamericana, 21 edición 2º reimpresión, Mayo Rouviére H. Anatomía humana. Masson portal de fisioterapia y rehabilitacion