Manual para el Sistema de Información en Salud Bucal Ministerio de Salud / Caja de Seguro Social

Transcripción

1 Ministerio de Salud Dirección General de Salud Pública Departamento de Salud Bucal Manual para el Sistema de Información en Salud Bucal Ministerio de Salud / Caja de Seguro Social

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3 Ministerio de Salud Caja del Seguro Social Dirección General de Salud Pública Departamento de Salud Bucal Manual para el Sistema de Información en Salud Bucal Ministerio de Salud / Caja de Seguro Social

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5 Autoridades Doctor Franklin J. Vergara J. Ministro de Salud Doctor Serafín Sánchez Viceministro de Salud Doctor Felix Bonilla Secretario General de Salud Doctor Eduardo Lucas Mora Director General de Salud Pública Doctora Itza Barahona de Mosca Sub Directora General de Salud de la Población 5

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7 Departamento de Salud Bucal Doctora Ilka Tejada de Urriola Jefa del Departamento de Salud Bucal Doctora Jamileth Cortés Espinosa Técnica del Departamento de Salud Bucal Lic. Ileana López Secretaria del Departamento 7

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9 Tabla de contenido I. Introducción A. Sistema de información en salud en Panamá B. Infraestructura tecnológica C. Frecuencia de la información: II. Antecedentes III. Marco Legal del Sistema de Información en Salud Bucal IV. Justificación V. Objetivos A. Objetivo General: B. Objetivos Específicos: VI. Formularios del Sistema de Información en Salud Bucal A. Responsables del llenado de los datos B. Ámbito de Aplicación C. Registro Diario de Actividades Encabezado o datos generales Cuerpo o registro de las actividades realizadas a. Códigos para actividades y procedimientos b. Códigos de diagnósticos según CIE X: c. Código de actividades de educación y promoción d. Códigos de actividades administrativas: e. Otros Códigos: D. Registro de Actividades de Promoción y Educación en Salud E. Aspectos para la seguridad social VII. Lineamientos para el Sistema de Información en Vigilancia Epidemiológica A. Aspectos Epidemiológicos B. Descripción del Sistema Fases del sistema información en vigilancia epidemiológica: Enfermedades o eventos a vigilar Registro epidemiológico VIII. Indicadores en Salud Bucal A. Fuentes de información B. Indicadores para el sistema de información de Salud Bucal IX. Créditos y Reconocimientos X. Bibliografía XI. Anexos

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11 I. Introducción Manual para el Sistema de Información en Salud Bucal Ministerio de Salud / Caja de Seguro Social El sistema de información en salud constituye un elemento fundamental para contrastar y organizar los datos, los cuales permiten conocer el estado de salud, que tiene una población en un período dado. Debe ser dinámico, veraz y oportuno, debido principalmente a las exigencias de los profesionales de salud en relación a la información para poner en práctica nuevos programas, evaluar las condiciones cambiantes de la salud de la población e informar a la comunidad sobre los factores de riesgo. Adicionalmente, la información es uno de los elementos clave para hacer frente a los nuevos retos del sector salud, diseñar políticas de salud y tomar decisiones adecuadas en todos los niveles de atención. El Ministerio de Salud (MINSA) utiliza el Sistema de Información de Estadísticas de Salud (SIES) que es el resultado de varios años de trabajo en los cuales ha recibido adecuaciones, ampliaciones y modificaciones para que responda a las exigencias relacionadas a la información estadística de salud, esto permite no solo procesar y registrar los consolidados mensuales de la hoja del estadígrafo, sino también permite la captura de los registros diarios de actividades y generar consolidados mensuales, ofreciendo más de 100 reportes y listados de información de salud. En este sentido el Sistema de Información en Salud Bucal, debe desarrollarse desde los habituales modelos de utilización de datos independientes y descriptivos, a un sistema que permita tratar la información de forma integrada, que genere conocimiento, para que el sector salud pueda dar respuesta a las constantes exigencias en salud de la población a la que provee los servicios y a los profesionales de la salud. A. Sistema de información en salud en Panamá De acuerdo al Diagnóstico del Sistema de Información en Salud de Panamá, realizado en el marco del proyecto de la Red Métrica en Salud (HM, Health Metrics Network) con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se da a conocer que las estadísticas de este sistema incorporan a todas las instalaciones de salud (MINSA y Caja de Seguro Social, CSS), para lo cual se cuentan con un Departamento de Registros y Estadísticas (REGES), que organizacionalmente, responde a los niveles delimitados por el MINSA (local, regional y nacional) donde se producen los datos estadísticos. Estos departamentos, se encargan de recibir, revisar y registrar el llenado de los formularios realizado por el recurso humano de salud en cada instancia. Los datos capturados son enviados según su periodicidad, a la oficina Regional de Salud y después al nivel central. Anexo 1 11

12 Para la recolección de la información se estableció la utilización de un formulario único e idéntico, en todos los servicios e instalaciones de salud y en los diferentes niveles de atención. En el mismo, se realiza el registro de los datos de las consultas, procedimientos y actividades atendidas, desde el servicio o instalación de salud en mención. Este instrumento es el Registro Diario de Actividades, que utiliza el recurso humano de los servicios de salud para la producción que se realiza en cada jornada de trabajo. A nivel hospitalario se utiliza también un formulario único, el cual recoge datos sobre egresos hospitalarios y de servicios. Aunque existe un formato estándar, algunas instituciones modifican su estructura para captar otros datos de interés local. La información se consolida mensualmente en un informe con dos copias, una se retiene en la instalación de salud y la otra se envía a la oficina regional. El formulario de registro diario de actividades debe ser enviado diariamente a la oficina de REGES de la instalación. Las instalaciones de salud de donde provienen los informes estadísticos deben atender las correcciones o reclamos relacionados con el llenado o ajustes de información faltante o errónea y comunicarse con el profesional de salud que brindó la atención para realizar las correcciones necesarias. Para el procesamiento de los datos estadísticos en el MINSA se utiliza un programa informático creado en la plataforma electrónica Visual Fox Pro, la misma se denomina Sistema de Información de Estadística de Salud con sus siglas SIES, esta es capturada en todas las instalaciones de la red de servicios de salud y la consulta externa de los hospitales regionales y de área. La Base de datos generada es enviada al nivel regional en el mismo formato electrónico vía internet. La oficina nacional de Registro y Estadísticas de Salud (REGES) del MINSA recibe las bases de datos de todas las oficinas regionales del país y sistemáticamente se comunica con ellas para hacer correcciones o reclamos relacionados con el llenado o ajustes de información faltante o errónea, lo que permite aclarar siempre cualquier duda o error. A este nivel se revisa la base de datos y se coordina con las oficinas regionales de estadística para las correcciones. Anualmente se edita esta información para la publicación y difusión mediante un Boletín Informativo y en la página Web del MINSA. B. Infraestructura tecnológica Las instalaciones de salud del MINSA y la CSS están organizadas en Departamentos y secciones de Registros y Estadísticas de Salud, encargadas del proceso estadístico de los datos, con el apoyo de una herramienta informática para la captura de los datos y elaboración de informes. Este subsistema electrónico genera datos o información de la producción del servicio de Salud Bucal y otros aspectos técnicos y administrativos. 12

13 La comunicación de los datos estadísticos del nivel local al regional, se realiza a través de medios magnéticos (CD ó USB), y este al nivel nacional del Departamento de Registros y Estadísticas de Salud vía internet. C. Frecuencia de la información: El proceso estadístico se inicia con el registro diario de las actividades clínicas y promocionales realizadas por los profesionales de Salud Bucal a la población demandante del servicio, proporcionando datos e informes periódicos (diarios, semanales, trimestrales, semestrales y anuales), que le permite a la gerencia y equipo técnico en todos los niveles el monitoreo, evaluación y toma de decisión. II. Antecedentes La necesidad de contar con un Manual para el Sistema de información en Salud Bucal, lleva a las autoridades a trabajar en un documento conjunto MINSA/CSS, para los profesionales de la Salud Bucal a nivel nacional. Durante los años 2006, 2008 y 2009, se conformaron equipos técnicos para la actualización del manual, que no llegó a concretarse en un documento definitivo. Para el año 2011 se conforma un nuevo equipo de trabajo y se da inicio a este documento tomando como referencia lo avanzado, se elabora un documento actualizado, mejorado y ampliado, en miras de contar con un instrumento que permita obtener información eficiente, eficaz, oportuno y de calidad para el servicio de Salud Bucal, tanto para el MINSA y la CSS. En este manual se hace referencia al registro de las actividades del servicio de Salud Bucal, la codificación de los diagnósticos, actividades y procedimientos que se simplificaron a fin de que fueran útiles y de fuentes de información prioritaria para todas las Instalaciones de salud. III. Marco Legal del Sistema de Información en Salud Bucal El marco legal proporciona las bases esenciales que orientan las acciones necesarias, con la finalidad de mejorar las condiciones de Salud Bucal de la población panameña y, permiten guiar y direccionar el Sistema de Información en Salud Bucal: Ley No. 66 de 10 de noviembre 1947, Título IV, Capítulo I, Estadística. Ley No. 11 de 22 de enero de 1998, por la cual se regula el almacenamiento tecnológico de documentos y se adoptan otras disposiciones. Ley No. 43 de 31 de julio 2001, que define y regula los documentos y firmas electrónicas y las entidades de certificación en el comercio electrónico y el intercambio de documentos electrónicos. 13

14 Decreto No. 297 de 24 de agosto de (SENIS), que Crea el Sistema Estratégico Nacional de Información Sanitaria (SENIS). Ley No. 68 de 20 de Noviembre de 2003, que regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y de decisión libre e informada. IV. Justificación De acuerdo al MINSA en Panamá se produce una gran cantidad de datos en salud de diversa índole, tanto de los servicios de salud, como de otras instituciones y organizaciones. No obstante, el actual Sistema de Información en Salud (SIES) no se encuentra adecuadamente integrado y los distintos programas, instituciones, agencias o proyectos de salud tienen sus propios planes de gestión de datos e indicadores. La información que hasta la fecha se registra, se basa, en muchos casos, en necesidades propias de cada institución, las cuales cuentan con apoyo técnico y financiamiento de diversos organismos internacionales y ONG interesados en la obtención de información para medir los resultados de sus programas, proyectos o programas específicos. Históricamente se han venido desarrollando aplicaciones (programas de computación, software) que constituyen una red de sistemas y subsistemas pero que no son compatibles entre sí, ni con las herramientas informáticas lo que genera dispersión y sub registros de información y por ende afectan el uso de indicadores y estadísticas para la toma de decisiones acertada, esto debido a la no disponibilidad de datos de país consistentes con calidad y oportunidad. Panamá requiere de un Sistema de Información Integrado en Salud que provea el apoyo necesario para una mejor toma de decisiones, basado en evidencia, con información real de las instituciones; con diferentes metodologías de medición que aporten datos oportunos y confiables, mejorando la disponibilidad y uso de la información. Esto permitirá mejorar la planificación, organización, asignación de recursos y prestación de servicios, para contribuir al fortalecimiento y gestión de cada Institución de manera efectiva, incidiendo en la mejora continua del estado de salud de la población. La aspiración fundamental es contar con un SIES fortalecido a partir de una red nacional de cooperación entre las distintas instituciones y organizaciones y que además la información pueda ser integrada con los países de la región a nivel global mediante acuerdos en común para dirigir las inversiones de manera coordinada hacia la sostenibilidad de los sistemas de información. Es importante mencionar que en el ámbito internacional se están aprovechando mucho las tecnologías de información y comunicación (TICS) para fortalecer los sistemas, basado en la innovación tecnológica. En este contexto de cambios tecnológicos, en mayo del 2005, la 58a Asamblea Mundial de la Salud lanzó la Red Métrica de Salud (RMS, HMN en sus siglas en inglés), como una 14

15 innovadora red de cooperación integrada por países, organismos multilaterales y bilaterales de desarrollo, constituyéndose en fundaciones, iniciativas mundiales de salud y expertos técnicos para aumentar la disponibilidad, el valor y el uso de la información en salud a nivel mundial. En aquella oportunidad se realizó la primera convocatoria a los países para presentar propuestas de apoyo técnico y financiero. Cinco meses después, la red métrica de salud RMS informó que 40 países habían merecido la aprobación de sus propuestas, siendo Panamá el único país seleccionado en Latinoamérica. Estos avances tecnológicos obligan a los profesionales de salud bucal a seguir actualizándose para hacerle frente a los constantes cambios. Las tendencias de modernización del sector salud (MINSA y CSS) indican cambios profundos en las estructuras del mismo; donde los servicios de salud bucal deben ser incluidos como parte fundamental e integral de la salud de la población. Las actividades técnicas administrativas y de atención integral exige el uso de códigos, mismos que sirven para datar las acciones e intervenciones en salud, con el fin de analizar estos datos y así identificar hallazgos claves que nos facilita intervenciones estratégicas de salud de manera oportuna. Por ello se hace necesaria la actualización de un Manual para el Sistema de Información en Salud Bucal que sirva de guía para el adecuado registro de los datos y permita obtener información adecuada y oportuna para la toma de decisiones. V. Objetivos A. Objetivo General: Homologar el Manual del Sistema de Información en Salud Bucal, del Ministerio de Salud y Caja de Seguro Social, para el registro y recopilación de los datos con el propósito de suministrar información actualizada, veraz, eficiente, eficaz, oportuna y de calidad. B. Objetivos Específicos: 1. Facilitar al personal de salud, el registro de datos de la producción de los servicios de Salud Bucal en todos los niveles. 2. Detallar en forma clara el llenado de datos que permitan la obtención de información veraz y oportuna para la toma de decisiones en todos los niveles gerenciales. 3. Facilitar la codificación y el registro adecuado de datos de los profesionales de los servicios de Salud Bucal en Panamá. 15

16 4. Proporcionar codificación sobre los procedimientos y diagnósticos más frecuentes, lo que facilitará la toma de decisiones y la planificación de las intervenciones para su prevención y control. 5. Proporcionar listado de indicadores que servirán para la evaluación de la eficacia y eficiencia de los servicios de Salud Bucal. 6. Facilitar información y el registro de datos para la vigilancia epidemiológica en Salud Bucal. La Vigilancia Epidemiológica permitirá definir diagnóstico epidemiológico de Salud Bucal; establecer estrategias en salud; identificar factores de riesgo y monitorear las acciones dirigidas a resolver los problemas que afectan la Salud Bucal, con el fin de favorecer la calidad de vida de la población panameña. VI. Formularios del Sistema de Información en Salud Bucal Son los instrumentos donde se registran las actividades de atención, promoción, prevención, educación, técnicas y las administrativas que se realizan en la atención ambulatoria diaria brindada a las personas que acuden a los establecimientos de salud y los servicios de salud bucal. A. Responsables del llenado de los datos Los responsables del llenado de los datos de los formularios para el sistema de información son los siguientes: 1. Los profesionales de los servicios de Salud Bucal, que brindan atención a la población, a quienes le corresponde el llenado correcto y completo del formulario de Registro Diario de Actividades. 2. El personal de Registros y Estadísticas de Salud (REGES), que es quien organizan los datos (verificación, codificación, tabulación, captura, ordenamiento y presentación de los datos). B. Ámbito de Aplicación El presente documento técnico como Manual del Sistema de Información en Salud Bucal, está dirigido a todos los profesionales de los servicios de Salud Bucal que brindan atención a la población en consulta ambulatoria y en otras actividades promocionales, preventivas, educativas, técnicas y administrativa y a los departamentos de Registros y Estadísticas de Salud (REGES), del MINSA y la CSS. C. Registro Diario de Actividades Es un formulario único que aporta información mediante la obtención de datos sobre el registro de la atención ambulatoria de los pacientes. Anexo 2 16

17 El formulario de Registro Diario de Actividades consta de un encabezado que incluye datos generales como el nombre de la instalación, código, centro de producción, fecha, funcionario, horas a consulta, idoneidad y una casilla superior derecha para anotar el horario y si es dentro o fuera de la instalación de salud. Consta adicionalmente de un cuerpo con una serie de casillas donde se plasman los datos del registro de consultas, actividades, procedimientos y otros; como también datos de las actividades en las áreas de promoción y educación, así como datos de otras actividades técnicas administrativas que realiza el profesional de salud. Este formulario cuenta con codificadores para cada una de las variables. Mediante el formulario del Registro Diario de Actividades, se obtiene datos cuantitativos para la elaboración de indicadores utilizados en la medición de la producción de servicios de Salud Bucal, que brindan tanto el MINSA y como la CSS. Para un mejor uso del formulario de Registro Diario de Actividades, a continuación se detalla en forma clara y con algunos ejemplos la manera correcta de cómo debe llenarse. 1. Encabezado o datos generales Instalación: anotar el nombre y el sello de la instalación donde se presta el servicio. Código: en las casillas (10 en total) que se encuentra en la parte inferior, se anotará el código que le corresponde a la instalación, dicha codificación está comprendida de la siguiente manera: las dos primeras casillas corresponde a la provincia; la tercera y cuarta casilla al distrito; las dos siguientes casillas al corregimiento; la séptima casilla corresponde al tipo de instalación y las tres últimas corresponden al número secuencial de la instalación donde se brinda el servicio. Estos números los proporcionan las autoridades regionales de Registros Estadísticos de Salud (REGES). Ejemplos: Centro de Salud de Pedregal Prov. 08 Dist. 08 Corr. 13 Tipo 08 No. 01 Centro de Producción: registrar el nombre correspondiente al servicio donde se produce la atención (Servicio de Salud Bucal). 17

18 Fecha: registrar el día, el mes y año correspondiente a la atención o prestación del servicio de Salud Bucal. Funcionario: registrar el nombre, firma y sello del profesional de la Salud Bucal, que brinda la atención. Horas a Consulta: anotar el total de horas trabajadas en el sillón dental. Idoneidad: anotar en las cinco casillas el registro del profesional o el código si corresponde a un odontólogo(a) interno(a). Casilla Superior Derecha: anotar el número correspondiente al horario/lugar donde se brinde la atención, si es dentro o fuera de la instalación de salud (en las que aplique). 1.- Horario Normal: se refiere al horario de atención que tiene la instalación de salud para brindar a todos los usuarios (ejemplo 7:00 a.m. a 3:00 p.m.). Extensión: es utilizado para las instalaciones de salud que brindan atención en diferentes horarios; y esto depende de los turnos o las extensiones de horario que tenga cada instalación. Se utiliza si la instalación de salud cuenta con más de un extensión de servicio y cada una lo define: 2.- Extensión Extensión Extensión Extensión Gira: es el servicio que se brinda mediante un conjunto de actividades periódicas de Atención Integral de la Salud, dirigidas al mejoramiento de la calidad de vida de la población de las condiciones del ambiente, en las comunidades priorizadas por sus limitaciones de accesibilidad a los servicios de salud. Se refiere a la atención del equipo médico o personal de salud que se moviliza a diferentes áreas, en especial a los lugares de difícil acceso o áreas que se considere para brindar atención. 7.- Jornada: Jornada de Atención Primaria Ambulatoria (JAPA), se refiere a la atención en comunidades, en programas denominados Caravanas de la Salud, esta actividad corresponde a un paquete básico de actividades con característica de alto impacto en las comunidades donde se realizan. Se trata de un programa de atención a las comunidades, esta actividad tiene características de alto impacto en donde se realizan atención médica. 8.- Feria de la Salud: tipo de atención que se brinda a un sector o comunidad de responsabilidad de una instalación de salud. Esta actividad es responsabilidad de la instalación de salud y se realiza en conjunto con las organizaciones interinstitucionales con el visto bueno del Director Regional de Salud. 18

19 9.- Programa Escolar: atención que se le brinda a escolares que pertenecen al Programa Escolar en los centros de salud o en las escuelas. 2. Cuerpo o registro de las actividades realizadas CASILLA No. 1: anotar el código si es o no asegurado: 1.- Asegurado 2.- No asegurado CASILLA No. 2: anotar los siguientes códigos si es discapacitado o según la etnia: 1.- No indígena 2.- Kuna 3.- Emberá 4.- Wounaan 5.- Ngobe 6.- Buglé 7.- Naso o Teribe 8.- Bokota 9.- Bri Bri D - Discapacitado Ejemplo Si el paciente es indígena Emberá y también es discapacitado se coloca en la casilla No. 2: 3D Si el paciente es indígena, pero no es discapacitado, se coloca en la casilla No. 2 el número correspondiente a cada etnia, según se detalla arriba con los números de 1 a 9 Si el paciente es discapacitado, pero no es indígena, se coloca en la casilla No.2: 1D Si el paciente no es discapacitado y no es indígena, se coloca en la casilla No.2: el número 1 CASILLA No. 3: anotar la identificación del paciente (número de cédula, pasaporte, seguro social u otros). CASILLA No. 4, 5 y 6 EDAD: anotar la edad del paciente según cuadro adjunto: EDAD 1. DIAS 2. MESES Ejemplos 3. AÑOS Seis Días Seis Meses Seis Años 19

20 CASILLA No. 7 SEXO: anotar los números 1 o 2 dependiendo si el paciente es masculino o femenino como se detalla: 1.- Masculino 2.- Femenino CASILLA No. 8-9 ATENCIÓN EN EL AÑO: se refiere a la frecuencia con que se atiende el paciente: En la CASILLA No. 8: anotar la frecuencia del paciente en la Institución: 1.- Nuevo (primera vez en el año) 2.- Subsecuente (reconsulta) En la CASILLA No. 9: anotar la frecuencia del paciente en el servicio: 1.- Nuevo (primera vez en el año) 2.- Subsecuente (reconsulta) CASILLA No. 10 RESIDENCIA DEL PACIENTE: anotar según la codificación de la división política y geográfica del país: PROVINCIA DISTRITO CORREGIMIENTO ZONA O SECTOR POBLADO CASILLA No TIPO DE ATENCION: En la CASILLA No. 11 anotar el tipo de atención por la cual asiste el paciente a la instalación. 1. Control de Salud: es la atención brindada a la población en actividades de control de salud (Programa Maternal, Escolar, Adulto y otros). Se trata de todos los casos de pacientes sanos o pacientes terminados que pasan a una revisión periódica, sistemática y programada para mantener su situación de salud. Se recomienda un control en un periodo no mayor de cada 6 meses para los adultos y más frecuentemente para otros grupos especiales y considerando su situación de riesgo particular, tal como lo señale el profesional de la Salud Bucal. Este código se refiere exclusivamente a un control de salud y no a un control de tratamiento. 2. Morbilidad: es la atención brindada a los pacientes que acuden por una patología y en los casos en que el paciente acude por un control de tratamiento realizado (ejemplo: pulpotomías, endodoncias y otros). 3. Urgencia: es el servicio de la Salud Bucal brindado en casos de que el paciente requiera atención inmediata. 20

21 En la CASILLA No. 12 anotar la frecuencia del paciente en la atención: 1.- Ingreso: es la admisión del paciente por primera vez al programa de salud o grupo de edad, exclusivamente para el niño menor de cinco años y la embarazada. (No aplica para el Servicio de Salud Bucal). 2.- Nueva: es la primera atención en el año. 3.- Reconsulta: se refiere a otras evaluaciones realizadas en el año. CASILLA No. 13 PROGRAMAS: 1.- Infantil 2.- Escolar 3.- Adolescentes 4.- Maternal 5.- Planificación Familiar 6.- Puerperio 7.- Salud de Adulto CASILLA No. 14 PAPANICOLAOU: no aplica para el servicio de Salud Bucal. CASILLA No PROGRAMA ESCOLAR O ADOLESCENTES: En la CASILLA No. 15 se anotará el código: 1.- Si la atención corresponde al Programa Escolar o Adolescentes 2.- Si la atención no corresponde al Programa Escolar o Adolescentes En la CASILLA No. 16 se colocará la letra que identifica la escuela seleccionada en el Programa Escolar. CASILLA No no aplica para el servicio de Salud Bucal. CASILLA No. 20: dentro del Programa de Salud del Adulto permite identificar si la actividad es del servicio de manipulador de alimento o higiene social, utilizar los siguientes códigos para identificarlos: 1: Manipulador de Alimentos 2: Higiene Social CASILLA No. 21 REFERIDO: se anotará de acuerdo a la referencia los siguientes números, según corresponda cada inicial con las definiciones detalladas a continuación: 21

22 1RD: referido del Equipo Básico de Salud al Centro de Salud o ULAPS para atención; o referido dentro de la misma instalación de salud a otro servicio. 2RF: referido del Equipo Básico, del Centro de Salud, ULAPS, Policentro o Policlínica Especializada a otra instalación similar. 3RHI: referido del Equipo Básico de Salud, Centros de Salud, ULAPS, Policentro o Policlínica Especializada a un Hospital de Área o Regional. 4RHN: referido del Equipo Básico de Salud, Centros de Salud, ULAPS, Policentros o Policlínicas Especializadas u Hospital Regional a un Hospital Especializado o Nacional. Nota: Las referencias que se realicen a otra instalación, puntos 2 a 4 deben llevar el documento oficial del Sistema Único de Referencia y Contrarreferencia (SURCO). CASILLA No. 22: escribir el código del servicio al que fue referido el paciente. Varía según región de salud e instalación. Anexo 3 CASILLA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS: en la columna código se anotará el código correspondiente a la actividad y/o procedimiento. Ejemplo: COD 24 (RECUBRIMIENTO PULPAR) En la columna de No. (Número) se anotará la cantidad de veces que se realiza la misma actividad. Si al paciente se le realizó un recubrimiento pulpar se anota de la siguiente manera: COD Nº 24 1 En la siguiente columna se coloca la clasificación de la actividad: (1) Nueva: si es la primera vez que se realiza la actividad en el paciente. (2) Subsecuente o Reconsulta: si la actividad es repetida en el mismo paciente. NOTA: en esta CASILLA de REGISTRO DE ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS se pueden anotar o registrar hasta seis actividades y/o procedimientos distintos acorde a la codificación asignada al respecto. De realizar más de seis actividades en el mismo paciente se anotarán en la siguiente casilla. CASILLA No. 23: únicamente se utiliza el código 1, para paciente terminado en el servicio de Salud Bucal. También se registrara como terminado el paciente sano. 22

23 Paciente Terminado: se considera paciente terminado a todo paciente que se le resuelvan los problemas de morbilidad en el Servicio de Salud Bucal con materiales permanentes. Este registro es una vez al año. Paciente Sano: se considera paciente sano a todo aquel paciente que no presente signos, ni síntomas de morbilidad o problemas bucodentales y no necesite la realización de tratamientos odontológicos. CASILLA DE DIAGNÓSTICOS: escribir en palabras los diagnósticos (morbilidad), según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE X). COLUMNA CÓDIGO: escribir el código del diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE X). COLUMNA SIGUIENTE: dependiendo del diagnóstico se colocan los siguientes códigos: Código 1: diagnóstico nuevo. Código 2: diagnóstico de control, de reconsulta o subsecuente. Código 3: diagnóstico crónico, uso exclusivo de pacientes que por primera y única vez son diagnosticados con las siguientes patologías crónicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, anemia falciforme, tuberculosis especificada, artritis reumatoidea. Esta columna sólo la llenarán los médicos que diagnostican la enfermedad. Ejemplo: Diagnóstico CIE X 1. NVO. 2. REC. 3. Diagnóstico Crónico (Ingreso) 1. N DIAGNOSTICO CIE X COD CIE X 2. R 3. Ing. Cron. Caries Dental K 02 1 ULTIMA COLUMNA: se anotará el numeral 1 si se sospecha que esta ante un caso de violencia en general. a. Códigos para actividades y procedimientos i. Actividades 01 Referencia al especialista, odontólogo u otro personal del equipo de salud: siempre se anotará 01-1 no importa el número de referencias que se le realicen al mismo paciente. 23

24 02 Interpretación radiográfica y/o de otros exámenes: se considera interpretación radiográfica cuando se analice una radiografía utilizada como ayuda diagnóstica para atender alguna afección de origen dental. 03 Radiografía panorámica, oclusal u otras no periapicales: toma de radiografías no apicales en aquellas instalaciones que cuenten con dicho equipamiento y sean tomadas por el odontólogo. 04 Análisis de la dentición: incluye análisis de los modelos de estudio e interpretación radiográfica, panorámica, serie completa de radiografía, oclusales u otras. 05 Papanicolau de mucosa bucal: es el procedimiento de la toma de muestra que se realiza para su citología. 06 Toma de fotos al paciente: es el procedimiento en el cual se le toman fotos intra y extraorales al paciente para llevar un registro del antes y después del tratamiento. 07 Examen clínico completo: se registrará siempre que se realice un examen, ya sea en la primera consulta del año o en su reconsulta donde haya nuevos hallazgos o de control. El llenado de la Historia Clínica completa incluye: anamnesis, odontograma, periodontograma, hallazgos, diagnóstico y pronóstico, análisis de tejidos blandos, explicación del plan de tratamiento y firma del consentimiento informado. 08 Radiografías periapicales o interproximales: toma de radiografía periapical o interproximal. Se anotará el número de radiografías que se tomaron al paciente. El profesional sólo anotará las radiografías que él o ella hayan tomado, no las que refiera para ser tomadas en otra instalación o por otro personal. Esto se aplica también para los códigos de procedimientos 03 y Serie Radiográfica Completa: toma de un juego completo de radiografías que consta de un mínimo de 14 periapicales y 4 interproximales para un gran total de 18 radiografías. ii. Procedimientos Preventivos: 10 Enseñanza de técnica de higiene oral: este código sólo debe ser usado en la primera cita y cuando viene a su reconsulta por un control de salud. Incluye la explicación de la técnica de cepillado directamente en la boca o con el uso de un tipodonto o modelo, además, uso del hilo dental y otros. 11 Tinción de placa dentobacteriana: consiste en colocar unas gotas de fucsina básica al 6% o mediante pastilla reveladora masticable, la cual se distribuye con la lengua por todas las superficies dentales. 12 Aplicación tópica de flúor: consiste en la aplicación de flúor en alguna de sus presentaciones de acuerdo al riesgo que presente el paciente. 24

25 13 Sellantes de fosas y fisuras: consiste en el sellado de fosas y fisuras según riesgo, utilizando un material sellador de resina o de ionómero de vidrio. Se anotará el número de superficies dentales selladas. 14 Pulido de restauraciones: incluye pulido realizado con fresas, piedra pómez, pasta de pulido, discos, lijas y otros elementos para pulir. El pulido de las restauraciones ya sea de amalgama o resina se anotará por cuadrante. 15 Aplicación de barniz fluorado: es la aplicación de un biomaterial con efecto cariostático que contiene 5% de fluoruro de sodio en un vehículo resinoso. Se anotará por paciente y no por el número de dientes. 16 Control de crecimiento y desarrollo craneofacial: es el control de los cambios que experimenta la región craneofacial del niño en crecimiento. 17 Profilaxis: se anotará cuando se haga remoción de depósitos blandos/duros y pulidos. Es una medida preventiva que consiste en la remoción de la placa bacteriana y cálculo de la superficie expuesta del diente por medio del detartraje supragingival y pulido coronario. Puede ser manual o con aparato ultrasónico. De igual forma se anotará este procedimiento si luego del tratamiento periodontal se hace un pulido. 18 Ameloplastía: es una mínima intervención para redondear los surcos o fisuras con riesgo cariogénico y aplicación de flúor acidulado por cuatro minutos. (Esta aplicación de flúor está inmersa en la actividad por lo tanto no se debe aplicar el código No. 12). 19 Remineralización de manchas blancas: tratamiento preventivo utilizado para tratar las lesiones incipientes limitadas a la superficie lisa del esmalte. Se debe realizar este procedimiento según protocolo descrito en las Normas Técnicas, Administrativas y Protocolos de Atención vigente. 20 Ortodoncia interceptiva: son intervenciones o actividades que se realizan para minimizar los problemas de maloclusiones en la población, tales como: aparatología, control de hábito, desgastes selectivos u otros. iii. Procedimientos Curativos: 21 Ajuste Oclusal: se refiere a la corrección de contactos prematuros utilizando el papel de articular y otros. No está considerado el ajuste oclusal inmediato a una restauración. 22 Terapéutica: es el tratamiento que se le indica al paciente ya sea higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o fisioterapéuticos cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas, luego de haber llegado a un diagnóstico. Se registrará por paciente, no por el número de medicamentos en cada receta o por número de recetas. 25

26 23 Restauración Provisional: es la restauración que se coloca provisionalmente a un tratamiento definitivo. Puede utilizarse ionómeros, ZOE, cavit, IRM u otro material con carácter de temporabilidad. No aplica como medicación pulpar. 24 Recubrimiento Pulpar (directo o indirecto): es la colocación directa o indirecta de algún material para el tratamiento y la protección de la dentina profunda prepulpar o de una pulpa expuesta. Involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de preservar la vitalidad del órgano dentino pulpar. 25 Pulpotomía Sellada: tratamiento indicado en dientes temporales que consiste en la amputación de la porción coronaria de la pulpa seguido de la aplicación de un medicamento que promueve la fijación tisular del tejido pulpar radicular, todo esto realizado en una sola cita. 26 Pulpotomía en Curación: es cuando de acuerdo a la situación pulpar encontrada sea necesario realizar el tratamiento en dos o más citas. 27 Pulpectomía: terapia pulpar usada para tratar pulpas no vitales en dientes temporales o en las cuales la inflamación se ha extendido más allá de la pulpa coronaria, por lo cual, es necesario remover el tejido pulpar tanto coronario como radicular. 28 Atención de Hemorragia: consiste en el tratamiento de un proceso hemorrágico postquirúrgico o postraumático, ya sea que se coloque o no una sutura. 29 Tratamiento de Alveolitis: sólo debe ser usado cuando se realiza el tratamiento local que consiste en el curetaje e irrigación del alveolo afectado y la colocación de un apósito. 30 Corte de Puntos: es el procedimiento de la remoción de los hilos de sutura colocados en una intervención quirúrgica. No se anota el número de puntos sino por paciente. 31 Control de Tratamiento: este código debe ser utilizado cuando se realiza el control de algún tratamiento realizado de acuerdo al Manual de Normas y Protocolos de Atención en Salud Bucal, ya sea control de cirugía periodontal, endodoncia, extracciones seriadas, desgastes selectivos, cirugía maxilofacial u otros. 32 Sedación: es de uso exclusivo para las instalaciones de salud que tengan la infraestructura necesaria para este fin. 33 Remoción de Cuerpo Extraño: es el procedimiento mediante el cual se remueve algún cuerpo extraño que haya sido introducido accidentalmente a la cavidad bucal. 34 Cementación de Aparatología: procedimiento mediante el cual se cementa algún tipo de aparatología de modo definitivo o provisional. 26

27 35 Remoción de Prótesis Fija: procedimiento mediante el cual se remueve algún tipo de prótesis fija, ya sea por desadaptación (desprendimiento), por solicitud del paciente u otros. 36 Toma de Impresión: consiste en la toma de impresión de la cavidad bucal para realizar modelos de estudio o de trabajo. 37 Rebase de Prótesis: procedimiento mediante el cual se realiza el relleno de la base de una prótesis removible que ha perdido adaptación. 38 Reparación de Prótesis: es el procedimiento mediante el cual se repara una prótesis dental sea fija o removible. 39 Colocación de Prótesis: es la colocación de una prótesis ya sea fija o removible. 40 Prótesis Inmediata: prótesis de colocación en una sola cita. 41 Corona de Acero Inoxidable: colocación de una corona de acero inoxidable que reemplaza la estructura dentaria perdida en dientes temporales o permanentes jóvenes. 42 Terapia de Lenguaje Posterior a Frenectomía: terapia indicada posterior a cirugía de frenillo lingual. Exclusivo para hospitales. 43 Fisioterapia: procedimiento indicado posterior a un tratamiento ya sea calor, frío u otros. Exclusivo para hospitales. 44 Visitas a Salas (hospitalizados): es la visita que realiza el profesional de la Salud Bucal, al paciente hospitalizado posterior a un tratamiento quirúrgico. Exclusivo para hospitales. 45 Desensibilización de Cuellos Dentarios: consiste en la aplicación de materiales desensibilizantes en los cuellos dentarios expuestos ya sea por erosión, abrasión, afracción u otros. 46 Resina Autocurable: procedimiento mediante el cual se coloca una resina de autocurado (quimio activado). 47 Resina Fotocurable de una superficie: es la aplicación de una resina de fotocurado (en una sola superficie del diente) como material restaurador siguiendo el protocolo descrito en el Manual de Normas. 48 Resina fotocurable de dos o más superficies: es la aplicación de una resina de fotocurado (dos o más superficies del diente) como material restaurador siguiendo el protocolo descrito en el Manual de Normas. 49 Amalgama de una superficie: es el procedimiento mediante el cual se utiliza la amalgama de plata para obturar una restauración de una sola superficie. Se anotará el número de dientes restaurados. 50 Amalgama de dos o más superficies: es el procedimiento mediante el cual se utiliza la amalgama de plata para obturar una restauración de dos o más superficies. Se anotará el número de dientes restaurados. 27

28 51 Ionómero de vidrio u otros: es el procedimiento mediante el cual se utiliza el ionómero de vidrio u otros para obturar una restauración. El ionómero puede ser de auto curación (quimio activado) o de fotocuración. Exodoncia: anotar el número de piezas extraídas colocando el código según la causa, incluyendo las realizadas a través de procedimientos quirúrgicos. 52 Exodoncia por caries dental 53 Exodoncia por periodoncia 54 Exodoncia por ortodoncia 55 Exodoncia por exfoliación fisiológica 56 Exodoncia por otras causas 57 Cirugía bucal: complicación de una extracción simple, dientes impactados o parcialmente impactados, extracciones múltiples, biopsia, regularización ósea, corte de capuchón, cauterización, ventanas quirúrgicas y otras intraorales. 58 Cirugía maxilofacial: aquella que involucra el complejo dentofacial exceptuando la bucal y la periodontal. 59 Cirugía periodontal: aquella que involucra los tejidos de soporte del diente (el periodonto). Incluye la colocación de un apósito quirúrgico. 60 Raspado: eliminación de la placa y el cálculo dental de la superficie coronal al margen gingival de los dientes (cálculo supragingival), ya sea mediante instrumentos manuales o ultrasónicos. 61 Raspado y alisado radicular: remoción del cálculo subgingival, ya sea mediante instrumentos manuales o ultrasónicos. Incluye el alisado de la superficie radicular. 62 Curetaje subgingival: remoción de la pared blanda de la bolsa eliminando el tejido granulomatoso alterado, tejido conectivo inflamado posiblemente infectado, cálculo subgingival y limpieza de superficie radicular. Incluye la colocación de anestesia. 63 Acceso para endodoncia (extirpación pulpar): consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la cámara pulpar, para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstáculos hasta el final de la raíz y así poder remover el tejido pulpar. 64 Instrumentación de conductos: consiste en eliminar todo el contenido del conducto y dejarlo en condiciones biológicas aceptables para poder ser obturado. 65 Sellado final de conductos: es la colocación del material de obturación una vez finalizada la fase de instrumentación. 66 Curación: toda vez que se lleve a cabo una curación ya sea post- quirúrgica, por traumas, herida infectada, quemaduras, cambios de apósitos, irrigación medicamentosa de bolsas periodontales y otras se marcará esta columna con el 28

29 número de curaciones realizadas. Se excluyen los colutorios y la limpieza pre- corte de puntos. 67 Odontotomía profiláctica: tratamiento preventivo invasivo que consiste en la preparación cavitaria conservadora, aislada, generalmente en forma de puntos (caries incipiente localizada) que puede extenderse hasta 0.5 mm en dentina. 68 Ferulización Interdentaria: inmovilización de dientes luxados (por trauma periodoncia y otras). 69 Apexificación: tratamiento indicado en dientes permanentes necróticos con formación radicular incompleta puede o no presentar lesión apical crónica. 70 Apexogénesis: tratamiento indicado en dientes permanentes vitales con exposición pulpar por trauma o caries que no tengan el ápice cerrado. El dolor no debe ser extremo, sin absceso ni fístula. 71 Extracción seriada: extracciones dentarias encaminadas a interceptar precozmente la maloclusión que empieza a manifestarse clínicamente. 72 Drenaje de absceso: procedimiento por el cual se realiza la extracción de líquidos y otras sustancias que se segregan en el interior de una herida o dentro del complejo buco maxilo facila. 73 Sutura: procedimiento por medio del cual se unen los bordes de una herida. Se anotará por paciente y no por el número de puntos. 74 Manejo de comportamiento del niño: exclusivo en pacientes con trastornos de conducta. 75 Corrección de hábitos: la utilización de algún método mecánico o de terapia para disminuir el efecto de un mal hábito (respirador bucal, mordida abierta o de labios). 76 Reimplante por avulsión: colocar por medios quirúrgicos un órgano dental que ha sido separado del alveolo en el lugar que le corresponde. 77 Ventana quirúrgica: procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la exposición de un órgano dental retenido. 78 Atención domiciliaria y comunitaria: se refiere a la atención individual establecida por programas realizada fuera de la instalación, ya sea en una casa o en la comunidad. 79 Cauterización Medicamentosa de aftas: es la aplicación clínica de algún medicamento indicado para el tratamiento de las aftas. b. Códigos de diagnósticos según CIE X: Se utilizará la lista de Códigos CIE- X según la décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud, que determina los códigos utilizados para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, 29

30 hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad. Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y recibir un código de hasta seis caracteres de longitud (en formato de X00.00). Cada una de tales categorías puede incluir un grupo de enfermedades similares. Capítulo I Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias: Infecciones con un modo de transmisión predominante sexual. Excluye: la enfermedad del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Descripciones de los Códigos CIE 10 A50 Manifestaciones orales de sífilis congénita (incisivo de Hutchinson, molar en frambuesa. A51 Sífilis primaria (chancro oral y otras) A52 Sífilis tardía (GOMA, perforación del paladar, glositis sifilítica, osteomielitis sifilítica) A54 Manifestaciones orales de gonorrea (úlceras, abscesos, estomatitis gonocócica) A59.10 Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (gingivitis fuso espiroquética) (gingivitis de Vincent) A 69 Otras infecciones espiroquéticas (GUN, infección de Vincent) A69.0 Estomatitis ulcerativa necrotizante A69.1 Otras infecciones de vincent (gingivitis de vincent, gingivitis y gingivoestomatitis ulcerativa necrotizante aguda, boca de trinchera, estomatitis espiroquética) B00 Infecciones por herpes simple (herpes labial, gingivoestomatitis herpética) B00.0 Eczema herpético B00.0X Erupción variceliforme de kaposi, manifestaciones bucales B00.1 Dermatitis vesicular herpética B00.2 Gingivoestomatitis y faringoamigdalitis herpética B00.2X Gingivoestomatitis herpética B00.8 Varicela con otras complicaciones B00.8X Manifestaciones bucales B Herpes simple facial B Herpes simple labial B01 Infección por varicela (manifestaciones orales) B02 Infección por herpes Zoster (parálisis facial, reuralgias) B05 Manifestaciones orales de sarampión (manchas de koplik) B07 Lesiones verrugosas (verruga vulgar, condiloma, hiperplasia, papilomas) B07.X0 Verruga bucal vulgar 30

31 B07.X1 Condiloma acuminado bucal B07.X2 Hiperplasia epitelial focal B07.X8 Otras manifestaciones bucales especificadas B07.X9 Manifestaciones bucales no especificadas B20 Enfermedades por virus de VIH, resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias (moniliasis, citomegalovirus, otras micosis o infecciones parasitarias) B21 Enfermedades por VIH resultante en tumores malignos (sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt y otros) B23 Enfermedades por VIH resultante en otras afecciones (linfoadenopatias generalizadas persistentes) B25 Enfermedad por Citomegalovirus B26 Parotiditis infecciosa B27 Mononucleosis infecciosa B37.0 Estomatitis candidiásica B37.00 Estomatitis candidiásica pseudomembranosa aguda B37.01 Estomatitis candidiásica eritematosa atrófica aguda B37.02 Estomatitis candidiásica hiperplasica crónica B37.03 Estomatitis candidiásica eritematosa (atrófica) crónica B37.04 Candidiasis mucocutanea B37.05 Granuloma candidiásico bucal B37.06 Queilitis angular B37.08 Otras manifestaciones bucales especificadas B37.09 Manifestaciones bucales no especificadas B58 Toxoplasmosis B87 Miasis C00 Neoplasias malignas del labio C00.0 Tumor maligno del labio superior, cara externa C00.1 Tumor maligno del labio inferior, cara externa C00.2 Tumor maligno del labio, cara externa, sin otra especificación C00.3 Tumor maligno del labio superior, cara interna C00.4 Tumor maligno del labio inferior, cara interna C00.5 Tumor maligno del labio, cara interna sin otra especificación C00.6 Tumor maligno de la comisura labial C00.8 Lesión de sitios contiguos del labio C00.9 Tumor maligno del labio, parte no especificada C01.X Tumor maligno de la base de la lengua C02.0 Tumor maligno de la cara dorsal de la lengua C02.1 Tumor maligno del borde de la lengua C02.2 Tumor maligno de la cara ventral de la lengua C02.3 Tumor maligno de los dos tercios anteriores de la lengua, parte no especificada C02.4 Tumor maligno de la amígdala lingual 31

32 C02.9 Tumor maligno de la lengua parte no especificada C03.0 Tumor maligno de la encía superior C03.1 Tumor maligno de la encía inferior C03.9 Tumor maligno de la encía parte no especificada C04.0 Tumor maligno de la parte anterior del piso de boca C04.1 Tumor maligno de la parte lateral del piso de boca C04.9 Tumor maligno del piso de boca, parte no especificada C05.0 Tumor maligno de paladar duro C05.1 Tumor maligno de paladar blando C05.2 Tumor maligno de la úvula C05.9 Tumor maligno del paladar, parte no especificada C06.0 Tumor maligno de la mucosa de la mejilla C06.1 Tumor maligno del vestíbulo de la boca C06.2 Tumor maligno del área retromolar C07.X Tumor maligno de la glándula parótida C08.0 Tumor maligno de la glándula submaxilar C08.1 Tumor maligno de la glándula sublingual C08.9 Tumor maligno de la glándula salival mayor, no especificada C09 Neoplasias maligna de amígdalas C10 Neoplasias malignas de la oro faringe C11 Neoplasias malignas de nasofaringe C14 Otras neoplasias malignas de labio, cavidad oral y farínge no específica C30 Neoplasias malignas de cavidad nasal y oído medio C31 C41 C43 C44 C46 C47 C49 C77 C79 C81 D00 D03 D04 D10 D11 Neoplasias malignas de senos para nasales Neoplasias malignas de huesos, cartílagos articulares, de otros sitios y de sitios no especificados (sarcoma de maxila, tumor maligno odontogénico, tumor intraóseo de glándulas salivales) Melanoma maligno de labio Otras neoplasias malignas de piel Sarcoma de Kaposi Tumores malignos de los nervios perisféricos y del sistema nervioso autónomo (cabeza, cara y cuello) Neoplasia maligna de tejido conectivo y de tejido blandos (cabeza y cuello) Tumor maligno secundario y el no especificado de los ganglios linfáticos (cabeza y cuello) Tumor maligno secundario de otros sitios Enfermedad de Hodgkin Carcinoma in situ de la cavidad bucal, esófago y estómago Melanoma in situ, de la piel Carcinoma in situ de la piel Tumor benigno de la boca y de la faringe Tumor benigno de las glándulas salivales 32